Oral hearing: Sparsentan (Immunglobulin A - Nephropathie, primäre)

Meine sehr verehrten Damen und Herren! Herzlich willkommen im Unterausschuss Arzneimittel des Gemeinsamen Bundesausschusses zu unserer zweiten Anhörung für heute. Wir sind jetzt bei Sparsentan zur Behandlung von Erwachsenen mit primärer Immunglobulin A-Nephropathie mit einer Ausscheidung von Eiweiß im Urin von ≥ 1,0 Gramm pro Tag oder einem Protein/Kreatinin-Quotienten im Urin von ≥ 0,75 g/g. Basis der heutigen Anhörung ist zum einen das Dossier des pharmazeutischen Unternehmers, es handelt sich um ein Orphan, und die Dossierbewertung der Fachberatung Medizin vom 1. November 2024, zu der Stellung genommen haben: der pharmazeutische Unternehmer Vifor Pharma Deutschland GmbH, als weitere pharmazeutische Unternehmen Roche Pharma AG, Stadapharm GmbH, Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG und Otsuka Pharma GmbH, als Fachgesellschaft die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie, als klinische Einzelstellungnehmer Herr Professor Dr. Hohenstein vom Nephrologischen Zentrum Villingen-Schwenningen im Verband Deutscher Nierenzentren, Herr Professor Dr. Floege vom Universitätsklinikum Aachen und Herr Professor Dr. Anders von der LMU München sowie als Verband der Verband Forschender Arzneimittelhersteller. Ich muss zunächst die Anwesenheit feststellen, da wir heute wieder ein Wortprotokoll führen. Für den pharmazeutischen Unternehmer Vifor Pharma Deutschland müssten anwesend sein Herr Dr. Hardt, Herr Dr. Müller, Herr Dr. Gladbach und Herr Roll, für das Nephrologische Zentrum Villingen-Schwenningen Herr Professor Dr. Hohenstein, für das Universitätsklinikum Aachen Herr Professor Dr. Floege, für die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Frau Professor Dr. Weinmann-Menke, für die LMU München Herr Professor Dr. Anders, für Roche Pharma Frau Dr. Steinl und Herr Dr. Peters, für Stadapharm Frau Vollmers und Herr Fister, für Boehringer Ingelheim Herr Dr. Gabler und Herr Dr. Anders, für Otsuka Pharma Frau Dr. Dahl und Frau Dr. Brecht sowie für den vfa Herr Bussilliat. Ist noch jemand in der Leitung, der nicht aufgerufen wurde? – Das ist erkennbar nicht der Fall. Ich gebe zunächst dem pharmazeutischen Unternehmer die Möglichkeit, aus seiner Sicht auf die wesentlichen Punkte des Dossiers und der Dossierbewertung einzugehen, dann treten wir in die Frage-und-Antwort-Runde ein. Wer macht das für Vifor?

Das übernehme gerne ich.

Bitte schön, Herr Dr. Müller.

