Oral hearing: Faricimab (Neues Anwendungsgebiet: Makulaödem infolge eines retinalen Venenverschlusses)

Meine sehr verehrten Damen und Herren! Herzlich willkommen im Unterausschuss Arzneimittel des Gemeinsamen Bundesausschusses! Wir haben heute den 6. Januar, und es ist, glaube ich, noch früh genug, um Ihnen allen ein gutes neues Jahr zu wünschen. – Wir müssen uns wieder der Nutzenbewertung von Arzneimitteln zuwenden und beschäftigen uns jetzt mit Faricimab, neues Anwendungsgebiet Visusbeeinträchtigungen aufgrund eines Makulaödems infolge eines retinalen Venenverschlusses. Basis der heutigen Anhörung sind zum einen das Dossier des pharmazeutischen Unternehmers und zum anderen die Dossierbewertung des IQWiG vom 20. November des vergangenen Jahres. Wir haben Stellungnahmen bekommen vom pharmazeutischen Unternehmer Roche Pharma AG, von Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft, der Retinologischen Gesellschaft und vom Berufsverband der Augenärzte Deutschlands. Das ist eine gemeinsame Stellungnahme dieser drei Organisationen. Wir haben auch eine Stellungnahme des Verbandes Forschender Arzneimittelhersteller bekommen. Ich muss zunächst der guten Übung folgend die Anwesenheit feststellen, da wir heute wieder ein Wortprotokoll führen. Für den pharmazeutischen Unternehmer Roche Pharma müssten anwesend sein Frau Dr. Simon, Frau Dr. Weber, Frau Dr. Stuwe und Herr Dr. Flacke, für die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft Herr Professor Dr. Feltgen, Herr Professor Dr. Ziemssen [Korrektur: Herr Prof. Dr. Ziemssen hat nicht an der mündlichen Anhörung teilgenommen] und Herr Professor Dr. Bertram, für Boehringer Ingelheim Pharma Frau Dr. Neitz sowie für den vfa Herr Dr. Rasch. Ist noch jemand in der Leitung, der nicht aufgerufen wurde? – Das ist erkennbar nicht der Fall. Ich gebe zunächst dem pU die Möglichkeit, einzuführen, dann treten wir in die Frage-und-Antwort-Runde ein. Wer macht das für den pU?

Das übernehme ich.

Bitte schön, Frau Dr. Stuwe, Sie haben das Wort.

Vielen Dank, Herr Professor Hecken. – Sehr geehrte Damen und Herren! Danke, dass wir zu Beginn aus unserer Sicht zentrale Punkte benennen dürfen. Bevor ich allerdings damit beginne, stellt sich unser Team kurz vor.

Guten Tag, mein Name ist Jan-Paul Flacke. Ich bin seitens Roche für die medizinischen Inhalte der Nutzenbewertung verantwortlich.

Guten Tag, mein Name ist Daniela Simon. Ich vertrete die Abteilung HTA und bin für die Erstellung des Nutzendossiers verantwortlich.

Guten Tag, mein Name ist Enya Weber und ich bin die verantwortliche Statistikerin für die Dossiererstellung.

