Oral hearing: Sarilumab (Neues Anwendungsgebiet: Polymyalgia rheumatica)

Meine sehr verehrten Damen und Herren! Herzlich willkommen im Unterausschuss Arzneimittel des Gemeinsamen Bundesausschusses! Ich begrüße Sie herzlich zur zweiten Anhörung bezogen auf den Wirkstoff Sarilumab am heutigen Tag, jetzt zur Behandlung der PMR. Basis der heutigen Anhörung sind das Dossier des pharmazeutischen Unternehmers und die Dossierbewertung des IQWiG vom 13. Mai dieses Jahres. Wir haben Stellungnahmen erhalten vom pharmazeutischen Unternehmer Sanofi-Aventis Deutschland, als weitere pharmazeutischen Unternehmer von AbbVie Deutschland und MSD Sharp & Dohme, als Fachgesellschaften von der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie und Klinische Immunologie, als Einzelkliniker von Professor Dr. Buttgereit von der Charité in Berlin, Professor Dr. Dejaco, Krankenhaus Bruneck und Medizinische Universität Graz, sowie als Verbände vom Verband Forschender Arzneimittelhersteller. Ich muss zunächst die Anwesenheit feststellen, da wir heute wieder ein Wortprotokoll führen. Für den pharmazeutischen Unternehmer Sanofi-Aventis Deutschland müssten anwesend sein Herr Dr. Kienitz, Frau Wolff, Frau Dr. Quint und Herr Dr. Dos Santos Capelo, für die Medizinische Universitätsklinik der Charité Herr Professor Dr. Buttgereit, der Senior Autor der 2025 S2e-Leitlinie zur Behandlung der Polymyalgia rheumatica Herr Professor Dr. Dejaco, für die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie und Klinische Immunologie Herr Professor Dr. Sewerin und Herr Professor Dr. Krüger, für das LMU Klinikum München Herr Professor Dr. Schulze-Koops – Fragezeichen –, für AbbVie Deutschland Frau Keding

Frau Keding konnte leider nicht dazukommen. Ich bin Frau Görgülü und stellvertretend da.

und Frau Görgülü sowie für MSD Sharp & Dohme Frau Dr. Kohl und Frau Walz. Ist noch jemand in der Leitung, der nicht aufgerufen wurde? – Das ist erkennbar nicht der Fall. Ich gebe zunächst dem pharmazeutischen Unternehmer das Wort zur Einführung. Ich nehme an, das machen wieder Sie, Herr Dr. Kienitz. Danach treten wir in die Frage-und-Antwort-Runde ein. Der pU hat das Wort. Bitte schön.

