Oral hearing: Daridorexant (Erneute Bewertung nach Änderung der Anlage III AM-RL: Schlafstörungen)

Meine sehr verehrten Damen und Herren, herzlich willkommen im Unterausschuss Arzneimittel des Gemeinsamen Bundesausschusses. Heute ist Montag und somit Anhörungstag. Wir fahren fort mit Daridorexant und der Bewertung nach Änderung der Arzneimittel-Richtlinie Anlage III. Basis des heutigen Verfahrens sind neben dem Dossier des pharmazeutischen Unternehmers die Dossierbewertung des IQWiG vom 27. Mai dieses Jahres, wozu zum einen der pharmazeutische Unternehmer Idorsia eine Stellungnahme abgegeben hat. Zum anderen haben die Fachgesellschaften Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde, Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin, Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Deutsche Gesellschaft für Geriatrie, Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin und die Schlafmedizin Berlin-Brandenburg Stellungnahmen abgegeben. Von Fachexperten haben wir eine gemeinsame Stellungnahme von Herrn Professor Assion, Herrn Professor Kuhn, Herrn Professor Messer und Herrn Professor Zwanzger und eine Stellungnahme von Herrn Dr. Ries aus Erbach. Als weitere pharmazeutische Unternehmer haben Boehringer Ingelheim Pharma und Eisai Stellungnahmen abgegeben. Von den Verbänden hat sich der Verband Forschender Arztmittelhersteller geäußert. Ich muss zunächst die Anwesenheit feststellen, weil wir auch heute wieder Wortprotokoll für den pharmazeutischen Unternehmer führen. Für Idorsia müssten Frau Dr. Kleylein-Sohn, Herr Dr. Goertz, Herr Dr. Wegener und Herr Löchle anwesend sein. Für NeuroCentrum Odenwald ist Herr Dr. Ries zugeschaltet und für die Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin Herr PD Dr. Kunz. Herr Professor Dr. Winter von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, Herr Professor Dr. Dr. Hajak von der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde und Herr Dr. Blau von der Schlafmedizin Berlin-Brandenburg fehlen noch. Für die Arbeitsgruppe Wissenschaft der Bundesdirektorenkonferenz ist Herr Professor Dr. Kuhn zugeschaltet und für die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin Herr Professor Dr. Schöbel. Für Eisai sind Frau Dr. Schneider und Herr Mehlig zugeschaltet, für Boehringer Frau Zalesiak und Herr Völkel und für den vfa wieder Herr Bussilliat. Auch wenn Herr Professor Dr. Winter, Herr Professor Dr. Hajak und Herr Dr. Blau noch nicht zugeschaltet sind, beginnen wir mit der Anhörung. Zunächst gebe ich dem pharmazeutischen Unternehmer die Möglichkeit, einzuführen. Anschließend steigen wir in unsere Frage-und-Antwort-Runde ein. Wer macht das für Idorsia? – Herr Löchle; bitte, Sie haben das Wort.