Sehr geehrter Herr Professor Hecken! Sehr geehrte Damen und Herren! Danke für die einleitenden Worte und die Gelegenheit, im Rahmen der Anhörung zur Nutzenbewertung von Sparsentan in der Therapie der Immunglobulin A-Nephropathie, kurz IgAN, Stellung zu nehmen. Bevor wir auf Sparsentan im Detail eingehen, möchte ich gerne mein Team und mich vorstellen: Mit mir sind heute hier in München Herr Dr. Amadeus Gladbach aus der medizinischen Abteilung, Herr Dr. Thomas Hardt und Herr Matthias Roll aus der Abteilung Value Access Policy anwesend. Mein Name ist Dr. Berno Müller, ich leite den Bereich Medizin bei der Vifor Pharma Deutschland. Sparsentan ist das erste für die IgA-Nephropathie zugelassene Arzneimittel, das den Nutzenbewertungsprozess des G-BA durchläuft. Es freut mich sehr zu sehen, dass heute viele klinische Fachexperten anwesend sind und damit Ihr Interesse an diesem Projekt. Insbesondere bei der Frage zur Patientenrelevanz verschiedener Endpunkte ist der Blick aus der Klinik für uns immer sehr interessant und wichtig. Zunächst aber einen Schritt zurück: Ich möchte noch einmal einen kurzen Überblick über die Krankheit geben, bevor ich anschließend zu vorliegenden Evidenz und den Wirksamkeitsergebnissen von Sparsentan komme. Die IgA-Nephropathie ist eine seltene und schwerwiegende progrediente Nierenerkrankung, die häufig zu einer chronischen Niereninsuffizienz führt. Unter den insgesamt selten auftretenden Glomerulonephritiden ist die IgA-Nephropathie die häufigste Form. Betroffen sind vornehmlich Patienten im jungen und mittleren Lebensalter. Das mediane Erkrankungsalter liegt bei circa 40 Jahren. In den frühen Stadien verläuft die Krankheit weitgehend asymptomatisch, aber mit der Zeit führt die IgA-Nephropathie zu erheblichen Nierenschäden. Hier ist wichtig zu betonen, dass diese Nierenschäden irreversibel sind. Wenn die Nephrone erst einmal zerstört sind, sind sie unwiederbringlich verloren. Der Patient befindet sich quasi in einer Einbahnstraße. Am Ende steht immer der Verlust der Nierenfunktion und damit die Dialyse. In späteren Stadien ist die IgA-Nephropathie durch eine deutlich ausgeprägtere Symptomatik, starke Einschränkungen der Lebensqualität und final die Notwendigkeit von Nierenersatztherapien in Form einer Dialyse oder Nierentransplantation gekennzeichnet. Relativ zu anderen Nierenerkrankungen ist die IgA-Nephropathie schnell progredient. Zwei Drittel der Patienten erreichen das Stadium der terminalen Niereninsuffizienz unter dem heutigen Versorgungsalltag schon nach zehn Jahren. Die therapeutischen Optionen in diesem Kontext sind eingeschränkt. Bisher wurden vor allem Therapien ohne spezifische Zulassung für die IgA-Nephropathie eingesetzt, insbesondere ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorblocker. Kortikosteroide werden als Rescue Medication eingesetzt. Als einziges in der IgA-Nephropathie zugelassenes Steroid steht seit Kurzem das Budesonid Kinpeygo zur Verfügung. Es besteht ein dringender Therapiebedarf nach nichtimmunsuppressiven Therapien, um die Progression der Krankheit zu verlangsamen und die Nierenfunktion zu erhalten. Dieser Bedarf wird jetzt mit der Zulassung von Sparsentan für erwachsene Patienten mit primärer IgA-Nephropathie mit einer Ausscheidung von Eiweiß im Urin von ≥ 1,0 Gramm pro Tag adressiert. Basis für die Zulassung und den Nachweis der Wirksamkeit und Sicherheit ist die doppelblinde, randomisierte, aktiv kontrollierte Phase-3-Studie PROTECT. Dies ist insofern besonders hervorzuheben, als dass die PROTECT-Studie im Therapiegebiet die einzige Studie mit aktiver Kontrolle gegenüber dem Therapiestandard in Form des maximal dosierten RAS-Inhibitors Irbesartan ist. Trotz dieses aktiven Kontrollarms konnten statistisch signifikante und beträchtliche Vorteile auf zahlreichen relevanten