Oral hearing: Tirzepatid (Diabetes mellitus Typ 2)

Meine sehr verehrten Damen und Herren! Herzlich willkommen im Unterausschuss Arzneimittel des Gemeinsamen Bundesausschusses. Ohne Rücksicht auf die Karwoche machen wir hier unser Programm. Wir beginnen mit Tirzepatid zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 bei Erwachsenen. Es ist eine Markteinführung, die nach § 35 a zu beurteilen ist. Grundlage der heutigen Anhörung ist zum einen das Dossier des pharmazeutischen Unternehmers Lilly Deutschland GmbH und die Dossierbewertung des IQWiG vom 7. Februar dieses Jahres. Wir haben Stellungnahmen dazu vom pharmazeutischen Unternehmer Lilly Deutschland, von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, eine gemeinsame Stellungnahme von DDG, DAG, DGE, DGIM, von D•A•CH, der Gesellschaft für Prävention von Herz- und Kreislauferkrankungen e. V. und von der Forschungsgruppe Diabetes e. V. München sowie von anderen Herstellern, namentlich Novo Nordisk Pharma GmbH, Boehringer Ingelheim, Sanofi-Aventis Deutschland und vom Verband Forschender Arzneimittelhersteller. Ich muss zunächst die Anwesenheit überprüfen, da wir auch heute wieder ein Wortprotokoll führen. Für den pharmazeutischen Unternehmer Lilly Deutschland müssten anwesend sein: Frau Professor Dr. Kretschmer, Herr Dr. Kraus, Frau Dr. Nicolay und Herr Killer, für die Deutsche Diabetes Gesellschaft Herr Professor Dr. Müller-Wieland, für die Forschergruppe Diabetes e. V. München Herr Professor Dr. Hummel, für die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Herr Dr. Klinge und Herr Professor Dr. Müller – er fehlt noch –, für Novo Nordisk Pharma Herr Hartmann und Frau Dr. Hannink, für Boehringer Ingelheim Frau Dr. Lucas und Frau Stürmlinger, für Sanofi-Aventis Deutschland Herr Dr. Karuza und Herr Dr. Bornholdt sowie für den vfa Herr Bussilliat. Ist sonst noch jemand in der Leitung, der nicht aufgerufen wurde? – Das ist erkennbar nicht der Fall. Ich frage noch einmal nach Herrn Professor Dr. Müller. – Er ist noch nicht da. Dann gebe ich Ihnen, Frau Kretschmer – Sie haben wahrscheinlich das große Los gezogen, die Gelegenheit, einzuführen und uns an Ihrer Stellungnahme teilhaben zu lassen. Danach würden wir in die Frage-und-Antwort-Runde eintreten. Die entscheidende Frage, über die wir heute wahrscheinlich intensiv diskutieren müssen, ist die Frage, ob die Studie anzuschauen ist oder nicht. Sie haben das Wort, Frau Kretschmer.

Vielen Dank, Herr Hecken. – Sehr geehrter Herr Vorsitzender! Meine Damen und Herren! Wie Sie gesagt haben, sind wir heute mit dem Wirkstoff Tirzepatid und der Zulassung für Diabetes Typ 2 bei Ihnen. Damit Sie die Gesichter mit Funktion und Namen zusammenbringen, stellen sich die Kollegen gleich selber vor. Dafür übergebe ich an meinen Kollegen, Herrn Killer.

Guten Morgen zusammen! Jonas Killer ist mein Name. Ich arbeite im Bereich Market Access und war für die Erstellung des Nutzendossiers zuständig. Ich übergebe an meinen Kollegen, Herrn Dr. Kraus.

Guten Morgen! Mein Name ist Marius Kraus. Ich bin als Mediziner bei Lilly Deutschland tätig und habe im vorliegenden Dossier die medizinische Perspektive verantwortet und übergebe an meine Kollegin, Frau Dr. Nikolay.