Vielen Dank, Herr Professor Hecken. – Sehr geehrter Herr Professor Hecken! Sehr geehrte Damen und Herren! Zunächst einmal vielen Dank für die einleitenden Worte und die Möglichkeit, heute die Nutzenbewertung von Sarilumab bei Polymyalgia rheumatica, kurz PMR, mit Ihnen erörtern und auf offene Fragen eingehen zu können. Sarilumab ist bei PMR indiziert für Patienten, die auf Corticosteroide unzureichend angesprochen haben oder bei denen ein Rezidiv während des Corticosteroid-Ausschleichens auftritt. Vor meinen weiteren Ausführungen möchte ich Ihnen zunächst das anwesende Team von Sanofi vorstellen: Herr Dr. Ricardo Dos Santos Capelo war hauptverantwortlich für die Erstellung des Nutzendossiers, das unserer heutigen Diskussion zugrunde liegt. Der Bereich Medizin wird durch Frau Dr. Laura Quint vertreten, und Frau Alexandra Wolff ist für biostatistische Aspekte zuständig. Mein Name ist Dr. Carsten Kienitz, und ich bin Teamleiter im Bereich Evidenzbasierte Medizin. Im Folgenden möchte ich zunächst auf das Krankheitsbild der PMR eingehen, die Bedeutung und den Nutzen von Sarilumab für die Behandlung der PMR aus unserer Sicht darlegen und anschließend auf zwei spezielle Aspekte eingehen, die nach unserem Dafürhalten für die vorliegende Nutzenbewertung essenziell sind. Zunächst einige Worte zum Hintergrund der Erkrankung: Die Polymyalgia rheumatica, PMR, stellt die zweithäufigste entzündliche rheumatische Erkrankung bei älteren Menschen dar und betrifft nahezu ausschließlich Personen über 50 Jahre, wobei die höchste Erkrankungsrate zwischen dem 70. und 80. Lebensjahr liegt. Frauen erkranken zwei- bis dreimal häufiger als Männer. Das Krankheitsbild ist geprägt durch akute beidseitige Schmerzen und Steifigkeit im Schultern-, Nacken- und Beckengürtelbereich sowie eine ausgeprägte Morgensteifigkeit, die sich im Tagesverlauf typischerweise bessert. Die Symptome treten meist plötzlich auf und führen zu erheblichen Mobilitätseinschränkungen, die alltägliche Aktivitäten wie Ankleiden, Aufstehen oder Treppensteigen deutlich erschweren. Begleitend können Fieber, Schwäche und Schlafstörungen auftreten. Labordiagnostisch zeigen sich erhöhte Entzündungsparameter wie ESR und CRP. Für PMR existiert bislang keine kurative Behandlung. Die Standardtherapie besteht aus Corticosteroiden, die jedoch keine zielgerichtete Therapie darstellen und mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden sind. So erleiden viele Patienten corticosteroidbedingte Komplikationen, darunter so schwerwiegende wie Osteoporose, Diabetes oder Infektionen. Bei rund der Hälfte der Patienten treten während des Ausschleichens der Corticosteroide Rezidive auf, was die Therapiedauer verlängert. Typischerweise dauert die Behandlung zwei bis drei Jahre, bei 25 bis 40 Prozent der Patienten sogar fünf Jahre oder länger. Methotrexat ist als Komedikation zwar möglich, zeigt jedoch uneinheitliche Ergebnisse und ist in Deutschland nur als Off-Label-Anwendung verfügbar. Patienten mit PMR befinden sich somit in einem gravierenden therapeutischen Dilemma. Sie müssen zwischen einer lang andauernden Corticosteroid-Therapie mit erheblichen Nebenwirkungen oder dem Risiko wiederholter Krankheitsschübe wählen. Es besteht daher ein dringender Bedarf an effektiven, corticosteroidsparenden oder freien Therapieoptionen. Mit Sarilumab steht nun erstmals ein zielgerichteter krankheitsmodifizierender Therapieansatz zur Verfügung, der diesen Anforderungen genügt und damit eine große therapeutische Lücke schließt. Damit komme ich zu den eingangs erwähnten speziellen Aspekten: Der erste betrifft die Patientenrelevanz der Endpunkte, die in der zulassungsbegründenden SAPHYR-Studie erhoben wurden. Primärer Endpunkt war die anhaltende Remission zu Woche 52, ein Kompositendpunkt aus vier Komponenten, der den Behandlungserfolg anhand Krankheitsaktivität, Entzündungsparametern und Therapieverlauf erfasst. Diese Kombination ermöglicht eine umfassende Bewertung der Krankheitskontrolle durch die jeweilige Therapie und ist damit unmittelbar patientenrelevant. Unter Sarilumab erreichten mehr Patienten innerhalb der ersten zwölf Wochen eine vollständige Auflösung Iderer-PMR-Symptomatik, einschließlich der damit verbundenen Schmerzen. Darüber hinaus