Vielen Dank, Herr Professor Hecken. – Sehr geehrte Damen und Herren, zunächst möchte ich Ihnen ganz kurz mein Team vorstellen. An meiner Seite sind heute Frau Dr. Kleylein-Sohn, die medizinische Leiterin bei Idorsia, und die Herren Dr. Wegener und Dr. Goertz von der Agentur AMS, die uns bei der Erstellung des Dossiers und der damit verbundenen Statistik unterstützt haben. Mein Name ist Thorsten Löchle, ich bin Geschäftsführer bei der Idorsia in Deutschland. Wir wollen heute diskutieren, welchen Zusatznutzen Daridorexant für Erwachsene mit einer chronischen Insomnie hat, und zwar – im Gegensatz zu anderen Verfahren – ohne Begrenzung auf eine Therapiedauer von vier Wochen. Diese Neubewertung wurde möglich, da der G-BA in einem aus unserer Sicht wegweisenden Beschluss einstimmig Anlage III, Nummer 32 der Arzneimittel-Richtlinie geändert hat. Als erstes schlafförderndes Medikament wurde Daridorexant aus der Verordnungseinschränkung auf eine Therapiedauer von vier Wochen ausgenommen, und zwar ohne Beschränkung auf bestimmte Altersgruppen oder spezifische Patientenpopulationen. Dieser Beschluss spiegelt die Zulassungssituation und die vorhandenen Langzeitdaten adäquat wider. Mit Daridorexant steht erstmals ein zielgerichtetes Medikament zur Verfügung, das selektiv die Wachheit hemmt, die Schlafarchitektur erhält und nicht sedierend wirkt. In unseren Studien konnten wir mit umfangreichen patientenberichteten Daten zeigen, dass die Erkrankten weniger Müdigkeit und verbesserte Funktionalität am Tage erleben. Sie weisen nun einen signifikant längeren und qualitativ verbesserten Schlaf auf. Außerdem zeigt Daridorexant bei einer Therapiedauer von bis zu 12 Monaten keine Anzeichen einer körperlichen Abhängigkeit. Bisher wurden Patientinnen und Patienten mit chronischer Insomnie in Deutschland inadäquat versorgt. Die leitliniengerechte erstrangige Behandlung mit kognitiver Verhaltenstherapie für Insomnie – kurz KVT-I – ist nur für etwa 11 Prozent der Betroffenen verfügbar. Wenn allerdings medikamentös behandelt wird, dann mit Benzodiazepinen, Z-Substanzen oder anderen sedierenden Medikamenten. Alle diese Medikamente sind nicht für die regelhafte Behandlung der chronischen Insomnie zugelassen oder generell nur für eine Kurzzeittherapie geeignet. Der langfristige Einsatz dieser Substanzen erfolgt teilweise unter Inkaufnahme der bekannten Risiken zu Abhängigkeit und Missbrauch. Entsprechend dieser Herausforderung für die Nutzenbewertung hat der G-BA für Daridorexant als zweckmäßige Vergleichstherapie Best Supportive Care festgelegt. Zur Bewertung haben wir Daten über insgesamt 52 Wochen aus der randomisierten kontrollierten Studie 301 und ihrer langfristigen Extensionsstudie 303 vorgelegt. Jedoch wurden diese Daten durch das IQWiG aus folgenden Gründen leider nicht bewertet: Die Patientenpopulation der vorgelegten Studie entspreche nicht der Fragestellung; die zweckmäßige Vergleichstherapie Best Supportive Care sei nicht umgesetzt; die vorgelegte Betrachtung der Daten aus der Studie 301 und ihrer Extensionsstudie 303 als eine kontinuierliche Studie über 52 Wochen sei nicht geeignet. Zu all diesen Punkten haben wir uns in unserer Stellungnahme umfangreich geäußert. Zur Kritik an der Patientenpopulation möchte ich anmerken, dass das geforderte Angebot einer kognitiven Verhaltenstherapie für Insomnie vor Therapiestart nicht der Zulassung von Daridorexant entspricht. Die KVT-I ist darüber hinaus nur sehr stark begrenzt für wenige Patienten verfügbar und damit kein regelhafter Bestandteil des Versorgungsalltags. Dies wurde bereits in der mündlichen Anhörung zum ersten