Guten Tag! Mein Name ist Claudia Nikolay. Ich bin verantwortlich für alle statistischen Fragen rund um die klinischen Studien und das eingereichte Dossier. Ich gebe zurück an Frau Kretschmer.

Mein Name ist Beate Kretschmer. Ich leite die Abteilung Market Access. – Diabetes mellitus Typ 2 ist bekanntermaßen eine chronische Erkrankung, die, wenn sie zu spät erkannt und unzureichend behandelt wird, im späteren Verlauf mit multiplen Komorbiditäten verbunden ist. Langfristig kann dies zu Nierenversagen mit Dialysepflicht, Erblindung und Amputation führen. Ursachen für den Diabetes Typ 2 sind vornehmlich Bewegungsmangel, verbunden mit einer hochkalorischen Ernährung. Bei einem Teil der Patienten ist eine genetische Prädisposition wahrscheinlich. Es kommt zu einer Insulinresistenz, die schnell fortschreitet und bisher selten umkehrbar ist. Die medikamentösen Therapiealternativen für den Typ-2-Diabetes haben sich in den letzten zehn Jahren deutlich verbessert. Allerdings fehlen Medikamente, die das Potenzial haben, Werte von Stoffwechselgesunden herbeizuführen, ohne dabei ein substanzeigenes Hypoglykämie-Risiko zu besitzen und dabei zu einer relevanten Gewichtsreduktion zu führen. Nach den Leitlinien stehen die Reduktion der Blutzuckerwerte und die Gewichtsabnahme besonders im Fokus. Mit Tirzepatid haben wir die Möglichkeit, genau diese Wirkung zu erreichen, da wir über GLP1 und GIP-Rezeptoren Wirkorte erreichen, die eine Schlüsselstellung im Stoffwechsel darstellen. Durch den dualen Wirkmechanismus kann ein bedeutsamer Unterschied in der Therapie erreicht werden. Insgesamt liegen sechs Studien für Tirzepatid vor. Die Ergebnisse gehen alle in die gleiche Richtung. Um die Wirkung für die Nutzenbewertung darzulegen, haben wir Ihnen Daten aus zwei der sechs Studien vorgelegt, und zwar die Daten aus der SURPASS-4- und der SURPASS-6-Studie. Bei diesen Studien handelt es sich um hochwertige Studien, die 2018 und 2020 auf der Grundlage der damals gültigen Leitlinie geplant und durchgeführt wurden. Mit der SURPASS-6-Studie waren wir 2020, vor Beginn der Studie, bei der G-BA-Beratung und haben sie auf der Basis des Feedbacks angepasst und gleich im Jahr 2020 gestartet. Beide Studien konnten die Überlegenheit von Tirzepatid bei den Patienten nachweisen, die erstmals eine Insulintherapie benötigten oder für die eine intensivierte Insulintherapie angezeigt war. Darüber hinaus erfüllen die Studien die Anforderungen des G-BA im Hinblick auf die Vergleichs- und Vortherapien vollständig. Der G-BA hatte für die Patienten mit initialer Insulintherapie, also die SURPASS-4-Studie, mindestens zwei orale Vortherapien gefordert und für Patienten mit intensivierter Insulintherapie, also die SURPASS-6-Studie, keine regelhafte Notwendigkeit von weiteren Antidiabetika gesehen. Trotzdem gab es keine Würdigung unserer Ergebnisse. Auch liegt die Kritik vor, dass die Vorgaben der Nationalen Versorgungsleitlinie in den Studien nicht eingehalten wurden, insbesondere, dass es auf der Basis der Risikofaktoren der Patienten keine individualisierten Therapieziele in Form von HbA1c-Werten gab und diese nicht nachverfolgt wurden. Es steht also die Frage im Raum, ob gegebenenfalls Verzerrungen bestanden, die die Ergebnisse im Sinne von Tirzepatid beeinflusst haben. Wir sehen die Kritik an unseren Studien als ungerechtfertigt an, und dafür gibt es mehrere Gründe. Erstens. Im Hinblick auf die Empfehlungen in der Nationalen Versorgungsleitlinie und die HbA1c-Werte ist es wichtig, festzuhalten, dass der HbA1c-Wert ein Abbild der mittleren und großen Konzentration über die Zeit ist. In der klinischen Praxis wird der individualisierte HbA1c-Wert anhand der Messung des Nüchternblutzuckers und durch die Wahl der Insulindosis entsprechend des Insulindosierungsschemas erreicht. Genau so sind wir in den beiden Studien vorgegangen. Zweitens war aufgrund der Stoffwechsellage bezogen auf die Ausgangs-HbA1c-Werte und Nüchternblutzuckerwerte der Patienten eine erstmalige Insulin-Therapie bzw. eine intensivierte Therapie angezeigt. In beiden Studien erforderten der Krankheitszustand und das Risikoprofil eine Therapieeskalation, und die Patienten kamen für die Studienmedikation infrage. Drittens. Höhergradig multimorbide Patienten, Patienten mit einer geringen Lebenserwartung oder eingeschränkten kognitiven Fähigkeiten waren entsprechend dem üblichen Vorgehen in klinischen Studien der Diabetologie ausgeschlossen. Viertens. Auf der Basis der Arzt-Patienten-Gespräche vor dem Start der Studie