blieben mehr Patienten bis Woche 52 frei von erneuten Krankheitsschüben – trotz schnellerem Corticosteroid-Ausschleichen. Der Kompositendpunkt beinhaltet auch das C-reaktive Protein, CRP, dessen Entwicklung im Behandlungsverlauf ebenfalls eine stärkere Entzündungsreduktion unter Sarilumab zeigte. Insgesamt erreichten unter Sarilumab mit 28,3 Prozent fast dreimal so viele Patienten eine anhaltende Remission als im Vergleichsarm mit lediglich 10,3 Prozent und dies bei nur einem Drittel der eingesetzten Corticosteroid-Menge. Dieser Unterschied war statistisch signifikant und entspricht vom Ausmaß einem beträchtlichen Zusatznutzen. Des Weiteren wurde in SAPHYR auch die Zeit bis zum ersten PMR-Schub nach Erreichen einer klinischen Remission erfasst. Dabei wurden in der Studie lediglich PMR-Schübe beobachtet, die mit klinischen PMR-Symptomen und erhöhten Corticosteroid-Dosen einhergehen, womit auch dieser Endpunkt als direkt patientenrelevant anzusehen ist. Wie die Studienergebnisse zeigen, bleiben im Zeitraum zwischen Woche 12 und Woche 52 unter Sarilumab mit 55 Prozent gegenüber 32,8 Prozent im Vergleichsarm statistisch signifikant mehr Patienten schubfrei. Dies bedeutet eine Schubreduktion um 33 Prozent und unterstreicht die klinische Relevanz für den Patientenalltag. Auch die Ereigniszeitanalyse belegt für Sarilumab eine häufiger erreichte und länger anhaltende Freiheit von PMR-Symptomen, die statistisch signifikant ist und einen beträchtlichen Zusatznutzen darstellt, womit ich abschließend zu einem weiteren Aspekt der Nutzenbewertung kommen möchte. Dieser bezieht sich auf die Umsetzung der zweckmäßigen Vergleichstherapie im Rahmen der SAPHYR-Studie. Die Studie SAPHYR bildet die klinische Realität der PMR-Behandlung ab und schließt sowohl Corticosteroid-Monotherapie als auch die Kombination mit Methotrexat ein. Den Prüfärzten standen dieselben leitlinienkonformen Behandlungsmöglichkeiten wie im Therapiealltag zur Verfügung. Auch das Ausschleichprotokoll entspricht internationalen und deutschen Leitlinienempfehlungen. Bei Rezidiv erfolgte zunächst eine Dosiserhöhung auf mindestens die letzte effektive Dosis, dann schrittweise eine Reduktion innerhalb von vier bis acht Wochen auf die Dosis, bei der das Rezidiv auftrat. Anschließend sollte eine weitere Reduktion und etwa 1 Milligramm alle vier Wochen bis zum vollständigen Absetzen erfolgen. Dieses Schema wurde grundsätzlich in beiden Behandlungsarmen eingehalten, wobei im Sarilumab-Arm zusätzlich der Leitlinienempfehlung für eine verkürzte Corticosteroid-Gabe bei begleitender Biologika-Therapie gefolgt wurde, nämlich der Rückkehr zur Rezidivdosis bis Woche 4 und vollständiges Ausschleichen bis Woche 14. Darüber hinaus gewährleistete die mögliche Add-on-Notfallmedikation eine individuelle Versorgung für jeden einzelnen Patienten. Ergänzend ist anzumerken, dass zusätzlich zur Corticosteroid-Gabe sowohl eine bestehende als auch der neue Beginn einer Therapie mit Methotrexat zulässig war. Entsprechend erhielten etwa 20 Prozent der Patienten bereits zu Studienbeginn Methotrexat als Begleitmedikation, und einige wenige Patienten erhielten Methotrexat im Rahmen der Notfallmedikation. Damit möchte ich schließen und zusammenfassend Folgendes festhalten: Mit Sarilumab steht für Patienten mit PMR nach Versagen einer Corticosteroid-Therapie erstmals eine zugelassene, krankheitsmodifizierende Therapieoption zur Verfügung, die geeignet ist, zweifellos vorhandene Therapielücken bei PMR zu füllen. Für diese Patientengruppe, die bisher auf eine nebenwirkungsreiche und unter Umständen langwierige Therapie angewiesen war, bedeutet Sarilumab einen echten Paradigmenwechsel in der Behandlung. Die SAPHYR-Zulassungsstudie liefert für die Wirksamkeit und Sicherheit von Sarilumab in diesem Anwendungsgebiet eine hochwertige und robuste Evidenzgrundlage. Das Ausmaß der nachgewiesenen positiven Effekte im direkten Vergleich zu den bisherigen Therapieoptionen, basierend auf den statistisch signifikanten Vorteilen bei patientenrelevanten Endpunkten, zeigt daher nach unserer Überzeugung einen Hinweis auf einen beträchtlichen Zusatznutzen. Damit bedanke ich mich für Ihre Aufmerksamkeit und stehe mit meinem Team für Ihre Fragen zur Verfügung.