AMNOG-Verfahren umfangreich mit Experten diskutiert und auch so im Beschluss des G-BA festgestellt. Für die heutige Stellungnahme ist uns besonders wichtig, die folgenden zwei weiteren Aspekte zum Versorgungsalltag herauszustellen. Erstens: Wir sehen die zweckmäßige Vergleichstherapie Best Supportive Care im Vergleichsrahmen der Studie 301 und ihrer Extensionsstudie 303 adäquat umgesetzt. Die Weiterführung einer begonnenen KVT-I war wie gefordert möglich, und auch der Neubeginn einer KVT-I war in der Studie 303 nicht ausgeschlossen. Darüber hinaus wurden bei allen Probanden umfangreiche Schlafhygienemaßnahmen durchgeführt, insbesondere was die Regelmäßigkeit der Bettzeit sowie den Konsum von schlafstörenden Substanzen wie Kaffee oder Alkohol angeht. Die auch für die Umsetzung der zweckmäßigen Vergleichstherapie geforderte Möglichkeit, die Probanden einmalig kurzfristig mit Benzodiazepinen oder Z-Substanzen zu behandeln, ist nicht angemessen. Für die Indikation chronischer Insomnie besteht keine regelhafte Zulassung für diese Substanzen. Darüber hinaus ist eine absehbare nicht ausreichende Kurzzeittherapie mit diesen Wirkstoffen nicht angezeigt. Vom G-BA selbst wurde dementsprechend im Dezember letzten Jahres festgestellt, dass auch eine Kombinationstherapie mit den neuesten Wirkstoffen dieser Klasse für Daridorexant nicht in Frage kommt. Zweitens: Die vorgelegte Betrachtung der Studie 301 und ihrer Extensionsstudie 303 als eine kontinuierliche Studie mit einer Gesamtdauer von 52 Wochen ist für die Nutzenbewertung geeignet. Wie von der EMA im Rahmen der Zulassung bestätigt, zeigen diese klinischen Daten die Effekte der kontinuierlichen Behandlung mit Daridorexant über bis zu 12 Monate. In unsere Auswertung wurden zudem alle Patientinnen und Patienten entsprechend ihrer ursprünglichen Randomisierung mit einbezogen. Das Intention-To-Treat-Prinzip wurde somit trotz des Ausscheidens von Studienteilnehmenden nach der Studie 301 methodengerecht umgesetzt. Anhand von zusätzlichen Analysen konnten wir außerdem zeigen, dass durch den Verlust von Studienteilnehmenden beim Übergang von der Studie 301 in ihre Extensionsstudie 303 kein Verzerrungspotenzial in Form eines Selection Bias vorliegt. Aus diesen Gründen sind die im Dossier vorgelegten Daten für ein Nutzenbewertungsverfahren heranzuziehen. Auf Basis dieser Daten kann anhand objektiv gemessener und patientenberichteter Endpunkte zur Schlafquantität und Schlafqualität eine erhebliche Verbesserung der nächtlichen Symptome festgestellt werden. Diese Verbesserungen in der Nacht wirken sich entsprechend positiv auf den Tag aus. In der Selbstbewertung der Betroffenen hinsichtlich ihrer Tagesaktivität zeigt sich mittels verschiedener validierter Skalen ein deutlicher Vorteil bei der Behandlung schwerwiegender Tagessymptome gegenüber der Vergleichstherapie. Gleichzeitig wurde die Sicherheit und Verträglichkeit von Daridorexant bis zu 52 Wochen nachgewiesen, ohne Anzeichen einer körperlichen Abhängigkeit. Während der Einnahme wurden keine Toleranzentwicklungen beobachtet, und nach dem Absetzen kam es bis zum Ende des vierwöchigen Nachbeobachtungszeitraumes nicht zu Entzugssymptomen. Insgesamt sieht Idorsia auf dieser Basis einen Hinweis auf einen beträchtlichen Zusatznutzen gegenüber Best Supportive Care ableitbar. Daridorexant schließt die eingangs beschriebene wesentliche Therapielücke für Patientinnen und Patienten mit chronischen Schlafstörungen und ermöglicht somit eine adäquate Therapie der Betroffenen. Ich bedanke mich für Ihre Aufmerksamkeit. Wir sind gespannt auf Ihre Fragen und freuen uns auf die Diskussion.