wurde sichergestellt, dass nur Patienten therapiert wurden, die der Behandlung zugestimmt haben, die der Belastung der Therapie gewachsen waren und die für das vorliegende Studienprotokoll inklusive der Insulintitration klinisch geeignet waren. Fünftens entsprach das Titrationsschema in der SURPASS-6 den Vorgaben der G-BA-Beratung und wurde abweichend vom ursprünglich eingereichten Studienprotokoll auf die Werte der Leitlinien wie vom G-BA und vom BfArM empfohlen angepasst. Sechstens lagen die tatsächlichen Mittelwerte der Nüchternblutzuckerwerte im Studienverlauf in der SURPASS-4 und der SURPASS-6 in dem von den Leitlinien geforderten Korridor von 100 bis 125 Milligramm pro Deziliter. Siebtens ist davon auszugehen, dass sich die Eignung der Patienten für die Studien bei einer Studiendauer von 52 Wochen nicht relevant geändert hat und damit eine grundsätzlich andere Therapie notwendig geworden wäre. In den Studien wurde darüber hinaus per Protokoll alles getan, um ein patientenindividuelles Vorgehen zu ermöglichen. Sowohl in der SURPASS-4 als auch in der SURPASS-6 waren dies erstens klare Beschreibungen und Anweisungen für die Ärzte und Patienten zum Insulinmanagement. Das Protokoll sah hier vor, dass von den Vorgaben abgewichen werden konnte, wenn es von den Patienten oder vom Studienzentrum als angemessen erachtet wurde. Zweitens sollten die Patienten die Insulindosierung und deren Anpassung dokumentieren und bei Unsicherheiten das Studienzentrum kontaktieren. Drittens konnten Abweichungen vom Insulintitrationsschema auf der Basis der erhobenen klinischen Parameter inklusive des Hypoglykämie-Risikos im gesamten Studienverlauf erfolgen. Viertens konnte die Insulintherapie unterbrochen oder sogar ganz abgesetzt werden, wenn es nach Bewertung der klinischen Parameter notwendig oder möglich war. Alle diese Aspekte zeigen, dass Patienten auf der Basis ihrer individuellen Bedürfnisse und konform zu den Vorgaben der Nationalen Versorgungsleitlinie behandelt wurden. Dies hatte in den Studien die Konsequenz, dass es zahlreiche Abweichungen vom Insulindosierungsschema durch Arzt- und Patientenentscheidungen gab, die entsprechend dokumentiert wurden. Außerdem lagen während und am Ende der 52-wöchigen Studie die HbA1c-Werte breit gestreut über dem Zielkorridor der Versorgungsleitlinie vor. Was zeigen die Ergebnisse der SURPASS-4- und der SURPASS-6-Studie? In beiden Studien konnten wir statistisch signifikante und klinisch relevante Vorteile von Tirzepatid gegenüber den Insulintherapien nachweisen, und zwar bei folgenden Endpunkten: Erstens signifikant weniger symptomatisch bestätigte schwere und nicht schwere Hypoglykämien. Diese traten sowohl bei hohen als auch bei niedrigen Nüchternblutzuckerwerten auf. Zweitens Nachweis eines verbesserten und klinisch relevanten Gesundheitszustands und eine verbesserte Lebensqualität. Drittens bisher unerreichte HbA1c-Wertreduktionen mit dem Potenzial, Patienten in den Bereich von Stoffwechselgesunden zu drängen. Viertens erstmalig die Reduktion des Körpergewichts im zweistelligen Prozentbereich und das bei einem Sicherheitsprofil, das mit dem der GLP-Agonisten vergleichbar ist und mit dem in der täglichen Praxis mittlerweile geübt umgegangen wird. Insgesamt sind die Ergebnisse von außerordentlicher Bedeutung für die Patienten und entsprechen den Forderungen der Nationalen Versorgungsleitlinie, der DDG-Praxisleitlinie und den internationalen Leitlinien. Zusammenfassend stellen wir fest, die Studien SURPASS-4 und SURPASS-6 erfüllen die Kriterien, die unter anderem die Nationale Versorgungsleitlinie für diese Patienten fordert, und sie bilden außerdem die Versorgungsrealität ab. Die Individualisierung in den Studien war durch ein flexibles Studienprotokoll möglich. Dies zeigt sich in den Ergebnissen zu den HbA1c-Verläufen über die Studie hinweg. Wenn Hyperglykämien auftraten, dann sowohl bei niedrigen als auch bei höheren Nüchternblutzuckerwerten. Es ist daher sehr unwahrscheinlich, dass die Vorteile von Tirzepatid bei diesem Endpunkt in einem Zusammenhang mit dem Insulindosierungsschema stehen, erzielt Tirzepatid bisher unerreichte glykämische Kontrolle, eine Gewichtsreduktion im zweistelligen Prozentbereich ohne substanzeigenes Hyperglykämie-Risiko und das bei einer verbesserten Lebensqualität. Damit sind die vorliegenden Studiendaten vollumfänglich zu berücksichtigen, und die klinisch bedeutsamen Vorteile rechtfertigen einen beträchtlichen Zusatznutzen in allen drei Anwendungsgebieten. Vielen Dank.

