Oral hearing: Baricitinib (Neues Anwendungsgebiet: atopische Dermatitis, ≥ 2 bis < 18 Jahre)

Meine sehr verehrten Damen und Herren! Herzlich willkommen im Unterausschuss Arzneimittel des Gemeinsamen Bundesausschusses. Wir haben wieder Montag, Anhörungstag. Für Frau Kretschmer ist es die dritte Anhörung und die zweite für Baricitinib. Wir sind jetzt im Verfahren Baricitinib, neues Anwendungsgebiet, jetzt konkret atopische Dermatitis, nachdem wir zuvor drei andere Anwendungsgebiete erörtert haben. Wir haben die Dossierbewertung des IQWiG vom 7. Februar dieses Jahres und Stellungnahmen zum einen vom Pharmazeutischen Unternehmer, von Lilly Deutschland GmbH, von AbbVie, LEO und Sanofi-Aventis. Wir haben eine Bewertung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und Klinische Immunologie und des Verbandes Forschender Arzneimittelhersteller. Ich gebe Ihnen, Frau Kretschmer, zum dritten Mal das Wort, Baricitinib jetzt atopische Dermatitis. Sie haben das Wort.

Herzlichen Dank, Herr Hecken. Sehr geehrter Herr Vorsitzender! Meine Damen und Herren! Auch hier sind wir in kleiner Runde und wenn zwei schon bekannt sind, machen wir kurze Runde. Wer ist da? Wer ist für die Fragen vor Ort? Ich beginne bei Herrn Zschocke.

Hallo zurück. Mein Name ist Jürgen Zschocke. Ich bin HTA-Manager bei Lilly in der Abteilung Market Access. Ich bin auch zuständig für das Dossier der atopischen Dermatitis. Damit gebe ich weiter an meine Kollegin Frau Schlöbe.

Guten Morgen. Mein Name ist Andrea Schlöbe. Ich bin Dermatologin und bei der Firma Lilly für die medizinischen Fragen zuständig. Damit gebe ich an die Frau Henkel weiter.

Guten Tag, Vanessa Henkel. Ich bin Market Access Managerin bei Lilly und die Produktverantwortliche für den Wirtschaft Baricitinib. damit gebe ich zurück an Frau Kretschmer.

