Oral hearing: Insulin icodec (Diabetes mellitus Typ 2)

Meine sehr verehrten Damen und Herren! Herzlich willkommen im Unterausschuss Arzneimittel des Gemeinsamen Bundesausschusses! Erste Sitzung in diesem Jahr. Ich glaube, es ist noch nicht zu spät, man kann Ihnen allen noch ein frohes neues Jahr wünschen. Ich hoffe, es wird von der Stimmung und Motivation her im Laufe des Jahres etwas besser, als es heute ist. Der erste Arbeitstag nach den Feiertagen ist immer eine Herausforderung, aber wir werden sie gemeinsam bewältigen. Wir beginnen mit 4.1.1, erste Anhörung Insulin icodec, hier zunächst zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 bei Erwachsenen. Es ist die Markteinführung eines neuen Wirkstoffes. Basis der heutigen Anhörung sind zum einen das Dossier des pharmazeutischen Unternehmers und zum anderen die Dossierbewertung des IQWiG vom 28. November des vergangenen Jahres, zu der Stellungnahmen abgegeben haben zum einen der pharmazeutische Unternehmer Novo Nordisk, als medizinische Fachgesellschaften zum einen die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft und eine gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Diabetesgesellschaft, der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie, der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung und der Forschungsgruppe Diabetes e. V. München. Weiterhin haben wir Stellungnahmen von Lilly Deutschland GmbH, Sanofi Aventis Deutschland GmbH und vom Verband Forschender Arzneimittelhersteller erhalten. Ich muss zunächst – daran hat sich im neuen Jahr nichts geändert – die Anwesenheit feststellen, da wir ein Wortprotokoll führen. Für den pharmazeutischen Unternehmer Novo Nordisk müssten anwesend sein Frau Dr. Nicola, Herr Dr. Kienhöfer, Herr Hartmann und Frau Dr. Hotzy, für die Deutsche Diabetes Gesellschaft Herr Professor Dr. Gallwitz und Herr Professor Dr. Müller-Wieland, für die Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie Herr Professor Dr. Pfohl – er fehlt noch –, für die Forschergruppe Diabetes in München Herr Professor Dr. Hummel – er fehlt auch –, für die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Frau Professor Dr. Müller und Herr Dr. Klinge, für Lilly Deutschland Herr Leser und Herr Mattern, für Sanofi-Aventis Deutschland Herr Azabdaftari und Herr Dr. Bornholdt sowie für den vfa Herr Dr. Rasch. Ist noch jemand in der Leitung, der nicht aufgerufen wurde? – Das ist erkennbar nicht der Fall. Ich gebe zunächst dem pU die Möglichkeit, in das Dossier und die Dossierbewertung einzuführen. Danach machen wir die Frage-und-Antwort-Runde zu diesem ersten Teil, also Diabetes Typ 2 bei Erwachsenen. Wer macht das für den pU?

Das mache ich.

Bitte, Frau Dr. Hotzy, Sie haben das Wort.

Vielen Dank. Erst einmal eine kurze pragmatische Frage: Wir haben im Anschluss noch eine Anhörung. Können wir das gemeinsam unterbringen?

Nein, wir müssen das leider getrennt machen.