Herzlichen Dank, Frau Professor Kretschmer, für diese Einführung. Ich stelle zunächst für das Protokoll fest, dass Herr Professor Müller von der AkdÄ seit 10:08 Uhr zugeschaltet ist. – Meine ersten Fragen gehen an die Kliniker, weil es – ich sagte es eingangs – um die Frage geht, ob und welche Relevanz aus der Vierer- und Sechser-Studie überhaupt abzuleiten ist, und Sie haben dazu in Ihren Stellungnahmen Position bezogen. Erste Frage: Gemäß der NVL sollen individualisierte Therapieziele für den HbA1c-Wert vereinbart werden. Wurde dies nach Ihrer Einschätzung in den vorliegenden Studien umgesetzt? Hier hat man einen Score zugrunde gelegt, und das ist eine Frage, die vom IQWiG kritisch gesehen wurde. Dann wurde in den Studien eine strikte Insulintitration auf einen vorgegebenen Nüchternblutzucker-Zielwert festgelegt. Wie schätzen Sie dieses Vorgehen ein? Auch das ist kritisiert worden. Dritter Punkt: Wie ist die Evidenz der Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen zu beurteilen, die vor dem Beginn einer Insulintherapie noch keine vorangegangene Behandlung mit einem SGLT2-Hemmer oder einem GLP1-Agonisten erhalten haben? Soll bei diesen Patienten im Rahmen der Eskalation zu einer ICT eine Behandlung mit SGLT2 oder GLP1 neu begonnen werden? Ist das der Standard, wie Sie ihn definieren würden? – Das wäre das erste Paket, das ich als Frage an die Kliniker richten würde. Wer möchte dazu etwas sagen? – Ich sehe die Kliniker nicht vor mir. Sie müssten sich im Chat bemerkbar machen. Herr Dr. Klinge von der AkdÄ, bitte.