Endpunkten gezeigt werden. Hier sind besonders hervorzuheben: erstens, statistisch signifikante Verbesserung in der Nierenfunktion, gemessen anhand der Proteinurie. Ein primäres Therapieziel in der Behandlung der primären IgA-Nephropathie ist die frühzeitige und damit häufig in einer noch asymptomatischen Krankheitsphase beginnende Vermeidung der Nierenschädigung, da diese irreversibel ist. Der wichtigste Risiko- und Prognosefaktor für diese Nierenschädigung bzw. den Verlust der glomerulären Filtrationsrate, kurz eGFR, und der Progression zur terminalen Niereninsuffizienz ist die Proteinurie. Der Endpunkt ist daher sowohl von den Zulassungsbehörden, allen Leitlinien und klinischen Fachexperten vollumfänglich akzeptiert. Unter Sparsentan wird die Senkung der Proteinurie statistisch signifikant gegenüber Irbesartan verbessert. Zweitens, statistisch signifikante Verbesserung in der Nierenfunktion gemessen anhand der glomerulären Filtrationsrate eGFR. Die eGFR stellt ein akzeptiertes und geeignetes Instrument dar, um die Nierenfunktion zu messen. Auch die Einteilung in die CKD-Stadien wird anhand der eGFR bestimmt. Dementsprechend ist es wichtig, sich Veränderungen der eGFR über den Zeitverlauf anzuschauen und die Geschwindigkeit des Funktionsverlustes zu messen. Im Englischen spricht man hier von Slope. Dieser Slope ist von elementarer Bedeutung. Durch eine Verlangsamung des Nierenfunktionsverlusts wird wertvolle Zeit gewonnen, unter der der Patient im besten Fall asymptomatisch ist und weder Dialyse noch eine Transplantation benötigt. In einer Projektion aus den Studiendaten der PROTECT-Studie zeigt Sparsentan einen Gewinn von viereinhalb dialysefreien Jahren gegenüber dem maximal dosierten heutigen Therapiestandard. Drittens. Das Ergebnis der Vorteile hinsichtlich Proteinurie und eGFR wird deutlich, wenn wir uns einen weiteren Endpunkt anschauen, in dem unter Sparsentan statistisch signifikante Vorteile demonstriert wurden. Das ist das Erreichen des CKD-Stadiums 4 oder 5. Hier zeigen sich in den Analysen bereits signifikante Vorteile bei den Ereigniszeitanalysen. Die geforderten Nachberechnungen im Rahmen des Stellungnahmeverfahrens bestätigen diese Analysen und zeigen konsistente Effekte. In den Nachberechnungen sind sowohl die Endpunkte Anteil an Patienten, die das CKD-Stadium 4 oder 5 erreichen, sowie Zeit bis zum Erreichen eines CKD-Stadiums 4 oder 5 statistisch signifikant. Dieser Endpunkt ist auch vom G-BA akzeptiert und zur Ableitung des Zusatznutzens geeignet. Aus Sicht von Vifor validieren die Ergebnisse in diesem Endpunkt die gezeigten Vorteile bei der Proteinurie und eGFR, da diese Endpunkte, alle, wie bereits verdeutlicht, in einem medizinischen Zusammenhang stehen. Viertens und letztens: Abgerundet wird das Profil durch die statistisch signifikante Vermeidung von Rescue Medication in Form von Immunsuppressiva, die statistisch signifikanten Verbesserungen bei der Lebensqualität sowie ein verträgliches Sicherheitsprofil. Im Gesamtfazit leitet Vifor auf der Basis der vorliegenden hochwertigen Evidenz und der von Sparsentan gezeigten statistisch signifikanten Vorteile in der Morbidität und Lebensqualität einen beträchtlichen Zusatznutzen in der Behandlung der IgA-Nephropathie ab. Die genannten Endpunkte zur Nierenfunktion sind dabei aus Sicht von Vifor uneingeschränkt als patientenrelevant und damit nutzenbewertungsrelevant anzuerkennen. Wir wollen hier bewusst keine Grundsatzdiskussion zu Surrogatendpunkten führen, sondern plädieren dafür, lieber die Situation von Endpunkten der bei Therapiebeginn möglichst noch asymptomatischen IgA-Nephropathie-Patienten in den Vordergrund der Diskussion zu stellen. Vielen Dank für die Möglichkeit für diese einladenden Worte. Wir stehen nun gerne für Ihre Fragen und zur Diskussion zur Verfügung.