Herzlichen Dank, Herr Dr. Kienitz, für diese Einleitung. – Ich will sofort auf den letzten von Ihnen adressierten Punkt gehen, auf die zweckmäßige Vergleichstherapie und den Therapiestand in der Versorgung. Deshalb die erste Frage an die Kliniker: Wie werden in der praktischen klinischen Versorgung Patientinnen und Patienten mit PMR behandelt, die unzureichend auf OCS ansprechen oder die ein Rezidiv erleiden? Vielleicht können Sie uns dazu noch einiges sagen, weil das Gegenstand vieler Stellungnahmen war und die zweckmäßige Vergleichstherapie betrifft. Ich sehe als erstes Herrn Professor Krüger. Bitte schön, Herr Professor Krüger.

Wir haben hier die spezielle Situation, dass es eine sehr häufige Erkrankung bei älteren Menschen ist, wo wir über lange Zeit nur Corticoide mit all ihren Problemen bei der Langzeitanwendung zur Verfügung hatten. Das MTX wurde dann behelfsweise als Versuch der corticoidsparenden Therapie eingesetzt. Die Datenlage ist nicht besonders gut dafür, dass das etwas bringt, und man sieht auch im Alltag, dass das oft nicht erfolgreich ist. Aber wir haben hier die sehr spezielle Situation, auf die ich hinweisen will, und die ist aktuell sehr speziell, dass das Methotrexat in Deutschland für diese Therapie nicht zugelassen ist. Wir erleben im Moment eine riesige Welle an Regressen, die die Kollegen in Deutschland bekommen. Ich kenne einzelne Rheumatologen, die wegen des Einsatzes von MTX fünf Regresse bei der Polymyalgia gleichzeitig laufen haben. Das ist auch unter diesem Aspekt eine sehr schwierige Situation, in der man dringend eine zugelassene Therapie benötigt, abgesehen davon, dass das MTX, sagen wir einmal, in seiner Wirksamkeit bei dieser Indikation umstritten ist.

Herzlichen Dank, Herr Krüger. – Gibt es weitere Wortmeldungen von den Klinikern? – Herr Professor Dejaco, bitte.

Ich möchte ergänzend zu Methotrexat Folgendes sagen: Abgesehen von der heterogenen Studienlage, die bereits erwähnt wurde, muss gesagt werden, dass Methotrexat in Studien nur bei Neupatienten untersucht wurde. Es gibt keine einzige Studie, in der Methotrexat bei relapsierenden oder unzureichend ansprechenden Patienten verwendet wurde, sondern man hat das nur aus der Not heraus extrapoliert, weil man sonst nichts anderes hatte, als auf Cortison zu fahren. Tatsächlich ist es so, dass man im Falle eines Relaps das Cortison erhöht und leider Gottes Patienten dann oft wieder relapsieren und man das Cortison immer und immer wieder erhöhen muss. Das ist in der Praxis ein riesengroßes Problem. Die Patienten bekommen unglaublich hohe kumulative Cortison-Dosierungen zusammen. Es sind nicht nur die klassischen Nebenwirkungen, die man immer wieder zitiert, wie Diabetes oder Osteoporose, sondern noch eine ganze Reihe an weiteren dramatischen Nebenwirkungen, die oft nicht so in den Vordergrund gerückt werden wie beispielsweise das Auftreten der Cortisonhaut. Ich glaube, jeder von uns oder jeder von Ihnen, der einen Patienten mit Langzeit-Cortison-Therapie gesehen hat, weiß, die Haut reißt auf, die Patienten bekommen ständig Hämatome mit der Gefahr der Infektion. Patienten haben oft auch chronisch-venöse Insuffizienz mit geschwollenen Beinen. Die Haut dort reißt auf. Die Patienten bekommen bei kleinsten Traumata riesengroße Hämatome. Das ist das Erste. Das Zweite: Patienten entwickeln eine Muskelschwäche. Im Endeffekt wirkt das Cortison über längere Zeit katabol, und die Patienten entwickeln eine echte Muskelschwäche. Es gibt noch zwei weitere Nebenwirkungen, die ich auch extrem relevant finde: Das sind die Infektionen, die mit der kumulativen und der aktuellen Cortisondosierung nach oben gehen. Es gibt eine wunderbare Beobachtungsstudie aus England, in der man gesehen hat, dass bereits ab einem Gramm kumulativer Prednisondosis – – Wenn man sich überlegt, das erreicht man bei PMR-Patienten mit der Standardtherapie, gerade wenn sie relapsieren und man mit dem Cortison immer wieder nach oben muss, erreichen die Patienten ganz schnell zwei, drei Gramm kumulativ. Bereits ab einem Gramm steigt das Infektionsrisiko signifikant an. Eine ähnliche Studie gibt es auch aus England für kardiovaskuläre Ereignisse. Das sind aus meiner Sicht extrem wichtige Nebenwirkungen, die oft nicht so im Vordergrund stehen. Das Letzte: War die Vergleichstherapie gemäß der klinischen Praxis? Absolut. Beim Rezidiv, wird Cortison erhöht. In der SAPHYR-Studie hatten Patienten ein Rezidiv bei höheren Cortisondosierungen. Das waren nicht Patienten, die zwei, drei Milligramm hatten, sondern der Durchschnitt war bei 10 Milligramm. Damit ist es absolut klinischer Praxis entsprechend, dass man auf 15 Milligramm Cortison wieder erhöht und dann über die 52 Wochen wieder langsam abstuft, wie das im Vergleichsarm war.

