Oral hearing: Abaloparatid (Osteoporose, postmenopausale Frauen)

Meine sehr verehrten Damen und Herren! Es ist 11 Uhr. Ich begrüße Sie ganz herzlich. Mein Name ist Petra Nies, ich leite die Abteilung Arzneimittel hier in der Geschäftsstelle des G-BA und vertrete heute Herrn Hecken bei dieser Anhörung. Thema der Anhörung ist die Nutzenbewertung von Abaloparatid zur Behandlung der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit erhöhtem Frakturrisiko. Stellungnahmen sind eingegangen: zum einen vom pharmazeutischen Unternehmer, der Theramex Germany GmbH, sowie von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, der Deutschen Gesellschaft für Osteologie und dem Dachverband Osteologie e. V. Vonseiten der pharmazeutischen Industrie haben die Firmen Amgen und UCB Pharma Stellung genommen sowie der Verband Forschender Arzneimittelhersteller. Ich muss zunächst die Anwesenheit überprüfen, da wir auch heute wieder ein Wortprotokoll führen. Für den pharmazeutischen Unternehmer Theramex Ireland Limited müssten anwesend sein: Herr Krenberger, Frau Landscheidt, Frau von Wulffen und Herr Wüstenberg, für den Dachverband Osteologie e. V. Herr Professor Dr. Schmidmaier und Herr Professor Dr. Maus, für die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Herr Professor Dr. Rascher, für die Deutsche Gesellschaft für Osteologie Frau Dr. Thomasius, für Amgen Frau Glas und Herr Bartsch, für UCB Pharma Herr Dr. Möckel und Herr Mayer sowie für den vfa Herr Bussilliat. Ich gebe zunächst dem pharmazeutischen Unternehmer die Möglichkeit für ein Eingangsstatement. Wer macht das für den pharmazeutischen Unternehmer?

Ich starte.

Dann legen Sie los, Herr Wüstenberg.

Sehr geehrte Frau Dr. Nies! Sehr geehrte Damen und Herren! Vielen Dank für die Möglichkeit, den therapeutischen Stellenwert unseres Arzneimittels Eladynos mit dem Wirkstoff Abaloparatid heute mit Ihnen diskutieren zu können. Es ist für uns das erste Mal, dass wir mit einem innovativen Wirkstoff das Nutzenbewertungsverfahren durchlaufen, und entsprechend gespannt sind wir auf die heutige Diskussion. Mein Name ist Robert Wüstenberg. Ich bin Director Marketing and Commercial Operations bei Theramex in Deutschland. Mit mir im Team sind heute Marie Landscheidt, zuständig für die medizinischen Fragen, Sebastian Krenberger zuständig für Fragen zum Dossier, und Dr. Meike von Wulffen, zuständig für die methodischen und klinischen Fragen, an die ich nun direkt für das Eröffnungsstatement übergebe.