Herzlichen Dank, Herr Dr. Müller, für diese Einführung. Ich knüpfe da sofort an. Sie haben gesagt, der entscheidende Punkt ist, dass man möglicherweise den Progress sehr relevant verlangsamen kann und damit idealiter bei Behandlungsbeginn asymptomatischen Patienten über einen längeren Zeitraum Nierenschädigungen vermeiden kann, bis irgendwann der Punkt eintritt, an dem Dialyse oder andere Maßnahmen erforderlich sind. Deshalb meine Frage an die Kliniker, um aus Ihrer Sicht etwas zu erfahren: Welche klinischen Symptome stehen bei der Erkrankung im Vordergrund? Herr Müller hat dazu ausgeführt. Wie stellen Sie in der klinischen Praxis den Therapieerfolg konkret fest? Was wäre hier etwas, was aus Ihrer Sicht am Ende des Tages maßgeblich wäre? Wer kann dazu etwas sagen, damit wir das nicht nur vom pharmazeutischen Unternehmer hören? – Herr Professor Floege, Sie haben sich als erstes gemeldet.

Ich spreche heute formal als Einzelperson, aber auch als Koordinator der KDIGO-Leitlinien. Das sind die einzigen weltweiten Behandlungsleitlinien zur Therapie der IgA-Nephropathie. Ich bin an der PROTECT-Studie als Autor beteiligt, insofern sehr eng vertraut, und war früher Präsident der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin und Nephrologie. In der Klinik ist die IgA-Nephropathie im Erwachsenenalter weitestgehend so asymptomatisch, dass sie in der Regel als Zufallsbefund diagnostiziert wird. Ein Klassiker ist zum Beispiel, dass uns Augenärzte Patienten zuweisen, weil sie schwerste hypertensive Retinopathie finden. Dann fällt über den Hochdruck auf, dass die Nierenfunktion nicht normal ist und dass es eine Eiweiß- und Blutausscheidung gibt. Im jüngeren Erwachsenenalter gibt es Makrohämaturien, infektgetriggert, die relativ pathognomonisch sind, aber nicht unbedingt zwingend sein müssen. Es gibt viele andere Gründe für Makrohämaturien. Das können Sie auch hinbekommen. Wenn Sie eine Stunde Tennis auf dem Hartplatz mit leerer Blase spielen, haben Sie hinterher wahrscheinlich auch eine Makrohämaturie. Insofern ist auch das nicht absolut pathognomonisch. Genau das ist das Dilemma dieser Erkrankung, dass in der Regel die Patienten, die wir diagnostizieren, schon eine mehr oder weniger fortgeschrittene CKD haben. Fast niemand, der bei mir in der Sprechstunde ist, hat eine normale glomeruläre Filtrationsrate. Wir wissen das aus dem englischen RaDaR-Register – Rare Kidney Disease Registry, das ist ein nationales Register –, dass der Nierenfunktionsabfall linear läuft, steiler, je höher die Proteinurie ist, und dass diese Patienten in vielen Fällen ein 100 Prozent-Lebenszeitrisiko für einen Nierenersatz haben. Ich habe all meinen Assistenten und der pharmazeutischen Industrie immer gesagt: Wenn ein Diabetiker an der Dialyse landet, ist das eine Katastrophe. Ein Diabetiker an der Dialyse hat in der Regel ein Überleben von maximal fünf Jahren. Das liegt unter einem metastasierten Magenkarzinom. Wenn jemand mit der IgA-Nephropathie an der Dialyse landet, dann hat er – in Anführungsstrichen – in der Regel „nur“ eine Nierenerkrankung, und das bedeutet für den Betroffenen und letztlich für uns als Kassenzahler eine lebenslange Nierenersatztherapie. „Lebenslang“ heißt in dem Kontext Jahrzehnte über Jahrzehnte. Das heißt, dieser Patient wird extrem teuer werden. Deshalb aus meiner Sicht ganz klar das Plädoyer, man muss den Funktionsabfall verlangsamen, weil diese Patienten ihre Dialyse a) erleben werden und b) sehr lange an der Dialyse oder mit einem Transplantat verbringen.

Herzlichen Dank, Herr Professor Floege. – Ich schaue einmal in die Runde. Frau Professor Dr. Weinmann-Menke von der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie, bitte.