Danke schön, Herr Professor Dejaco. – Herr Professor Buttgereit, bitte.

Herr Hecken, ich wollte Zahlen, Daten, Fakten zu Ihrer Frage geben, wie wir PMR-Patienten behandeln. Nummer eins: Wir starten mit 15 bis 25 Milligramm pro Tag, sind nach acht Wochen etwa bei zehn und wollen idealerweise nach einem Jahr heraus sein, was Cortison-Äquivalent betrifft. Das ist das Kochrezept, das bei vielen Patienten angewandt wird. Trotzdem haben wir bei etwa einer Hälfte der Patienten, obwohl wir es Lege artis machen, ein Rezidiv. Man könnte sagen, behandelt man mit höheren Dosen, habe ich weniger Rezidive. Aber Herr Dejaco hat es schön erklärt, weil gerade bei der älteren Klientel die Nebenwirkungsrate nicht akzeptabel ist. Wenn wir aber 50 Prozent Rezidive haben, müssen wir etwas tun. Dann machen wir so, wie beschrieben, die Rezidivtherapie. Aber was machen wir beim zweiten Rezidiv? Was machen wir beim dritten, wenn wir immer wieder mit dem Cortison hochgehen müssen und nicht zu vergessen, die entzündliche Aktivität ist auch für den Körper schlecht. Jeder weiß, Entzündungsaktivität macht die Gefäße schlecht, erhöht das Arteriosklerose-Risiko usw. Das heißt, früher oder später steht jeder von uns vor der Frage, was machen wir als Cortisoneinsparung und was packen wir dazu, um den Patienten Cortison nicht nur einzusparen, sondern auch die Flares zu ersparen? Wir mussten in der Vergangenheit, obwohl die Datenlage schlecht ist, Klaus Krüger hat es gesagt, Christian Dejaco hat es erwähnt, Methotrexat nehmen, weil es nichts anderes gab. Deshalb ist es dringend nötig, dass wir nun eine medikamentöse Option bekommen, die unser Problem in den Griff bekommt. Noch einen letzten Satz dazu: Was würde man bei einer Patientin mit drei gebrochenen Wirbelkörpern machen, die schon Osteoporose hat, 75 Jahre alt ist, Diabetes hat, der behandelt wird, und einen Glaukom hat? Da machen die meisten von uns, wenn die Nierenfunktion in Ordnung ist, gleich von Anfang an Methotrexat in der Hoffnung und Annahme, dass man nicht so viel Cortison verbraucht und nicht so viele Rezidive kommen. Trotzdem sind wir alle davon überzeugt, dass das Methotrexat nicht der durchschlagende Effektbringer ist. Zusammengefasst: In all diesen Situationen würde es für uns als Ärzte, aber vor allem für unsere Patienten, ausgesprochen hilfreich sein, wenn wir ein zugelassenes Medikament mit nachgewiesener Wirkung haben, das diese ganzen Probleme, die wir haben – Cortison ist super, aber die Nebenwirkungen habe ich erwähnt – entsprechend adjunktiv ersetzen würde.

Herzlichen Dank, Herr Professor Buttgereit. – Herr Professor Sewerin, dann eine Frage von Frau Groß, GKV-SV. Herr Sewerin, bitte.