Sehr geehrte Frau Dr. Nies! Sehr geehrte Damen und Herren! Vielen Dank, dass wir heute die Gelegenheit haben, den Behandlungsvorteil unseres neuen osteoanabolen Arzneimittels Abaloparatid und dessen Stellenwert in der Versorgung der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit Ihnen zu diskutieren. Ich würde gerne auf drei aus unserer Sicht zentrale Aspekte für die heutige Diskussion eingehen: erstens die derzeitige Versorgungsrealität in der Osteoporose-Therapie und die daraus folgende Notwendigkeit einer Anpassung der zweckmäßigen Vergleichstherapie, zweitens den hohen therapeutischen Bedarf nach einer weiteren osteoanabolen Therapie und drittens die Wirksamkeit und Sicherheit des heute im Fokus stehenden osteoanabolen Arzneimittels Abaloparatid. Zum ersten Punkt, der Versorgungsrealität in der Osteoporose und der daraus folgenden Notwendigkeit einer Anpassung der zVT, möchte ich kurz auf die Erkrankung eingehen. Die Osteoporose ist eine chronische Erkrankung, bei der sich die Knochensubstanz abbaut und dadurch die Knochenqualität verschlechtert. Die Folge sind Frakturen, die mit erheblichen gesundheitlichen Folgeschäden einhergehen, insbesondere Schmerzen und Funktionseinschränkungen, aber auch psychischen Folgen wie Depression und Ängste. Ich möchte kurz veranschaulichen, was es für Patientinnen bedeutet, wenn eine Fraktur zum Beispiel an der Hüfte auftritt. Zwei von fünf Betroffenen benötigen Unterstützung beim Gehen. Drei von fünf Betroffenen können nicht mehr alle Alltagsaktivitäten ausüben, und eine von drei Betroffenen muss sogar in eine Pflegeeinrichtung oder verstirbt. Erleidet eine Patientin eine Fraktur, ist dies somit ein einschneidendes und das eigene Leben extrem veränderndes Ereignis. Gleichzeitig erhöht ein Frakturereignis das Risiko für weitere Frakturen, insbesondere innerhalb der ersten ein bis zwei Jahre nach der Fraktur. Eine schnelle Therapieinitiierung mit schnell- und hochwirksamen Arzneimitteln ist insbesondere für diese Patientinnen – man könnte sagen – überlebenswichtig. Das Hauptziel der Osteoporose-Therapie ist dementsprechend die Prävention und Vermeidung von Frakturen und daraus resultierende gesundheitliche Einschränkungen. Um dieses Ziel bestmöglich zu erreichen, hat insbesondere durch die letzte Überarbeitung der deutschen S3-Leitlinie im Herbst letzten Jahres ein Paradigmenwechsel in der Osteoporose-Therapie stattgefunden. Lag der Therapie der Osteoporose noch vor wenigen Jahren eine binäre Entscheidung zugrunde, also Ja oder Nein zur Therapie, knüpft sich die Therapieentscheidung heute, wie in anderen Indikationen auch, an den Schweregrad der Erkrankung und stellt die Therapieentscheidung nun auf die Füße einer Frakturrisikoklassifikation. Diese distinkte Therapieentscheidung anhand der Frakturrisikoklassifikation ist gleichzeitig an eine klare Differenzierung zwischen den beiden gegenwärtig zur Verfügung stehenden Therapiekonzepten geknüpft, und zwar osteoanabolen, den Knochenaufbau stimulierenden Wirkstoffen, gegenüber antiresorptiven, den Knochenabbau hemmenden Wirkstoffen. Diese beiden Therapiekonzepte unterscheiden sich grundsätzlich in ihrer jeweiligen Wirkung auf den Knochen. Osteoanabole Arzneimittel stimulieren die Knochenformation und bewirken somit eine Veränderung der Knochenstruktur und -qualität, während antiresorptive Arzneimittel den Knochenabbau hemmen und somit lediglich zum Knochenerhalt beitragen. Auf klinischer Ebene spiegelt sich dies insbesondere in einer überlegenen frakturrisikosenkenden Wirksamkeit der osteoanabolen Substanzen wider, wie seitens des G-BA und des IQWiG bereits in vorausgegangenen Nutzenbewertungen festgestellt wurde. Osteoanabole, das heißt den Knochen aufbauende Therapien, sind die derzeit wirksamsten Osteoporosetherapien, die wir haben. Schwere Fälle einer Osteoporose, das heißt Patientinnen mit hohem Frakturrisiko, sollen gemäß Leitlinienempfehlungen mit schnell und hochwirksamen, also den osteoanabolen Wirkstoffen, behandelt werden; denn nur eine effektive und schnell wirksame Therapie kann bei diesen Patientinnen das Therapieziel, die Vermeidung von Frakturen, ausreichend zuverlässig erreichen. Die Leitlinie spricht bei diesem Frakturrisiko auch von einem Frakturrisiko oberhalb der osteoanabolen Schwelle. Was bedeutet dieser Paradigmenwechsel nun für die vorliegende Bewertung? Die Behandlung der Osteoporose hat sich basierend auf der inzwischen vorliegenden Evidenz weiterentwickelt, um eine bestmögliche Versorgung der Patientinnen sicherzustellen. Distinkte Therapieempfehlungen in Abhängigkeit des Frakturrisikos entweder für den Einsatz einer antiresorptiven Therapie, das heißt knochenerhaltenen Therapieintention, oder den Einsatz einer osteoanabolen Therapie, also knochenaufbauenden Therapieintention, stellen den aktuellen Stand medizinischer Erkenntnisse im vorliegenden Anwendungsgebiet und somit die Grundlage für die Feststellung der zVT dar. Ich möchte