Danke. Für das Protokoll: Kretschmer, Firma Lilly, ich leite die Abteilung Market Access. Mit der Zulassung von Baricitinib in der mittelschweren bis schweren atopischen Dermatitis für Kinder ab zwei Jahren, haben die jungen Patienten erstmals die Möglichkeit, mit einer oralen Therapie behandelt zu werden. Sie profitieren dabei von einem schnellen Wirkeintritt mit sehr guter Wirksamkeit. Für die mittelschwere atopische Dermatitis ist Baricitinib das erste systemisch einsetzbare Therapeutikum für Kinder zwischen zwei und elf Jahren. Die atopische Dermatitis beginnt häufig schon im ersten Lebensjahr und eine dauerhafte Remission erreichen glücklicherweise zwei Drittel der jungen Patienten bis zum Erwachsenenalter. Das heißt aber auch, ein Drittel der jungen Patienten bleibt diese Erkrankung bis ins hohe Alter erhalten und sie bedürfen einer fortgesetzten Therapie. Insgesamt gilt die atopische Dermatitis prinzipiell als nicht heilbar. Sie ist chronisch rezidivierend und deshalb müssen die Patienten dauerhaft behandelt werden. Patienten mit einer mittelschweren bis schweren atopischen Dermatitis leiden insbesondere unter Juckreiz, der die Patienten 24 Stunden, sieben Tage die Woche beschäftigt. Er wird als unerträglich beschrieben und auch deutlich stärker als bei der Psoriasis. Einem Kind klarzumachen, dass es doch sich bitte die Haut nicht aufkratzt, wenn es juckt, kann man sich vorstellen, ist schier unmöglich. Die Belastung durch ein krankheitsbedingtes, sehr unruhiges Kind ist für die ganze Familie, für die Betreuer in der Kita und für die Lehrer in der Schule schon tagsüber hochgenommen. Kommt der Juckreiz am Abend und in der Nacht hinzu, ist die ganze Familie belastet, keiner schläft mehr und damit steigt auch das Stressniveau im Umgang mit dem Kind. Weitere klinische sichtbare Symptome entstehen durch die Entzündungsprozesse in der Haut. Es entwickeln sich Ekzeme, die über den ganzen Körper verteilt sind und mit blutigen, akuten Entzündungen einhergehen können. Durch die dauerhaften entzündlichen Prozesse verdickt sich diese Haut, es kommt zur Vergröberung des Hautreliefs und es entwickelt sich die sogenannte Elefantenhaut. Die Stigmatisierung, die mit diesem Hautbild einhergeht, bedeutet eine enorme psychische Belastung für diese jungen Patienten; denn die atypische Dermatitis betrifft vornehmlich sichtbare Areale, die Gesicht-, die Augenpartie, den Hals, die Hände und die großen Beugen wie Ellenbogen oder Kniekehlen. Die Stigmatisierung ist besonders groß, wenn sozialer Umgang, also der Umgang mit Spiel- und Schulkameraden, die erste Liebe oder der Berufswahl betroffen sind. Auch ist der Schwimmbadbesuch eine große Herausforderung für die jungen Patienten. Nicht selten gehen die Symptome der atypischen Dermatitis mit einer Depression einher. Bisher standen topische Therapeutika für die mittelschwere und schwere atopische Dermatitis zur Verfügung. Dupilumab ist darüber hinaus für die schwere atypische Dermatitis bei Kindern ab sechs Monaten und für die mittelschwere ab zwölf Jahren zugelassen, weil Dupilumab die Überlegenheit gegenüber topischen Glucocorticoiden für Patienten im Alter von sechs bis 17 Jahren nachweisen konnte oder es auch für diese Altersgruppe bereits als zVT besteht. Neu ist, dass im September letzten Jahres auch für die Patienten von sechs Monaten bis fünf Jahren und der schweren atopischen Dermatitis Dupilumab einen Vorteil gegenüber den topischen Glucocorticoiden nachweisen konnten. Deshalb sind wir der Meinung, dass Dupilumab in dieser Gruppe auch für die zVT bestimmt werden sollte. Das geht einher mit den Empfehlungen in den Leitlinien, und in der täglichen Praxis ist Dupilumab bereits angekommen. Da nicht alle Patienten von den topischen Therapien oder von Dupilumab profitieren und die zahlreichen unerwünschten Ereignisse der topischen Therapeutika den Einsatz deutlich eingrenzen, sind weitere Therapien nötig. Mit Baricitinib können wir Kindern ab zwei Jahren nun eine weitere Therapie für den langfristigen Einfall zur Verfügung stellen. Dadurch, dass Baricitinib eine orale Formulierung ist, kann es den Kindern sehr einfach zugeführt werden, weil es sich in Wasser, Milch oder Tee auflösen lässt und damit gut applizierbar ist. Darüber hinaus ist es gut verträglich, wie auch hier die Erfahrungen aus den sieben Jahren zeigen. Auch hier gibt es aus den pädiatrischen Studien keine Signale. Baricitinib wirkt sehr gut, schnell und langanhaltend auf den besonders quälenden Juckreiz und auf das entzündliche ekzematöse Hautbild. Die Wirkung von Baricitinib auf den Juckreiz setzt bereits nach zwei Wochen ein. Wenn man an die nicht durchgeschlafenen Nächte denkt, ist das sehr hilfreich. Ein verbessertes Hautbild zeigt sich ungefähr nach vier Wochen. Gleichzeitig verringert sich die Notwendigkeit für tropische Glucocorticoide. Baricitinib stellt deshalb für die Therapie der atopischen Dermatitis eine deutliche Bereicherung dar. Junge Patienten profitieren bei den Kardinalsymptomen, schnelles Ansprechen lindert den quälenden Juckreiz und verbessert das Hautbild langanhaltend und das bei guter Verträglichkeit. Aufgrund des therapeutischen Mehrwerts und weil Baricitinib das erste orale Therapeutikum für die pädiatrische atopische Dermatitis ist, verdient es natürlich einen nicht quantifizierbaren Zusatznutzen. Vielen Dank.