Ich kann das, was Herr Floege gesagt hat, in dem Sinne voll und ganz bestätigen und ergänzen. Die Patienten sind in dem Stadium für uns klinisch, wenn man nicht Laboruntersuchungen macht, asymptomatisch, sodass man nicht sagen kann, die merken etwas wie Brustschmerz oder Ähnliches, sondern die Erkrankung ist, wie das eine chronische Nierenerkrankung so an sich hat, bis zu einer weit fortgeschrittenen Erkrankung für den Patienten nicht spürbar. Das heißt, die Parameter, die wir messen, sind die eGFR, die Proteinurie und Albuminurie und die Hämaturie, um so eine Erkrankung festzustellen und das möglichst in frühen Stadien, und dann – in Anführungszeichen – „zu therapieren“, damit die Patienten nicht das fortgeschrittene Stadium erreichen. Dementsprechend ist es für alle nephrologischen Patienten von besonderer Relevanz, dass wir sie früh diagnostizieren und dann therapieren, um dieses Fortschreiten zu verlangsamen, damit sie nicht klinisch symptomatisch werden. Was wir aber wissen, ist, dass jeder Verlust an Nierenfunktion mit dem Risiko für Mortalität, insbesondere kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität einhergeht. Die Patienten haben im Endeffekt bei einer für sie nicht spürbaren eingeschränkten Nierenfunktion ein hohes Risiko, an kardiovaskulären Ereignissen zu erkranken und auch zu versterben. (Tonausfall)

Hier ist Herr Kulig von der Fachberatung Medizin, offensichtlich gibt es Probleme. Ich bin nicht in der Geschäftsstelle mit Herrn Hecken im Saal. Auch ich sehe oder höre nichts mehr. (Unterbrechung durch Internetausfall)

Jetzt versuchen wir es noch einmal, sind Sie noch alle da? Hier war der Totalausfall. – Wir hatten zum Schluss das Wort an Professor Anders von der LMU gegeben, der sich noch gemeldet hatte. Herr Professor Floege war, glaube ich, gerade noch dabei. Es ging um die Fragestellung: Wie sieht es mit den Symptomen und Therapiezielen aus? Hier setzen wir jetzt wieder an. Ich gebe Herrn Floege noch einmal das Wort, dann habe ich eine Wortmeldung von Herrn Professor Anders und Herrn Professor Hohenstein. Die arbeite ich ab, und dann machen wir im Takt weiter. Wir machen natürlich bei der Anhörung entsprechend länger, auch wenn wir in Verzug kommen. Herr Floege, Sie noch einmal, damit wir alles komplett haben, danach Herr Professor Anders und Herr Professor Hohenstein.

Ich habe nichts mehr hinzuzufügen. Mein erster Kommentar war angekommen.

Der war angekommen. – Herr Anders und dann Herr Hohenstein, bitte.

Wichtig wäre, ob der Beitrag von Frau Professor Weinmann-Menke Ihrerseits protokolliert wurde. Das, glaube ich, wäre wichtig.

Frau Weinmann-Menke, Sie waren am Anfang gut zu verstehen. Ich weiß aber nicht, was Sie danach noch gesagt haben. Vielleicht können Sie es noch einmal im Zeitraffer bringen.

Ich wiederhole es kurz: Ich glaube, die wichtigsten Kernelemente sind, dass chronisch nierenkranke Patienten mit fortgeschrittener Nierenerkrankung, sprich: kurz vor der Dialyse erst Symptome entwickeln, also für sie spürbare klinische Symptome, und dass alle Stadien zuvor für den Patienten asymptomatisch verlaufen. Das heißt, die chronische Nierenkrankheit wird anhand der eGFR und der Proteinurie oder Albuminurie im Urin bestimmt und gemessen. Das ist auch das, was uns die Progression einer chronischen Nierenerkrankung und die Einschränkung der chronischen Nierenkrankheit zeigt. Das heißt, das sind die Parameter, die für uns relevant sind. Man weiß aus vielen Studien über die letzten 20 Jahre, dass diese Einschränkung der Nierenfunktion auch schon in frühen Stadien mit einem deutlich erhöhten kardiovaskulären Risiko und der Mortalität und Morbidität dieser Patienten einhergeht. Auch wenn sie noch nicht kurz vor der Dialyse stehen, sondern schon weit vorher, haben diese Patienten eine deutlich erhöhte Mortalität und Morbidität. Das heißt, unser Ziel als Nephrologen ist, zu verhindern, dass die chronische Nierenkrankheit fortschreitet. Das heißt, wir müssen sie anhand der Messung der eGFR, Proteinurie, Albuminurie und Hämaturie frühzeitig diagnostizieren und dann therapieren, damit sie nicht weiter abfallen. Um das aufzuhalten und damit die Mortalität und Morbidität zu verhindern und zu reduzieren, benötigen wir neue Medikamente.