Dann machen wir das getrennt. Das ist kein Problem. – Sehr geehrter Herr Professor Hecken! Sehr geehrte Damen und Herren! Vielen Dank, dass wir heute noch einmal die Gelegenheit bekommen, über Insulin icodec, die Studien und die Daten zu sprechen. Bevor ich aber auf die inhaltlichen Punkte eingehe, möchte ich kurz das Team vorstellen: Das sind Frau Dr. Birgit Nicola, praktizierende Diabetologin, Herr Dr. Joachim Kienhöfer, beide aus der Abteilung Medical Affairs, und Herr Christian Hartmann aus dem Market Access Team. Mein Name ist Jasmin Hotzy. Ich leite das deutsche Market Access Team von Novo Nordisk. Nun zu den inhaltlichen Aspekten, zuerst zur Zulassung von Insulin icodec: Die EMA-Zulassung von Insulin icodec umfasst erwachsene Patienten mit Typ 2 und Typ 1 Diabetes mellitus. Die Zulassung basiert auf dem icodec-Studienprogramm mit insgesamt 18 Studien, davon sechs kontrollierten Phase-IIIa-Studien, das sind die ONWARDS-Studien. Das gesamte Studienprogramm untersuchte über 5000 Patienten. Insgesamt wurden 9,4 Prozent der Studienteilnehmer des Zulassungsprogramms in deutschen Studienzentren rekrutiert. Das heißt, wir haben hier ein großes Studienprogramm mit qualitativ hochwertigen Studien, patientenrelevanten Endpunkten und einem relevanten Anteil deutscher Patienten. Dabei wurden die effektive Blutzuckerkontrolle und die Anwendungssicherheit von Insulin icodec klar bestätigt. Wir würden gerne mit dem therapeutischen Bedarf beginnen: Warum benötigen wir überhaupt ein einmal wöchentliches Basalinsulin? Trotz der Fortschritte in der Diabetestherapie ist es auch heutzutage so, dass nicht alle Patienten eine ausreichende Kontrolle des Blutzuckerspiegels erreichen. Auch diabetesassoziierte Komplikationen können nicht immer vermieden werden. Der leitliniengerechten Initiation der Therapie bei insulinnaiven Patienten, aber auch der Intensivierung bei insulinerfahrenen Patienten stehen Bedenken in Bezug auf die Therapiekomplexität, die Angst vor Hypoglykämien und die Angst vor einer Gewichtszunahme entgegen. Das tägliche Management der Behandlung ist für viele Patienten immer noch eine Herausforderung. Tägliche Injektionen beeinträchtigen den Alltag, erhöhen das Risiko von Therapieabbrüchen und erschweren langfristig die Therapietreue. Die Therapieregime werden insgesamt als komplex wahrgenommen. Es besteht somit ein therapeutischer Bedarf an einem einfach zu handhabenden Insulin, das die Belastung durch die Behandlung verringert, die Therapieträgheit überwindet, die Therapieadhärenz und -persistenz fördert und eine adäquate Blutzuckerkontrolle gewährleistet. Insulin icodec ist das weltweit erste Basalinsulin, das nur einmal pro Woche verabreicht werden muss. Es deckt damit genau diesen therapeutischen Bedarf. Für Menschen mit Diabetes bedeutet das über das Jahr gesehen nur noch 52 statt mindestens 365 Injektionen. Das ist eine Reduktion um 85 Prozent. Kommen wir zu den Anwendungsgebieten A und B: Diese umfassen die erwachsenen Patienten mit Typ 2 Diabetes mellitus, einmal die insulinnaiven und insulinerfahrenen Patienten. Für die Bewertung des Zusatznutzens haben wir zwei Studien herangezogen. Wie gesagt, die eine Studie untersuchte insulinnaive, die andere Studie insulinerfahrene Patienten. Die Einschätzung des IQWiG, dass bei der Studie mit insulinnaiven Patienten nicht gewährleistet ist, dass für diese Patienten eine Insulintherapie indiziert war, entspricht nicht unserer Einschätzung. Der Einschluss eines Patienten in eine klinische Studie stellt eine bewusste Entscheidung des Prüfarztes dar, und das impliziert, dass für diese Patienten eine Insulintherapie aus medizinischer Sicht notwendig und angemessen war. Auch die Einschätzung, dass bei der Studie mit insulinerfahrenen Patienten im Vergleichsarm keine Eskalation der Insulintherapie stattgefunden hat, teilen wir nicht. Eine Eskalation der bestehenden Therapie kann auf verschiedene Arten erfolgen. Wenn wir uns in der Behandlungssituation einer bereits bestehenden ICT bei Patienten mit Typ 2 Diabetes befinden, sind dies im klinischen Alltag entweder der Wechsel des Insulins, vor allem aber eine Dosiserhöhung, und das ist in der Studie passiert. Aus unserer Sicht sind daher beide Studien für die Nutzenbewertung heranzuziehen. Was haben nun die Ergebnisse dieser beiden relevanten Studien gezeigt? In beiden Studien haben wir eine effektive Blutzuckerkontrolle gesehen. Das zeigte sich zum einen durch eine schnelle und anhaltende Senkung des HbA1C-Wertes, durch die Ergebnisse zur Nüchternplasmaglukose sowie die Ergebnisse zur Zeit im Zielbereich. Die Patienten nahmen insgesamt nur wenig an Gewicht zu und das ohne signifikanten Unterschied. Das Sicherheitsprofil in allen Sicherheitsendpunkten war insgesamt sehr gut. Unerwünschte Ereignisse und unerwünschte Ereignisse speziellen Interesses zeigten keine signifikanten Unterschiede. Wenn wir das zusammenfassen: Insulin icodec stellt eine wichtige Erweiterung des Therapierepertoires bei der Behandlung des Diabetes vor allem für insulinnaive Patienten dar und hat das Potenzial, die Komplexität der Behandlung und die damit verbundenen Hürden und die Behandlungsergebnisse bei einer Reduktion der Injektionen von 365 auf 52 pro Jahr erheblich zu verbessern. Insulin icodec hat damit einen bedeutsamen klinischen Nutzen für Menschen mit Diabetes. – Wir freuen uns jetzt auf die weitere Diskussion und Ihre Fragen und vielen Dank für die Aufmerksamkeit.