an dieser Stelle noch einmal betonen, dass antiresorptive und osteoanabole Therapien weder in der klinischen Versorgung noch in der Festlegung der zVT als gleichwertige oder im Alternativverhältnis zueinanderstehende Therapieoptionen bei einer Patientin mit einem bestimmtem Frakturrisiko infrage kommen können. Für die vorliegende Bewertung eines osteoanabolen Arzneimittels wie Abaloparatid kommen somit ausschließlich osteoanabole Arzneimittel als zVT infrage. Daraus folgt eine Festlegung der zVT als Teriparatid oder Romosozumab. Zu dem zweiten Punkt, dem hohen therapeutischen Bedarf nach einer weiteren osteoanabolen Therapie, möchte ich auf die derzeitige Versorgungslücke im vorliegenden Anwendungsgebiet eingehen. Den Stellenwert osteoanaboler Therapien in der heutigen Osteoporoseversorgung aufgrund ihrer hohen frakturrisikosenkenden Wirksamkeit habe ich eben beschrieben. Führen wir uns darüber hinaus noch vor Augen, dass die Behandlungsbedürftigkeit in einem relativ jungen Alter beginnt und lebenslang anhält, wird schnell deutlich, dass nur zwei osteoanabole Therapieoptionen – und das war die Realität vor der Einführung von Abaloparatid – völlig unzureichend sind. Hinzu kommen die Limitationen dieser beiden Wirkstoffe, insbesondere die auf eine einmalig im Leben beschränkte Anwendung von Teriparatid, und die relevanten Kontraindikationen hinsichtlich kardiovaskulärer Risiken von Romosozumab. Diese Versorgungslücke bei den hochwirksamen osteoanabolen Therapien wird durch Abaloparatid nun adressiert. Damit komme ich zu meinem letzten Punkt, der Wirksamkeit und Sicherheit von Abaloparatid. Im eingereichten Nutzendossier hatten wir bereits die Ergebnisse der pivotalen, randomisierten, kontrollierten Studie ACTIVE dargestellt. In dieser Studie zeigt sich im Vergleich zu Teriparatid ein schnellerer Wirkeintritt, das heißt ein schnellerer und signifikant höherer Anstieg der Knochenmineraldichte, sowie positive Trends, in der Gesamtstudienpopulation sogar signifikante Vorteile hinsichtlich der Vermeidung von Frakturen, insbesondere den major osteoporotischen Frakturen. Das IQWiG hat diese Ergebnisse in seiner Bewertung mit der Begründung leider nicht berücksichtigt, dass die vorliegende Studiendauer von 18 Monaten zu kurz für eine adäquate vergleichende Bewertung gegenüber Teriparatid sei. Wir möchten an dieser Stelle anmerken, dass vor dem Hintergrund eines schnellen Wirkeintritts osteoanaboler Therapien sowie unter Berücksichtigung des Hauptziels einer antiosteoporotischen Therapie, der Frakturvermeidung, bereits eine Studiendauer von 18 Monaten relevant und ausreichend sein kann, insbesondere, wenn innerhalb dieser Zeit bereits die Vermeidung der nächsten Fraktur nachgewiesen wird. Dies trifft auf die vorliegende Evidenz zu, sodass sie aus unserer Sicht geeignet ist, den medizinischen Nutzen und auch den medizinischen Zusatznutzen zu bewerten. Im Rahmen der Stellungnahme haben wir ergänzend aktuelle Ergebnisse aus dem Versorgungsalltag eingereicht, in denen sich genau diese schnelle und statistisch signifikant überlegene frakturrisikosenkende Wirksamkeit von Abaloparatid gegenüber Teriparatid zeigt, und zwar für nichtvertebrale major osteoporotische und Hüftfrakturen. Insbesondere die Reduktion der Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Hüftfraktur um 17 Prozent unter Abaloparatid unterstreicht den hohen medizinischen Nutzen unseres Arzneimittels. Ich möchte an dieser Stelle auch darauf verweisen, dass die hier vorliegende Evidenz erstmalig den Vergleich der frakturrisikosenkenden Wirkung zwischen zwei osteoanabolen Therapien ermöglicht und insbesondere vor dem Hintergrund des Paradigmenwechsels in der Osteoporose-Therapie eine hohe Bewertungsrelevanz hat. Wir sind somit davon überzeugt, dass basierend auf der gesamten verfügbaren Evidenz für Abaloparatid ein medizinischer Nutzen und Zusatznutzen gegenüber Teriparatid besteht. Ich möchte nun zum Schluss kommen. Die dringende Notwendigkeit einer weiteren osteoanabolen Therapie vor dem Hintergrund der langjährigen Erkrankung und limitierten Verfügbarkeit anderer Osteoanabola-Therapien hat durch den Paradigmenwechsel in der Osteoporose-Therapie eine noch größere Relevanz erlangt. Dieser Paradigmenwechsel, also eine distinkte Therapieentscheidung zwischen antiresorptiven und osteoanabolen Therapien, basierend auf dem jeweiligen Frakturrisiko, bedingt auch, dass für die Bewertung eines osteoanabolen Arzneimittels, also Abaloparatid, alleinig osteoanabole Arzneimittel, das heißt Teriparatid oder Romosozumab, als zVT infrage kommen. Zusammenfassend steht mit Abaloparatid nun eine neue, dringend benötigte, wirksame, das heißt frakturrisikosenkende und sichere osteoanabole Therapieoption für die Behandlung der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit erhöhtem Frakturrisiko zur Verfügung. – Ich freue mich nun auf die weitere Diskussion, und wir stehen für Fragen gerne bereit. Vielen Dank.