Ich habe es nicht geschafft, elektronisch die Hand zu heben. Zu Ihren drei Fragen: Natürlich gibt es in den Studien keine individuelle Berücksichtigung von HbA1c-Therapiezielen. Ich finde das aber auch in klinischen Prüfungen ausgesprochen kompliziert. Es ist sicherlich sehr schwierig, ein individuelles HbA1c-Ziel in solchen Studien zu parametrisieren. Von daher kann ich sowohl die Kritik des IQWiG nachvollziehen, wüsste aber gleichzeitig nicht, wie es technisch umsetzbar ist. Das ist nicht das größte Problem an dieser Stelle. Die Zielwerte für die Nüchternblutzuckerwerte, die Titrationsschemata für das, was ich in meiner klinischen Tätigkeit regelmäßig mache, sind viel zu niedrig. Wir titrieren nicht auf so niedrige Nüchternblutzuckerwerte. Das führt sicherlich zu einer deutlichen Zunahme von Unterzuckerungen und wäre etwas, was wir insbesondere bei kardiovaskulär vorerkrankten Patienten im klinischen Alltag sicherlich nicht tun würden. Zu Ihrer dritten Frage, der Evidenz zum Thema kardiovaskuläres Risiko: Ich denke, dass der Einsatz des SGLT2-Inhibitors bei Patienten mit einer manifesten kardiovaskulären Erkrankung schon einige Zeit lang Standard ist, sodass wir Patienten mit einer manifesten kardiovaskulären Erkrankung primär auf jeden Fall zusätzlich mit einem SGLT2-Inhibitor behandelt würden.

Herzlichen Dank, Herr Dr. Klinge. Wer möchte sonst noch etwas sagen? – Ich sehe niemanden. Sie müssten sich mit dem X melden. Ich sehe jetzt Herrn Dr. Kraus.

Ich möchte bezüglich der patientenindividuellen HbA1c-Ziele ergänzend hinzufügen, wir hätten aus unserer Sicht auch nicht erwartet, wenn es HbA1cpatientenindividuelle Vorgaben gegeben hätte, dass die Ergebnisse grundlegend anders ausgeschaut hätten. Wir haben gesehen, es ist über einen sehr breiten HbA1C-Korridor verteilt. Insofern bildet das die klinische Realität ab. Bezüglich der Insulintitration vertreten wir die Position, dass die DDG-Praxisempfehlung hier für Menschen mit Typ-2-Diabetes durchaus einen Korridor von 100 bis 125 Milligramm pro Deziliter Nüchternblutzuckerwert als Titrationsziel vorgibt. Zu dem dritten Punkt bezüglich der SGLT2-Inhibitoren bzw. der GLP1-Rezeptor-Agonisten: Wir haben hier die vorliegende zVT für die Zielpopulation umgesetzt. Darüber hinaus ist in der Nationalen Versorgungsleitlinie an der Stelle aus unserer Sicht die Evidenz nicht eindeutig. Die Leitlinien-Kommission gibt hier in der Kombination mit Insulintherapie eine mögliche Interpolierbarkeit der Ergebnisse aus den kardiovaskulären Outcome-Trials für SGLT2-Inhibitoren und GLP1-Rezeptor-Agonisten an.