Danke schön, Herr Löchle, für diese Einführung. Ich stelle zunächst fest, dass Herr Professor Dr. Hajak, Herr Dr. Blau und Herr Professor Winter jetzt zugeschaltet sind. Damit sind alle an Bord. Meine ersten Fragen gehen an die Kliniker. Erhalten Patienten bereits bei einer seit drei Monaten anhaltenden Schlaflosigkeit zur kurzzeitigen Anwendung Benzodiazepine oder Z-Substanzen – Herr Löchle ist darauf bereits eingegangen –, und – das war auch Gegenstand des ersten Verfahrens – wie beurteilen Sie in der vorliegenden Indikation den Stellenwert der kognitiven Verhaltenstherapien? Hierbei ist die spannende Frage, die Herr Löchle schon adressiert hat: Ist eine Insomnie-spezifische Verhaltenstherapie regelmäßig durchzuführen? – Ich sehe eine Wortmeldung von Herrn Professor Kuhn; bitte.

Vielen Dank, Herr Professor Hecken. – Gestatten Sie mir kurz, etwas zur Bundesdirektorenkonferenz – die ich hier vertrete – zu sagen. Sie ist die Vereinigung der leitenden Chefärzte psychiatrischer Abteilungen in Deutschland. Ich spreche für die Kollegen, die viele der etwa 60 000 Krankenhausbetten in der Psychiatrie versorgen. Vor dem Hintergrund scheint es mir besonders wichtig, zu erwähnen, dass wir tagtäglich mit sehr vielen Patienten zu tun haben, die unter enormen Schlafstörungen – mitunter lebenslang – leiden. Die kognitive Verhaltenstherapie ist ein sicherlich für einige Patientengruppen gut evaluiertes psychotherapeutisches Tool. Für die schwersterkrankten Patienten – das haben wir auch dargelegt – ist meiner Meinung nach die Evidenz nicht so gut. Das Hauptproblem dabei ist, dass sie in der klinischen Versorgung, für die ich hier repräsentativ spreche, kaum zur Anwendung zu bringen ist. Aus diesem Grund zeigen die bisherigen Erfahrungen, dass Daridorexant eine wirkliche Bereicherung unserer therapeutischen Möglichkeiten darstellt, um die auch schon erwähnten Benzodiazepine und Z-Substanzen, die mit einem gewissen Nachteil der Toleranzentwicklung und Abhängigkeitsgefahr harmonisieren, zu vermeiden.

Herzlichen Dank, Herr Professor Kuhn. – Jetzt habe ich eine Wortmeldung von Herrn Professor Hajak.

Guten Tag, Herr Professor Hecken. – Ich vertrete heute die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde und im spezifischen auch deren Fachgruppe Schlafmedizin, die sich mit dem Thema Insomnie-Behandlung seit Jahren beschäftigt. Für uns war die Einführung von Daridorexant ein Kulturwandel, weil wir das erste Mal vor allem in der Psychiatrie eine Substanz zur Verfügung haben, mit der chronisch Schlafgestörte angstfrei langzeitbehandelt werden können. Wir alle sind auch Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen und natürlich schlagen zwei Herzen in unserer Brust, dieses Verfahren vorwärtszutreiben. Jetzt muss man zum Unglück unserer Patientinnen und Patienten mit chronischer Insomnie sagen, dass die Verfügbarkeit von Therapeuten etwa 1:1 000 beträgt. Das ist eine sehr kleine Gruppe, die im Laufe der Zeit sicher wachsen wird. Aber bevor wir bei einem Verhältnis Therapeuten – die das können – und Patienten von eins zu zehn oder eins zu zwanzig sind, müssen wir, glaube ich, noch 10 bis 20 Jahre warten. Das heißt, wenn wir über KVT-I – und spezifisch für Insomnie – sprechen, reden wir über ein Potemkin’sches Dorf. Für die, die eine Therapie bekommen, ist das sehr gut. Das hilft etwa der Hälfte der Patienten. Die andere Hälfte der Patienten, das muss man auch sagen, sind wie bei allen Therapien Non-Responder, sie brechen ab oder halten es nicht bis zu Ende durch oder die Insomnie – und das ist das Problem – kommt wieder. Schlaflosigkeit ist bei vielen ein Stresssymptom. Sie kommt wieder mit massiven Effekten, und dann ist am Ende der KVT-I doch wieder eine medikamentöse Therapie bei der Vielzahl unserer Patienten angesagt. Das heißt, KVT-I in der Balance zu Daridorexant als einem Langzeitschlafmittel zu sehen, ist unserer Ansicht nach weit von der praktischen Medizin weg. Wir haben die Alternative gar nicht. Wir müssen uns täglich innerhalb der Pharmaka entscheiden, was wir geben. Und wir alle wissen: Schlafmittel sind zeitlich begrenzt einzunehmen. Wenn sie länger genommen werden, wird man abhängig. Die umfangreiche Verschreibung von Antidepressiva und Antipsychotika, die wir gerade bei nichtpsychotischen und auch nichtdepressiven Patienten sehen, ist unseres Erachtens der falsche Weg. Die haben mehr Nebenwirkungen, als wir das bei Daridorexant nach drei Jahren Erfahrung jemals gesehen haben. Aber uns die KVT-I als erste Linie auf Vergleichstherapie aufzudrücken, ist nicht mal von uns Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten gewünscht. Das ist einfach eine Illusion für unsere Patienten.