Vielen Dank, Frau von Wulffen und Herr Wüstenberg. – Ich hätte eine erste Frage an die Kliniker, die die Versorgungsrealität betrifft. Wie gestaltet sich der aktuelle Therapie-Algorithmus bei Frauen mit postmenopausaler Osteoporose, die ein erhöhtes Frakturrisiko aufweisen? Handelt es sich hierbei um eine sequenzielle Therapie, die zunächst aus einer osteoanabolen Therapiephase und einer anschließenden antiresorptiven Phase besteht? Unterscheidet sich die Therapie zwischen Frauen mit einem erhöhten und Frauen mit einem deutlich erhöhten Frakturrisiko? – Wer möchte von den Klinikern dazu etwas sagen? – Frau Dr. Thomasius, Sie haben sich gemeldet.

Zwei Fragen waren das. Das eine ist, ob für postmenopausale Frauen ob die Therapiesequenz immer aus einer osteoanabolen und einer antiresorptiven Therapiesequenz besteht. Die Antwort ist nein; denn die Entscheidung, welche eine Therapie eingeleitet wird, hängt am Frakturrisiko. Jetzt sagen wir einmal, zum Glück ist nicht jede Patientin eine Patientin mit einem Frakturrisiko oberhalb von 10 Prozent, berechnet für drei Jahre für vertebrale und Schenkelhalsfrakturen. Das sind die sogenannten Hochrisikopatientinnen, und das betrifft nicht jede Frau. Wenn aber eine osteoanabole Therapiesequenz durchgeführt wird, hat diese immer im Anschluss eine weitere Therapiesequenz zur Folge. – Das ist die erste Frage, die ich beantworten wollte. Bei der zweiten wäre ich dankbar, wenn sie noch einmal wiederholt werden könnte.

Sie haben es gerade angesprochen, das Frakturrisiko als Merkmal: Wie unterscheidet sich die Therapie bei Frauen mit einem erhöhten gegenüber solchen mit einem deutlich erhöhten Frakturrisiko?