Herzlichen Dank, Frau Dr. Hotzy, für diese Einführung. Meine erste Frage geht an die Kliniker. Sie haben bereits das Hypoglykämierisiko angesprochen, das für viele Diabetespatienten ein Problem ist; deshalb die Frage an die Kliniker: Wie schätzen Sie das Hypoglykämierisiko unter der Therapie mit Insulin icodec ein? Ein weiterer Punkt, der von Interesse ist: Welche Optimierungsmöglichkeiten existieren für das Insulinregime der ICT, und wie werden Patientinnen mit Patienten behandelt, die ihre Zielwerte unter einer ICT nicht erreichen? – Das wäre für den Einstieg ganz gut. Wer von den Klinikern möchte und kann dazu etwas sagen? – Herr Gallwitz, Sie haben die Hand gehoben. Herr Professor Gallwitz, bitte.

Aus praktischer Sicht ist für die DDG die Möglichkeit, zusätzlich zur Therapie mit einem einmal täglich zu injizierenden Basalinsulin jetzt eine Möglichkeit für manche Patienten, mit einem einmal wöchentlichen Insulin eine Basalinsulintherapie durchzuführen, eine zusätzliche Therapieoption, besonders wenn es schwierig ist, tägliche Injektionen durchzuführen. Das gilt vor allem für ältere pflegebedürftige Patienten und Pflegedienste. Wir sehen in den Studien des ONWARDS-Programms im Grunde genommen kein Sicherheitsrisiko durch die Hypoglykämien, die eben in der Diskussion angesprochen wurden. Zum zweiten Punkt, der Intensivierung der intensivierten Insulintherapie, möchten wir feststellen, dass eine Intensivierung der intensivierten Insulintherapie dadurch vorgenommen werden kann, dass man entweder die Insuline austauscht, also entweder das Basalinsulin oder das schnell wirksame Insulin austauscht, und dass man zweitens eine Dosisanpassung vornehmen kann. Weitere Intensivierungen der Insulintherapie wären nur die Einleitung einer Insulinpumpentherapie, die allerdings gute Kenntnisse im Umgang mit einer intensivierten Insulintherapie voraussetzt. Für Typ-2-Diabetes-Patienten kommt aber häufig eine Insulinpumpentherapie nicht infrage, da sie sehr aufwendig ist. Das ist eher die Therapie für Typ-1-Diabetes, die mittlerweile Standard geworden ist. – So viel kurz zu diesen Punkten, die Sie angesprochen haben.

Herzlichen Dank, Herr Professor Gallwitz. – Herr Dr. Klinge von der AkdÄ hat sich gemeldet.