Danke schön, Frau Weinmann-Menke. – Herr Professor Anders und Herr Professor Hohenstein. Herr Anders, bitte.

Ich möchte zunächst auf das vorliegende Schriftstück der Nutzenbewertung vom G-BA eingehen, in dem behauptet wird, es gäbe keine Evidenz, dass Proteinurie ein validierter Surrogatparameter sei. Dem ist klar zu widersprechen. Es gibt eindeutige Evidenz dafür, dass dieser Surrogatparameter hinsichtlich patientenrelevanter Endpunkte, insbesondere Dialysepflichtigkeit, also terminales Nierenversagen, validiert wurde. Das ist in der Literatur inzwischen gut belegt. Entsprechende Literaturstellen habe ich, glaube ich, beigefügt. Diese haben dazu geführt, dass sowohl FDA als auch EMA diese nun als validierten Surrogatparameter anerkennen. Insofern ist die Aussage in dem Schriftstück fachlich nicht korrekt. Das Zweite, was in dem Schreiben nicht korrekt ist, ist, dass die eGFR kein patientenrelevanter Endpunkt sei, sondern nur ein Biomarker. Dem muss man aus nephrologischer Sicht strikt widersprechen. Das ist nicht richtig. Das haben meine beiden Vorredner und -rednerin gesagt. Die eGFR, insbesondere die eGFR-Slope, übersetzt sich in dialysefreie Lebenszeit. Das ist für die Patienten höchst relevant, weil die Lebensqualität an der Dialyse um vieles schlechter ist als ohne. Es wäre völlig unethisch, klinische Studien bis zum Erreichen solcher Ereignisse durchzuführen. Man müsste Patienten in einem sehr weit fortgeschrittenen Stadium erst für Studien heranziehen, damit die innerhalb von zwei, drei Jahren dialysepflichtig werden. Ob irgendeine Therapie diesen Prozess in dem Stadium überhaupt noch aufhalten kann, sei dahingestellt. Das heißt, es wäre völlig unethisch, Studien entsprechend der Anforderungen des IQWiG oder dessen, was hier zugrunde gelegt wurde, Kriterien, die nur solche Endpunkte akzeptieren würden, durchzuführen. Das kann man nicht machen. Im Übrigen liegen der Bewertung offenbar strukturelle Bedenken hinsichtlich der Berücksichtigung von Biomarkern zugrunde. Man mag an anderer Stelle in der Medizin, auch in der Nephrologie, gerne verstehen, dass man als Institution zurückhaltend ist, solche Biomarker als Endpunkte zu berücksichtigen, das gilt aber hier für die Nephrologie, für die chronische Niereninsuffizienz eindeutig nicht, weil diese Endpunkte validiert sind. Ich möchte bei der Gelegenheit noch einmal darauf hinweisen, dass es uns vor allem darum geht, das Window of Opportunity, also das Behandlungsfenster, zu nutzen. In einem weit fortgeschrittenen Stadium der chronischen Nierenerkrankung gibt es kein Behandlungsfenster mehr, sondern wir müssen früh behandeln. Das ist die Grundlage, weshalb wir seit 50 Jahren das Mikroalbuminurie-Screening beim Diabetiker machen. Das sind kein Juckreiz, Kopfweh oder andere patientenrelevante Endpunkte, sondern da geht es darum, in einem asymptomatischen Stadium eine chronische Nierenerkrankung frühzeitig zu erkennen, damit man sie frühzeitig behandeln kann und die dialysefreie Lebenszeit hinten hinaus verlängert. Das ist etablierte Medizin, nicht nur in der Nephrologie, auch in der Diabetologie oder der Inneren Medizin generell. Nichts anderes als dieses Konzept liegt diesen Endpunkten, die hier als Ergebnis dieser Studie zur Bewertung vorlagen, zugrunde. Es ist nichts Neues, sondern das ist Praxis seit Jahrzehnten, weil die Niereninsuffizienz weitestgehend asymptomatisch, aber dann in ihren Konsequenzen so schwerwiegend ist. Vor diesem Hintergrund würde ich die Ergebnisse, wie sie Herr Müller am Anfang dargestellt hat, als höchst patientenrelevant einstufen und dementsprechend für die Nutzenbewertung heranziehen, was in dem Schriftstück bisher nicht erfolgt ist.