Vielen Dank für die Wiederholung der Frage. Eben genau darin, dass bei einem deutlich erhöhten Frakturrisiko in der Leitlinie festgehalten ist, wenn es möglich ist, sollte in diesem Falle die erste Therapiesequenz osteoanabol sein, und prinzipiell soll eine osteoanabole Therapiesequenz bei Hochrisikopatientinnen, also denjenigen mit einem Frakturrisiko über 10 Prozent, eine osteoanabole Therapiesequenz sein – mit der Einschränkung, dass die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin gesagt hat, das entspricht nicht der Versorgungsrealität und geht in der Sollentscheidung nicht mit, sondern sie hat gesagt, eine „Sollte-Entscheidung“. Aber insgesamt ist dieser Empfehlungsgrad hoch. Das heißt, wir haben unterschiedliche Therapieempfehlungen für ein moderates oder ein sehr hohes Frakturrisiko.

Vielen Dank. – Herr Maus, Sie hatten sich auch gemeldet.

Vielen Dank für die Gelegenheit, sich dazu äußern zu dürfen. Natürlich würde ich Frau Dr. Thomasius in den Punkten völlig Recht geben. Die Unterscheidung zwischen erhöhtem und deutlich erhöhtem Frakturrisiko, die Sie angesprochen haben, ist im Grunde genommen nur, ergänzend erwähnt, das, was wir in der DVO-Leitlinie jetzt mit diesen unterschiedlichen Therapieschwellen definiert haben. Wir haben einmal die Therapieschwelle mit einem Frakturrisiko zwischen 5 und 10 Prozent und oberhalb von 10 Prozent, Dreijahresfrakturrisiko. Dieses deutlich erhöhte Frakturrisiko wäre das, was man bei den Patientinnen dann praktisch so bezeichnen könnte, die diese osteoanabole Schwelle überschritten haben. Da wäre es in der Tat so, dass die Sequenztherapie, wie eben ausgeführt, so empfohlen wäre, dass man initial osteoanabol behandelt und im Anschluss antiresorptiv. Bei den Patientinnen darunter, also denen, die ein erhöhtes Frakturrisiko haben, wäre es so, dass man normalerweise bis auf wenige Ausnahmen mit einem antiresorptiven Medikament anfangen würde. Einen Unterschied macht vielleicht noch – das ist in dem, was Frau von Wulffen gesagt hat, zur Sprache gekommen – dieses Thema imminentes Frakturrisiko. Wenn beispielsweise aufgrund von Vorfrakturen sozusagen unmittelbar eine Fraktur droht, dann wäre es in der Leitlinie von der Empfehlung her so, dass man in diesem Bereich zwischen 5 und 10 Prozent schon mit einer osteoanabolen Therapie beginnen könnte.

Vielen Dank, Herr Maus. – Gibt es noch Ergänzungen oder Fragen? – Frau Schultz.

Ich hätte daran anschließend gleich eine Frage, und zwar: Verstehe ich das richtig, dass in der Praxis bei allen Osteoporose-Patientinnen regelhaft die Bestimmung des Dreijahresfrakturrisikos vorgenommen wird?

Wer möchte dazu etwas sagen?

Die Antwort ist ja. Das ist die Grundlage der aktuell gültigen Leitlinie. Das wird bei allen Patientinnen bestimmt.

Vielen Dank, Herr Schmidmaier. – Frau Schultz, ist die Frage beantwortet?

Ja, vielen Dank.

Dann hätte ich Frau Bickel.

Ich habe eine Frage zur Fachinformation, erst einmal an den pharmazeutischen Unternehmer. Habe ich das richtig gelesen, dass Ihr Präparat 18 Monate maximal gegeben werden sollte? Ist das richtig?

Ich kann gerne darauf eingehen. Vielen Dank, Frau Bickel, für die Nachfrage. Ganz genau, laut Fachinformation ist die Gesamtbehandlungsdauer auf 18 Monate begrenzt.