In vielen Punkten kann ich mich Herrn Gallwitz sicherlich nur anschließen. Ich glaube auch, die Frage des Hypoglykämierisikos spielt beim Typ-2-Diabetes nach den Studienergebnissen hier keine Rolle. Es gab keinen relevanten Unterschied für das Risiko von Unterzuckerungen. Zur Frage nach den therapienaiven Patienten, bei denen es um den Start einer Insulintherapie geht, ist meine klinische Erfahrung weniger, dass es darum geht, wie viele Injektionen das sind, sondern dass es ein Hemmnis gibt, Insulin zu injizieren, dass Insulin an sich eine Therapie ist, die für viele Patienten teilweise fälschlich mit der Idee verbunden ist, dass das komplex sei, dass man rechnen müsse, dass man Gewicht zunehmen würde, dass man Unterzuckerungen bekommt. Ich glaube, die Anzahl der Patienten, für die es eine Rolle spielt, ob es wöchentlich oder täglich ist, spielt nach meiner klinischen Erfahrung eher eine untergeordnete Rolle. Bei der Optimierung einer vielleicht nicht gut funktionierenden intensivierten Insulintherapie glaube ich nicht, dass es einen Unterschied macht, ob wir das Insulin jetzt auf ein wöchentliches Basalinsulin wechseln. Die Patienten, bei denen die intensivierte Insulintherapie nicht gut funktioniert, sind häufig Patienten, bei denen es mit dem Mahlzeiteninsulin Probleme gibt, wo das Einschätzen von Kohlenhydraten nicht gut funktioniert und die Anpassung der Therapie durch die Patienten. Durch eine Umstellung auf ein langwirksames Insulinanalogon mit einer Woche Wirksamkeit würde ich keinen großen Unterschied erwarten. Ehrlich gesagt, zeigt sich das auch in den Studien.

Danke schön, Herr Dr. Klinge. Gibt es weitere Anmerkungen zu diesem Fragenkomplex? – Das sehe ich nicht. Dann hätte ich noch eine Frage an den pharmazeutischen Unternehmer. Haben Sie noch große kardiovaskuläre Endpunktstudien mit längerer Studiendauer in der Pipeline oder in der Planung, weil das immer sehr relevant ist. Vielleicht können Sie uns dazu noch ein, zwei Takte sagen, bevor wir zu den Fragen der Bänke kommen.

Für Insulin icodec sind derzeit keine kardiovaskulären Outcomestudien geplant.

Danke schön. Dann gebe ich das Wort weiter an die Vertreter der Bänke und die Patientenvertretung. Wer möchte Fragen stellen? – Frau Bickel von der KBV.

Die Firma Novo Nordisk stellt heraus, dass insbesondere die einmal wöchentliche Gabe von Vorteil ist. Ich frage mich nur, warum Sie die Lebensqualität nicht erhoben haben. Das ist ein offenes Studiendesign. Das wundert mich, ehrlich gesagt, ein wenig, weil man dann auch die Lebensqualität hätte erheben können. Häufig sind es doppelblinde Studien und da muss man Double-Dummy-Design – – Da kann man die Applikationshäufigkeit nicht als Parameter messen, aber hier war es ein offenes Studiendesign.

Wer möchte antworten? – Frau Hotzy.

Vielen Dank für die Frage. Das ONWARDS-Studienprogramm ist ein international aufgesetztes Studienprogramm, das primär auf die Zulassung ausgerichtet ist, und da stand das nicht im Mittelpunkt. Anstelle dessen wurde im Rahmen des Studienprogramms zu Insulin icodec zum Beispiel Therapiezufriedenheit oder ein Insulin-Präferenz-Score erhoben. Das sind nur leider Erhebungsinstrumente, die für die Nutzenbewertung nicht relevant sind.

Frau Bickel, Nachfrage oder nehmen Sie es zur Kenntnis?

Herr Prof. Hecken (Vorsitzender): Keine Nachfrage. Danke.

Herr Möhler, Patientenvertretung, bitte.

Die Patientenvertretung möchte gerne wissen, wie es im Vergleich zu den anderen Arzneimitteln, die verwendet werden, mit der Adhärenz der Patienten im Zusammenhang mit der verminderten Abgabe des Insulins bzw. in der verminderten Häufigkeit der Abgabe aussieht.