Danke schön, Frau Kretschmer. Sie haben gerade die zVT für die Gruppe der Kinder von 6 Monaten bis unter 6 Jahren mit schwerer atopischer Dermatitis angesprochen. Frage an die Kliniker: Sie haben das auch in ihrer Stellungnahme adressiert. Wie sehen Sie den Stellenwert von Dupi bei Kindern unter 6 Jahren mit schwerer atopischer Dermatitis? Die Zulassung ist noch relativ jung. Kann diese Therapie trotz der erst vor kurzem erteilten Zulassungen für diese Population als Therapiestandard angesehen werden? In ihrer Stellungnahme haben Sie gesagt, ja. Frau Kretschmer hat das gerade auch ausgeführt, aber vielleicht können Sie das noch etwas unterfüttern. Ich weiß nicht, wer beginnen möchte. Herr Professor Augustin, bitte.

Vielen Dank. Dupilumab hat sich in dieser Altersgruppe von 6 Monaten plus schnell als Therapiestandard entwickelt. Es gab dort einen High-Need für die Versorgung, keine zugelassene Langzeittherapie. Es wird akzeptiert und eingesetzt. Es ist auch in der Leitlinie entsprechend empfohlen worden, sodass wir es als Therapiestandard ansehen.

Herzlichen Dank, Herr Professor Augustin. Herr Professor Werfel, Sie haben die Hand gehoben.

Ich war eine Zehntelsekunde langsamer als Herr Augustin, hätte grundsätzlich das Gleiche gesagt, vielleicht mit der kleinen Ergänzung: natürlich nur dann, wenn topische Therapien nicht ausreichend wirksam sind. Das sind sie im Kindesalter erstaunlich häufig, auch bei schwerer atopischer Dermatitis. Aber wenn das nicht funktioniert, dann Dupilumab als zweckmäßige Vergleichstherapie.

Herzlichen Dank, Herr Professor Werfel. Herr Doktor von Kiedrowski, auch so?

Ja, das kann ich nur bestätigen und nichts weiter ergänzen.

Okay, wunderbar. Dann schaue ich in die Runde: Wer hat Fragen. Frau Engelhardt, Kassenärztliche Bundesvereinigung, bitte.

Guten Tag. Unsererseits möchten wir die Kliniker gerne zum Sicherheitsprofil von den JAK-Inhibitoren fragen, wenn sie die bei Kindern und Jugendlichen einsetzen. Wie beurteilen Sie das? Danke schön.

Danke schön. Wer ist der Erste? Das war wieder der Herr Augustin. Herr Augustin, bitte.

Ja, ich habe der Frage gerechnet. Das ist in der Tat ein ausgesprochen wichtiger Aspekt insgesamt in der Versorgung in dieser Altersgruppe, aber speziell für die Januskinase-Inhibitoren. Wir haben gleich nach dem Erscheinen der entsprechenden Sicherheitshinweise – die kam erst von der EMA, dann vom BfArM – als Fachgruppe reagiert und dafür Kriterien der Risikofaktoren verifiziert und aufgestellt, die wir in der Versorgung beachten müssen. Das Gleiche haben die Rheumatologen getan. Dabei haben wir auch zusammengearbeitet. Dabei ist herausgekommen, dass in der Tat die bekannten und publizierten Risikofaktoren zu beachten sind. Sie sind allerdings überwiegend bei Kindern nicht anzutreffen. Das heißt, Punkte wie ein erhöhtes Infektionsrisiko, Malignomrisiko, Risiko für tiefe Venenthrombose, für kardiovaskuläre Ereignisse – –

60 plus.

Genau, und 60 plus, betrifft keine Kleinkinder, da sind wir uns einig. All das führt dazu, dass der Anteil derjenigen, die grundsätzlich keine Bedenken nach der Nutzenrisikoabwägung im Kindesalter haben, deutlich höher ist. Das heißt, wir können mit aller sorgfältiger Prüfung diese Indikationen für ein Januskinase-Inhibitor bei Kindern immer dann stellen, wenn die Eltern informiert sind und all diese gemeinsamen Entscheidungsprozesse durchlaufen wurden.

Bei der vorangegangenen Anhörung haben die Rheumatologen herauskristallisiert, dass, wenn etwas von diesen Warnhinweisen übrigbleibt, es dann ein erhöhtes Thromboserisiko möglicherweise sein könnte. Sehen Sie das auch so?

Ja, aber auf einem ganz niedrigen Niveau.