Mein Name ist Evelyn Stuwe. Ich bin Teamlead in der Abteilung HTA von Roche. Heute besprechen wir, wie schon angekündigt, das Arzneimittel Faricimab in der Behandlung des retinalen Venenverschlusses, einer schwerwiegenden Erkrankung des Auges. Hier kommt es durch einen Gefäßverschluss zu einer Mangeldurchblutung der Netzhaut und daraufhin zu einer Entzündungsreaktion sowie Flüssigkeitsansammlungen. Es entsteht ein sogenanntes Makulaödem. Für den Patienten bedeutet das einen schrittweisen Verlust der Sehkraft bis hin zu einer möglichen Erblindung. Makulaödeme, die durch solch einen retinalen Venenverschluss verursacht werden, werden heute standardmäßig mit Inhibitoren des Wachstumsfaktors VEGF behandelt. Diese Therapie wirkt direkt auf die zugrunde liegende Pathogenese der Erkrankung und gilt als äußerst wirksam. Die Behandlung erfolgt direkt durch eine Spritze ins Auge der Patienten. Patienten mit einem retinalen Venenverschluss sind oft auf eine langfristige Therapie angewiesen, um das Fortschreiten der Erkrankung und letztlich eine Erblindung zu verhindern. Wie gesagt, stehen den Behandlern wirksame Therapien zur Verfügung, und dennoch besteht weiterhin der Bedarf an Therapien, die längere und flexiblere Behandlungsintervalle ermöglichen. Hier ist Faricimab eine wirksame Erweiterung der Therapieoptionen. Die Daten, die die Zulassung für dieses Anwendungsgebiet begründen, stammen aus zwei großen, randomisierten und kontrollierten klinischen Studien. Hier wurde Faricimab direkt gegen eine etablierte VEGF-hemmende Standardtherapie mit Aflibercept verglichen. Die Studien waren in zwei Teile aufgeteilt, der erste Teil Woche 1 bis 20 und der zweite ab Woche 24 bis Woche 72. Teil 1 war darauf ausgelegt, eine Aussage zur Nichtunterlegenheit von Faricimab im Vergleich zu Aflibercept zu treffen. Die Dosierung von Aflibercept im Kontrollarm wurde hier gemäß der Zulassungsstudien von Aflibercept gewählt, und dort wurde die vierwöchige Dosierung bis Woche 20 als wirksam bestätigt. Mit diesem Studiendesign wurde sichergestellt, dass Patienten mit einem hohen Therapiebedarf nicht untertherapiert sind. Von daher wurde Faricimab direkt mit einer hochwirksamen Vergleichstherapie verglichen. Für die Fragestellung der Nutzenbewertung ist die Evidenz nicht geeignet, und dies wird auch vom IQWiG so bestätigt. Teil 2 der Studie diente der Generierung von Evidenz zur Langzeitwirksamkeit und Sicherheit von Faricimab bis Woche 72 und ermöglicht eine Auswertung individueller Dosierungsintervalle. In diesem Teil wurden die Daten nicht mehr vergleichend erhoben. Sie demonstrieren, dass verlängerte und individualisierte Behandlungsintervalle unter Faricimab möglich sind, was somit eine individuelle Anpassung der Therapie an den tatsächlichen Bedarf der Patienten ermöglicht. Konkret konnten mehr als 45 Prozent der Patienten im Studienverlauf eine Intervallverlängerung auf 12 Wochen oder länger erreichen. Dadurch lässt sich die Therapiebelastung deutlich verringern, ohne die Wirksamkeit zu beeinträchtigen. Dass die Wirksamkeit von Faricimab mit dem guten Niveau bereits etablierter VEGF-Antagonisten vergleichbar ist, zeigen die Daten des ersten, des vergleichenden Teils der Studien. Hier wird auch das gute Sicherheitsprofil von Faricimab ohne das Auftreten neuer Sicherheitssignale bestätigt. Faricimab führt zu einer klinisch relevanten Steigerung der BCVA-basierten Sehschärfe auf ein vergleichbar hohes Niveau wie Aflibercept. Auch die zentrale Subfelddicke – das ist ein Maß für die Flüssigkeitsansammlung im Auge – wurde unter Faricimab im gleichen Ausmaß wie unter Aflibercept reduziert. In beiden Studienarmen war bis zum primären Endpunkt, 24 Wochen nach Studienbeginn, bei über 90 Prozent der Patienten kein Makulaödem mehr nachweisbar. Diese Wirkung wurde bei einer vergleichbaren Lebensqualität für die Patienten erzielt. Wir sehen in Faricimab eine wirksame Therapieoption mit einem eindeutigen patientenrelevanten Nutzen, sowohl medizinisch als auch im Hinblick auf die Versorgungspraxis. – Vielen Dank, wir freuen uns nun auf die anschließende Diskussion.