Herzlichen Dank.

Herr Hecken, wir haben ein technisches Problem. Ich versuchte, im Chat ein X zu setzen. Da bekam ich die Nachricht, „Ihre Nachricht kann nicht gesendet werden“.

Ich bin auch etwas irritiert. Ich frage jetzt einmal ab, weil ich die Leute teilweise nicht sehe. Herr Klinge hat sich noch einmal gemeldet. Dann würde ich Herrn Müller-Wieland und Herrn Hummel ansprechen, weil ich von denen auch kein X sehe und die Bilder nicht habe. Ich weiß nicht, ob sie mittlerweile rausgeflogen sind. In der Namensliste sehe ich sie auch nicht mehr. Herr Dr. Klinge von der AkdÄ.

Nur eine kurze Anmerkung zum letzten Punkt, zu der Frage, was die NVL zum Thema SGLT2-Inhibitoren sagt: Das sagt die NVL anders als das, was Sie gerade geschildert haben. Sie sagt eindeutig, bei Patienten, die bisher keine medikamentöse Therapie hatten und eine kardiovaskuläre Vorerkrankung haben, ist die S-Therapie Metformin plus ein SGLT2-Inhibitor oder ein GLP1-Analogon. Das ist im Therapiealgorithmus eindeutig hinterlegt.

Danke schön. Jetzt Herr Kraus dazu, und danach würde ich Herrn Müller-Wieland und Herrn Hummel fragen.

Zur Präzisierung: Ich hatte mich auf die die Fortführung der entsprechenden SGLT2-Inhibitor- oder GLP1-Rezeptor-Therapie bei Aufnahme der zVT bezogen und nicht auf die initiale Dosierung dieser Patienten.

Danke schön. Ich frage einmal in die Runde: Herr Müller-Wieland, Herr Hummel oder Herr Professor Müller, haben Sie Ergänzungen dazu, weil ich jetzt die Kliniker gefragt hatte? – Herr Müller-Wieland, bitte. Jetzt sehe ich Sie auch.