Danke schön, Herr Professor Anders. Wir nehmen das insbesondere mit Blick auf die Kritik an eGFR etc. zur Kenntnis. – Herr Professor Hohenstein, dann Frau Hager vom GKV-SV. Herr Professor Hohenstein, bitte.

Ich möchte das gerne unterstreichen wollen. Wenn Sie durch die Dialyseeinrichtungen gehen und junge Menschen aufsuchen, dann sehen Sie sehr schnell, dass da überproportional häufig Patienten mit dieser Erkrankung vorhanden sind, die typischerweise – das ist, glaube ich, alles schon herausgearbeitet worden – in jungen Jahren diagnostiziert werden und eine lange Krankengeschichte vor sich haben. Das sind auch typischerweise die, die irgendwann zweimal oder dreimal organtransplantiert worden sind, bis sie das Rentenalter erreicht haben und viele Komplikationen davontragen. Trotzdem sind sie am Anfang völlig asymptomatisch. Das ist, glaube ich, einer der wichtigen Punkte, den man immer wieder herausarbeiten muss. Diese jungen Menschen sind einfach zu einer großen Kompensationsleistung fähig. Wenn Sie die fragen, sagen sie auch bei höhergradiger Nierenfunktionseinschränkung, mir geht es gut. Die adaptieren sich wahnsinnig gut an diese funktionellen Einschränkungen. Trotzdem muss man sich gewahr sein, die kommen mit einer meist schon mindestens mittelgradigen Nierenfunktionseinschränkung, wie das auch in den Studien abgebildet ist. Diese bildet sich auch histologisch ab. Denen fehlt eine ganz relevante Menge an glomerulären Filterstrukturen. Die haben einen schon deutlichen Vernarbungsprozess im Organ, der nicht mehr umkehrbar ist. Ich glaube, das ist ein wichtiger Punkt. Für die betroffenen Menschen, mit denen man im Praxisalltag spricht, ist es ein einschneidendes Ereignis; denn die sind von einem Tag auf den anderen für den Rest ihres Lebens krank, und man sitzt da und hat im Moment keine wirklichen Therapieoptionen, die man ihnen anbieten und ihnen verlässlich sagen kann, wir sind in der Lage, dein Krankheitsbild so gut supportiv und interventionell zu behandeln, dass du ein hohes normales Lebensalter erreichen kannst, ohne dass du irgendwann an die Dialyse musst, sondern man muss ihnen sagen, die Wahrscheinlichkeit, wie es Herr Floege dargestellt hat, dass der Betreffende in zehn Jahren Dialysepatient ist oder, wenn er Glück hat, eine Lebendspende bekommen kann, liegt sicherlich bei deutlich über 50 Prozent. Das ist, glaube ich, etwas, was man im Gesamtprozess nicht vernachlässigen darf. Deshalb ist der Gewinn, den man durch so eine Intervention erreichen kann, für diese Menschen nicht zu unterschätzen, weil es so eine lange Erkrankungsspanne gibt.

Danke schön, Herr Professor Hohenstein. – Jetzt habe ich Frau Hager vom GKV-SV, Frau Dörries und noch einmal Herrn Professor Floege. Frau Hager, bitte.