Herzlichen Dank, Frau Dr. Stuwe, für diese Einführung. – Meine erste Frage knüpft an das an, was Sie zu den unterschiedlichen Behandlungsintervallen gesagt haben. Wir haben durchaus gesehen, dass es hier Unterschiedlichkeiten gibt. Deshalb frage ich die Kliniker, weil wir keine konkreten Angaben in den Fachinformationen von sowohl Aflibercept wie auch von Ranibizumab haben: Wie genau bzw. in welchen Intervallen, welcher Länge erfolgt die Verlängerung der Behandlungsintervalle mit Aflibercept bzw. Ranibizumab, sobald mit initialen monatlichen Intervallen ein stabiler Befund erreicht ist? Das ist sehr wichtig für die Frage, ob wir hier zu einer Verlängerung kommen, die für die Patienten relevant ist, oder nicht. Wer kann uns dazu von den Klinikern etwas sagen? Bitte am besten im Chat schreiben, weil ich Sie nicht alle auf dem Bildschirm habe, sodass das Handheben nicht reicht. Herr Feltgen, bitte.

Es ist so, dass wir sowohl bei Ranibizumab als auch bei Aflibercept eigentlich immer bei dem akuten Krankheitsbild des Venenverschlusses mit einer monatlichen Dreiergabe, wie Sie gesagt haben, beginnen und dann anfangen zu extendieren, also in der Regel die Abstände von Spritze zu Spritze um zwei Wochen verlängern, wenn der morphologische Befund Ruhe verspricht; das sogenannte Treat-and-Extend-Schema, das ist das, was wir bei sehr vielen Netzhauterkrankungen anwenden und versuchen, uns sozusagen aus dem Verhältnis herauszuschleichen. Das ist das, was man auch mit Faricimab machen würde, dass man erst einmal einen Block von drei Spritzen macht und dann anfängt, die Intervalle auszudehnen. Das wäre ein logisches und sinnvolles Vorgehen.

Danke schön, Herr Professor Feltgen. – Jetzt gebe ich an die Bänke, Patientenvertretung frei. Wer hat Fragen? – Ich habe zunächst Frau Reuter von der KBV, dann Herrn Gehrig von der Patientenvertretung. Frau Reuter, bitte.

Vielleicht habe ich das gerade nicht richtig mitbekommen. Ich würde gerne nachfragen, wie die maximalen Intervalle sind, auf die bei dem Vorgehen verlängert wird, was Sie gerade beschrieben haben.

Herr Professor Dr. Bertram, können Sie das ergänzen?

Man extendiert, je nachdem, wie der Befund ist. Wenn der Befund zum Beispiel nicht oder wenig gebessert wurde, würde man sogar das Medikament wechseln. Das gibt es auch. Das sollten wir nicht vergessen. Deshalb ist es gut, wenn wir verschiedene Präparate auf dem Markt haben, die uns weiterhelfen. Es gibt auch Leute, die hören nach dem Initialen auf, wenn das ganz trocken ist, und machen nur bei Bedarf weitere Spritzen. Das gibt es auch. Aber meistens extendiert man, und zwar über zwei oder vier Wochen Extension. Wenn sich für vier, sechs Monate nichts tut, hört man mit der Spritzentherapie auf. Das ist keine lebenslange Therapie.

Danke schön, Herr Professor Bertram. – Frau Reuter, Frage beantwortet oder haben Sie eine Nachfrage?

Habe ich das richtig verstanden, dass man vier bis sechs Monate im maximalen Intervall zwischen zwei Injektionen geben würde?

Herr Bertram, Sie haben den Daumen gehoben. Das ist für das Protokoll schlecht.

Ja, das ist richtig so. Man geht nie unter vier Wochen. Das ist das Minimum. Das ist auch in der QS des G-BA für diese Therapie so geregelt. Man extendiert meistens bis vier oder sechs Monate.

Danke schön. – Frau Reuter, Frage beantwortet?

Ja, vielen Dank.