Herzlichen Dank, Herr Professor Hajak. – Jetzt habe ich eine Wortmeldung von Herrn Dr. Kunz; bitte.

Vielen Dank – Ich spreche zum einen für die DGAUM und zum anderen auch für mich selbst; denn ich leite eine Klinik, die in Deutschland ein Alleinstellungsmerkmal hat: Wir sind nämlich eine Klinik für Schlaf- und Chronomedizin. Das heißt, wir behandeln nicht in erster Linie den Schlaf von Patienten mit schlafbezogenen Atemstörungen – dafür gibt es in Deutschland eine gesetzliche Grundlage, um das abrechnen zu können –, sondern wir versuchen das Gehirn zu behandeln. Wir beschäftigen uns also gerade nicht mit Apnoe. Das heißt, dass wir in unserer Klinik pro Jahr ungefähr 1 000 neue und insgesamt 2 000 Patienten mit Insomnie behandeln. An dieser Stelle hat es eine dramatische Veränderung gegeben, die in der ganzen Diskussion für mich bisher nicht gewichtet worden ist. Über welche Patientengruppe sprechen wir hier eigentlich? Hier wird gerne die nichtorganische Insomnie F51.0 der ICD-10 herangezogen. Aber das gilt nicht mehr. Das ist eine klitzekleine Gruppe. Die F51.0, wofür auch die KVT-I eine Wirksamkeit nachgewiesen hat, beinhaltet im Wesentlichen die Übererregung, die Angst vor der Nacht, die psychophysiologische Insomnie, die viele Menschen, die schlecht schlafen, entwickeln: „Wenn ich heute Nacht nicht schlafen kann, bin ich morgen nicht leistungsfähig.“ Da hilft die KVT-I. Die Indikationsgruppe, über die wir heute sprechen, ist eine völlig andere. Wir reden über die insomnische Störung. Bedauerlicherweise ist das in Deutschland von DIMDI nicht übernommen worden. Aber die insomnische Störung ist in ICD-11 eine Störung, die bei Ein- und Durchschlafstörung kodiert werden soll, völlig egal, ob es einen anderen Grund gibt, der vielleicht diese Schlafstörung bedingt. Das heißt, wir reden nicht über eine kleine Gruppe von Patienten, sondern wir reden von der häufigsten Störungsgruppe der gesamten Medizin. Jeder Patient mit einer Depression hat eine Schlafstörung. Jeder Patient mit einer kognitiven Beeinträchtigung, Angststörung, hormonellen Störung oder Schilddrüsenerkrankung hat auch eine Schlafstörung. Nach ICD-11 – insomnische Störung – ist das als ein einzelnes Erkrankungsbild zu kodieren. Daridorexant hat genau darauf abgezielt. Das heißt, wir reden von 10 Prozent der Normalbevölkerung und nicht von einem kleinen Teilbereich psychiatrischer Patienten, sondern von etwas ganz anderem. Und es ist völlig absurd, dass wir einen Patienten zum Beispiel mit einer beginnenden Demenz als erstes einmal mit einer KVT-I behandeln. Das ist wirklichkeitsfremd. Das hat nichts damit zu tun, ob das überhaupt möglich wäre, weil es dafür genügend Psychologen oder Psychotherapeuten in Deutschland geben müsste, sondern das macht gar keinen Sinn. Inhaltlich würde niemand auf die Idee kommen, diese Patienten mit einer KVT-I zu behandeln. Auch eine schwere Depression mit gleichzeitiger Schlafstörung würde ich als erstes einmal antidepressiv behandeln und weiteres auch. Wir reden hier von einer anderen Störung. Es ist sehr klar, dass dafür die Studien mit Daridorexant durchgeführt worden sind. Das heißt, zuallererst müssen wir einmal danach fragen, auf welche Patientengruppe der Antrag zielt.