Es tut mir leid, ich hatte auch technische Probleme und habe nicht ganz so viel mitbekommen. Deshalb kann ich nicht ganz den Anknüpfungspunkt ergänzen, aber vielen Dank für die Frage. Ich würde dazu drei, vier Anmerkungen machen. Das eine ist vielleicht vom Ausgangspunkt her, dass zumindest die Europäische und amerikanische Diabetesgesellschaft die Therapie des Typ-2-Diabetes – – Ich denke, da haben wir auch nationalen Konsens. Ich halte es für wichtig, dass wir in vier therapeutischen Strategien und zwar parallel versorgen und adressieren; einmal die kardiovaskuläre Risikofaktoreinstellung, dann die Therapie bei sehr hohen oder manifesten ASCVD oder atherosklerotisch kardiovaskulärer Erkrankung und/oder renalem Risiko, dann die Strategie der optimalen Blutzuckersenkung und – ich glaube, das ist jetzt wichtig – begleitend beim Typ-2-Diabetes bei den verschiedenen Therapien auch die weitere Gewichtsreduktion auszunutzen. Das bedeutet insgesamt bei der Entwicklung, die wir alle kennen, dass die Indikation zur Insulintherapie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes – und ich glaube, da gibt es auch einen Konsens – deutlich nach hinten rutscht, also in dem Sinne, dass es die letzte und nicht wie früher eine der frühen therapeutischen Optionen ist und dass insgesamt, wir sprechen jetzt über Blutzuckersenkung bei Patienten mit Typ-2-Diabetes, die GLP1-Rezeptorargonisten – – Jetzt haben wir mit Tirzepatid einen neuen ergänzenden Koagonisten, und das zeigen auch die Studien, einmal die Hyperglykämie-Sicherheit vom Wirkmechanismus her und auch den Daten, über die man sie nachvollziehen kann, dass die die Insulintherapie grundsätzlich nach hinten rutscht und wir Gewichts- oder ich sage einmal HbA1c-unabhängige gewichtsreduzierende Effekte haben. Das ist klinisch relevant, und das Studienprogramm, die Gewichtsreduktion, die HbA1c-Senkung haben die Hypoglykämie-Sicherheit gezeigt und auch gezeigt, was relevant ist, die signifikante Verbesserung der Lebensqualität. Jetzt zu den zwei spezifischen Themen, die diskutiert wurden, zum einen das Thema Zielkorridor: Aus unserer Sicht ist der Zielkorridor, auch wenn er sich der Nationalen Versorgungsleitlinie wiederfindet, eine Rahmengebung, und die Rahmengebung hat historische Diskussionen des Zielkorridors. Ich bin mir sicher, dass Herr Klinge, auch wenn ich ihn nicht gehört habe, darauf eingegangen ist, damals auf die ACCORD-Studie und weitere, aber das Thema nivelliert sich. Man muss klar sagen, der Zielkorridor war implementiert als nicht evidenzbasiert, sondern als eine Sicherheitsmaßnahme bei Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko, damit sie nicht eventuell an eine Hypoglykämie kommen und dieser Zusammenhang Hypoglykämie und potenzielle Erhöhung kardiovaskuläres Risiko, unabhängig davon, dass der im Übrigen nicht so belegt ist, wie man immer meint. Das heißt, wenn wir jetzt günstigerweise Therapiestrategien haben, die vom Wirkmechanismus her Hypoglykämie-sicher sind, ist der Zielkorridor sicherlich zu relativieren. Das zeigen die internationalen Empfehlungen, gerade auch bei den jüngeren Menschen mit Typ-2-Diabetes. Das heißt, den Zielkorridor würden wir nicht als eine verbindliche Vorgabe machen, sondern patientenindividualisiert heißt, wenn man Hypoglykämie-sichere Therapiestrategien anregt, würden wir uns dem durchaus anschließen. Zweiter Punkt, weil die Insulinindikation bei SURPASS-4 kritisiert worden ist: Bei SURPASS-4 muss man sagen, der mittlere HbA1c lag bei Einschluss um die 8,5 Prozent. Das entspricht einer indirekten mittleren Plasma-Glucose-Konstellation um die 180 bis 200, manchmal auch etwas darüber, es ist ein Mittelwert von Blutzuckerwerten. Das heißt, hier besteht ein Konsens, dass eine Indikation gegeben wäre und deshalb ist die Indikation, zu sagen, hier erst den neuen GLP1-Tirzepatid-Agonisten zu probieren, dass nicht die Indikation einer Insulintherapie, die aus unserer Sicht besteht, nicht hinterfragt werden sollte. Lange Rede und kurzer Sinn: Wir halten SURPASS-6 für die Fragestellung 7 und 8 und SURPASS-4 für die Fragestellung 6 auf jeden Fall für beurteilungswürdig. Das ist ein Thema, das wir ab und zu schon hatten.

Danke schön, Herr Professor Müller-Wieland. Jetzt habe ich Herrn Professor Müller von der AkdÄ, dann hat sich Frau Kretschmer gemeldet, nur damit Sie sehen, dass ich Sie registriert habe. Danach kommt Frau Keuntje von der KBV, die sich mit einer Frage gemeldet hat. Wir sind jetzt noch beim Abarbeiten der Eingangsfrage. Herr Professor Müller von der AkdÄ, danach Frau Professor Kretschmer. Herr Professor Müller? Hallo? – Er hört mich nicht. Herr Professor Müller? – Dann würde ich Frau Professor Kretschmer vorziehen. Frau Kretschmer, hören Sie mich?

Ich höre Sie. Aber wie gesagt, ich kann immer noch keine Nachricht senden. Ich werde meine Hand heben, wenn ich etwas sagen möchte.