Professor Hecken, vielen Dank. Nur noch eine kurze Ergänzung: Wir haben in unserer Stellungnahme hervorgehoben, dass wir bei sehr vielen Patienten das MTX nicht einsetzen können. Herr Professor Buttgereit hat auf die Nierenfunktion in dem Kollektiv hingewiesen. In der SAPHYR-Studie waren wir bei knapp über 70 Jahren. Das entspricht durchaus dem klinischen Alltag der PMR-Patienten. Wir wissen, dass wir einen sehr relevanten Anteil der Patienten aus dem Grund nicht mit dem MTX behandeln können, weil die Nierenfunktion häufig deutlich eingeschränkt ist, insbesondere wenn Komorbiditäten vorliegen. Zudem gibt es eine sehr schöne Stellungnahme unserer Fachgesellschaft, auch anderer Fachgesellschaften. Über dem 75. Lebensjahr wird die Anwendung des Methotrexat nur noch unter äußersten Vorsichtsmaßnahmen empfohlen. Alleine das Lebensalter stellt eine relative Kontraindikation dar. Insofern ist das MTX, selbst wenn wir es einsetzen wollten – die sehr schwache Evidenzlage ist mehrfach angesprochen worden, die Regresse, die bei dem fehlenden Zulassungsstatus auf viele Kolleginnen und Kollegen eingeprasselt sind, ebenfalls – , verbietet es sich bei einem sehr relevanten Anteil unserer Patienten zum Beispiel aufgrund der Komorbiditäten, insbesondere der Nierenfunktion und des Lebensalters.

Danke schön, Herr Professor Sewerin, für diese Ergänzung. – Jetzt habe ich Frau Groß vom GKV-SV und Frau Bickel von der KBV. Frau Groß, bitte.

Sie haben gesagt, dass die Dosis bei Studieneinschluss für die Patienten im Mittel bzw. im Median etwa 10 Milligramm betragen hat. Meine Frage ist: Waren die Patientinnen und Patienten bei Einschluss in die Studie symptomatisch? Ich habe die Information in der Studienbeschreibung, Studiendarstellung nicht gefunden. Das wäre wichtig, um das Kriterium unzureichendes Ansprechen auf Corticoide einschätzen zu können.

Herzlichen Dank. – Herr Professor Sewerin, bitte.

Wir haben das in unserer Stellungnahme unterstrichen. Ja, die Patienten mussten aktiv sein. Das ist in den Einschlusskriterien mit dem Begriff eine „aktive PMR“ klar festgelegt worden. Das inkludierte zum einen Laborparameter, die aber geblindet seitens der Ärztinnen und Ärzte in den Studienprotokollen nicht einsehbar waren, sondern post hoc ausgewertet wurden. Deshalb stand die klinische Symptomatik der Patienten sehr klar im Vordergrund. Es mussten sowohl patientenzentrierte Parameter, Schmerzen im Wesentlichen, die typische proximal betonte myalgische Symptomatik zum einen, zum anderen das ärztliche Gesamturteil in der klinischen Untersuchung auf eine Aktivität der Erkrankung hinweisen. Uns war es in der Auswertung, der Betrachtung der Studie wichtig, dass, was passieren könnte, nicht das alleinige erhöhte CRP als Krankheitsaktivität durch diese spezifische Verblindung und durch das Nichtbeachten gewertet wird. Wir wissen, dass Interleukin-6-Inhibition durchaus Einfluss auf den messbaren CRP-Wert nimmt. Das war ein Parameter, der explizit nicht alleinig in die Betrachtung einbezogen wurde, sondern die Entscheidung der Aktivität der PMR fiel ausschließlich aus klinischer Perspektive zwischen Arzt und Patienten.

Danke schön, Herr Professor Sewerin. – Ergänzend dazu Frau Dr. Quint von Sanofi.

Vielen Dank für die Möglichkeit, hier Stellung zu nehmen. Die Patienten hatten auf ihren Einschlussschub hin Cortisonbehandlung erhalten und waren dennoch überwiegend zu Baseline symptomatisch. Sie hatten im Durchschnitt einen PMR-Aktivitätsscore von 20 im Placebo-Arm und von 18 im Sarilumab-Arm. Überwiegend mehr als die Hälfte der Patienten hatte weiterhin eine eingeschränkte Beweglichkeit in den Schultern und Hüften sowie Schmerzen im Schulter- und Hüftbereich.

Danke schön, Frau Dr. Quint. – Ich frage zurück an Frau Groß. Ist die Frage beantwortet oder Nachfrage?

Ja, dazu direkt eine Nachfrage, die diese Kopplung der Symptomatik bzw. Laborwerterhöhung CRP/ESR an die Symptomatik betrifft. Warum war es notwendig, dass über die Symptomatik hinaus die Erhöhung von CRP oder ESR festgestellt werden musste? Eigentlich wäre die Symptomatik, zumal sie sehr typisch zu sein scheint, alleine messbar gewesen, ohne dass es dazu noch eine weitere Hürde im Sinne einer Erhöhung der Entzündungsparameter gibt.