Danke schön, Herr Dr. Kunz. – Herr Professor Schöbel, Sie haben das Wort.

Vielen Dank. – Ich kann mich den Vorrednern eigentlich nur anschließen. In der Tat ist es so, dass die KVT-I nicht so verfügbar ist, wie wir uns das wünschen würden. Ich vertrete zum Beispiel hier die einzige Hochschulambulanz für Schlafmedizin in Nordrhein-Westfalen. Wir haben über 3 000 schlafgestörte Patienten jedes Jahr. Ich kann sagen, dass sicher von den meisten Patientinnen und Patienten auf ihrem Weg bereits einzelne Module dieser KVT-I schon durchlaufen worden sind – auch wenn sie dann so nicht genannt werden –, wie zum Beispiel schlafhygienische Maßnahmen, natürlich ohne großen Erfolg; denn sonst würden sie bei uns nicht aufschlagen. Zudem ist es richtig, dass es der KVT-I an einem standardisierten Manual auch für die Therapeutinnen und Therapeuten mangelt. Mittlerweile gibt es die digitalen Gesundheitsanwendungen, die basierend auf dieser KVT-I gewisse Module umsetzen, aber sie sind sicher nicht eins zu eins vergleichbar. Auch hier sehen wir letztlich hohe Abbruchzahlen bei unseren Patientinnen und Patienten. Deswegen brauchen wir hier auch eine wirksame medikamentöse Option, die vielleicht nicht nur sequenziell, sondern gleichzeitig den Patienten mitgegeben werden kann, um sie zum Beispiel erst mal überhaupt in die Lage zu versetzen, solche kognitiv-verhaltenstherapeutischen Elemente noch weiter umzusetzen. Deswegen ist die Best Supportive Care in der Tat das, was die behandelnden ärztlichen Kolleginnen und Kollegen als solche auch beschreiben, nämlich dass gewisse Maßnahmen von Patienten häufig schon umgesetzt worden sind, auch wenn das nicht der KVT-I entspricht, wie sie vielleicht definiert ist.

Danke schön, Herr Professor Schöbel. – Herr Professor Winter, Sie haben das Wort.

Vielen Dank. – Es wurde schon viel zu der Hauptindikation und den wichtigen Gruppenpopulationen gesagt. Die Zielpopulationen sind die, die mit Hypnotika therapiert werden. Ich vertrete hier die Deutsche Gesellschaft für Neurologie, aber auch unser Zentrum für Schlafmedizin und Epilepsie. Die Patientenpopulation, die ich vertrete, hat eine besondere Vulnerabilität. Sie ist vulnerabler gegenüber Komorbiditäten und pharmakologischen Einflüssen, sodass gerade diese Patienten eine sichere und vom Nebenwirkungsprofil optimale Therapie brauchen. Stellen Sie sich einen neurologischen Patienten vor: Häufig sind das immobile Patienten. Sie haben aufgrund von Bewegungsstörungen oder anderer neurologischer Erkrankungen nicht die gewünschte Mobilität, die vielleicht andere psychiatrische Patienten haben, sodass der Zugang zu Verhaltenstherapie für sie sowieso eingeschränkt ist. Auch haben diese Patienten häufig begleitende kognitive Störungen, die das Umsetzen dieser Verhaltenstherapie zum Misserfolg werden lässt. Zudem kommen sie nicht mit digitalen Anwendungen zurecht. Ich kann also letztendlich sagen, dass die digitale Anwendung der kognitiven Verhaltenstherapie durch die Therapeuten bei unserer Patientengruppe sehr eingeschränkt ist. Einmal von der schlechten Verfügbarkeit dieser Therapie abgesehen, brauchen wir aber auch bei einer besseren Verfügbarkeit andere Lösungen. Es handelt sich auch um eine Gruppe von Patienten, bei der häufig schwere Schlafstörungen auftreten. Das heißt, es handelt sich nicht um eine vorübergehende Schlafstörung, die durch Stress oder andere Situationen hervorgerufen wird, sondern sie ist begleitend zu unterschiedlichen neurologischen Erkrankungen. Das Ausmaß dieser Störung braucht schon eine pharmakologische Intervention. Es ist auch mit einer kurzen Therapiedauer von vier Wochen nicht getan, sondern sie brauchen ein Konzept und eine Strategie, die sicher und umsetzbar für sie sind. Häufig greifen diese Patienten bedauerlicherweise auf eine Dauertherapie mit Benzodiazepinen zurück. Der Markteinführung von Daridorexant war eine große Erleichterung. Wir konnten einige Patienten mit großem Erfolg umstellen. Wir haben gesehen, wie wir Toleranzentwicklung und Abhängigkeit verhindern konnten und Patienten eine stabile Dosis beibehalten haben. Ansonsten war es so, dass die Patienten immer bei der Vorstellung gesagt haben, das Benzodiazepin wirke bei ihnen nicht oder sie haben nach einer höheren Dosis verlangt. Das konnten wir durch einen völlig anderen pharmakologischen Einsatz – nicht im GABAergen System, sondern im Orexin-System – kardinal verändern. Interventionen im GABAergen System sind auch gefährlich in Bezug auf Delir. Unsere Patienten sind gerade prädisponiert, delirante Zustände zu entwickeln, während wir Patienten mit dem Orexin-System viel sicherer behandeln können. Wir haben klinisch gesehen, dass neurologische Patienten eindeutig von Daridorexant profitiert haben. Das ist eine große Erleichterung. Wir und auch die anderen Kollegen sehen in der Therapie eine gute Lösung und appellieren, die Therapie fortzusetzen und leichter zugänglich zu machen. – Vielen Dank.

Herzlichen Dank, Herr Professor Winter. – Ich mache hier einen Cut, bevor ich weitere Fragen zur Studie an den pU stelle. Gibt es zu dem Komplex Fragen seitens der Bänke Patientenvertretung? IQWiG? – Frau Nink vom IQWiG; bitte.

Guten Tag. – Ich wollte noch einmal kurz auf den Beitrag von Herrn Kunz eingehen. Sie haben auch beschrieben, welche Patientinnen und Patienten hier betroffen sind. Ich wollte dazu nur ergänzen, dass in den Studien 301 und 303 tatsächlich Patientinnen und Patienten mit akuten oder instabilen psychiatrischen Erkrankungen ausgeschlossen waren. Neben diese Patientinnen und Patienten wurden auch solche mit Angststörungen, schweren Depressionen, bipolaren Störungen, Schizophrenien usw., die pharmakologisch behandelt werden, und auch Demenzpatienten nicht in diesen Studien berücksichtigt. Das wollte ich einfach an der Stelle noch ergänzen.

Danke schön, Frau Nink. – Dazu hat jetzt das Wort Herr Dr. Kunz.

Jawohl, die Akuten sind nicht dabei. Aber wer stabil war und in Bezug auf diese Störungsbilder behandelt worden ist, durfte auch krank sein. Das heißt, auch dauerhaft Behandelte wurden eingeschlossen. Das war ein wichtiger Teil. Dass damals nicht die nichtorganische Insomnie angegangen worden ist, sondern die insomnische Störung, ist gerade für Europa bahnbrechend; denn das gab es in Europa gar nicht. DSM-5 wurde 2013 in den USA überhaupt erst eingeführt. Ich habe immer gedacht, das kommt nie. Ich habe mir das Kleingedruckte durchgelesen und dort steht, dass das per Vertrag eins zu eins in die ICD übernommen werde. Ich habe trotzdem gesagt: „Das kommt niemals.“ Dann ist es 2019 von der Weltgesundheitsorganisation exakt so übernommen worden. Darauf hat sich sehr früh die Firma Idorsia eingestellt. Ich war selber mit dabei und habe nicht zuletzt auch immer wieder darauf gedrängt, dass wir nicht in diese kleine Sondergruppe nichtorganische Insomnie einsteigen, sondern dass wir das weitermachen.

Danke schön. – Frau Groß von der GKV hat das Wort.

Vielen Dank. – Ich habe eine Frage zur Dauer der Therapie: Wie gehen Sie vor, wenn Sie in der Praxis die Therapie beenden wollen bzw. wenn Sie feststellen wollen, ob noch ein weiterer Bedarf besteht? Gemäß Fachinformation sollte die Behandlungsdauer so kurz wie möglich sein. Wie handhaben Sie das in der Praxis?

Danke schön. – Als Erster hat das Wort Herr Professor Hajak.

Danke. – Ich finde die Frage sehr wichtig. Wir sind bei der Insomnie weiterhin der Meinung, dass das eine Erkrankung ist, die auch vorübergehend sein kann. Das heißt, es ist ein chronischer Schlafstörungsmechanismus in Verbindung mit einer akuten Stressreaktion. Das hat in der Regel die Folge – das sind wir von allen Schlafmitteln gewohnt –, dass es sich bei Neuverschreibung an Patienten im ambulanten Setting, die eigentlich nach vier Wochen wieder vorstellig werden sollten, eingebürgert hat – vor allem bei Kassenpatienten –, dass das im Quartal geschieht, also relativ spät. Das ist aktuell den langen Wartezeiten in den Ambulanzen zuzuschreiben. Mit Daridorexant haben wir eine ganz neue Erfahrung gemacht: Wir haben das erste Mal die Möglichkeit, ein Medikament, das typischerweise von uns über drei Monate eingesetzt wird – das ist das Setting: Man sieht den Patienten innerhalb von drei Monaten ein- bis zweimal, manche der Hausärzte verschreiben das auch nur einmal –, nach einem Quartal abzusetzen. Das macht man dann auch, und zwar abrupt. Das ist unter den Mitteln, die wir kennen, das erste schlaffördernde Mittel, das wir abrupt absetzen können, ohne zwei Dinge zu bekommen: Entzugssymptome und eine sogenannte Rebound-Insomnie. Das heißt, die Schlafstörung kommt stärker zurück, als sie am Anfang war. Der Patient fällt in einen Zustand, der schlimmer ist als am Anfang. Die Forschungsdaten zeigen deutlich, dass es bei dieser Substanz nicht anders wäre als bei einem Placebo-Präparat. Das heißt, wir machen regulär spätestens nach einem Quartal einen Absetzversuch und schauen uns dann den Patienten an. Den muss man allerdings schon eine Woche später wiedersehen, um zu schauen, ob er auf diese Situation reagiert. Dann sieht man, dass der Großteil der Patienten nach drei Monaten mit diesen chronischen Störungen nicht ausreichend behandelt ist. Das Spannende ist, dass – und wir haben drei Jahre Erfahrung –, wenn man das ein halbes oder ein dreiviertel Jahr weiterführt und dann einen Absetzversuch macht, sich die Anzahl derjenigen, die dann remittiert bleiben – also komplett gesund sind –, verdreifacht hat. Man sieht interessanterweise auch in den Studien, in denen man nach drei Monaten einen Absetzversuch gemacht hat, einen Rückfall im Mittelwert der Schlafqualität. Nach einem Jahr sieht man den überhaupt nicht mehr. Das heißt, wir haben inzwischen die Fantasie, ohne es beweisen zu können, dass wir hier das erste Mal ein Mittel haben, das, weil es im Arousal-System, also im Wachmachsystem arbeitet, wirklich zu einem Heilungsprozess dieser nervalen Übererregung des Gehirns führt. Also das ist für uns, die wir auch wissenschaftlich denken, supersexy. Wir wollen die Patienten heilen. Wir wollen denen nicht lebenslang ein Mittel als Krücke geben. Das wäre auch möglich, und bei Blutdruck-Patienten würde man das machen. Aber wir haben das erste Mal ein Mittel, wo wir bei einem Teil der Patienten nach dem Absetzen nach einem halben bis dreiviertel Jahr sehen, dass die ohne Mittel normal und gut schlafen können. Das ist die Innovation, die eigentlich die DGPPN und alle Nervenärzte am meisten bewegt; denn das hatten wir bisher noch nicht.