Oral hearing: Nemolizumab (Atopische Dermatitis, ≥ 12 Jahre)

Meine sehr verehrten Damen und Herren! Herzlich willkommen im Unterausschuss Arzneimittel des Gemeinsamen Bundesausschusses! Es ist wieder Anhörungsmontag, und wir beginnen mit der ersten Anhörung, jetzt Nemolizumab, Anwendungsgebiet atopische Dermatitis für Personen älter/gleich zwölf Jahre. Basis der heutigen Anhörung sind zum einen das Dossier des pharmazeutischen Unternehmers und zum anderen die Dossierbewertung des IQWiG vom 9. Mai 2025. Hierzu haben wir Stellungnahmen bekommen zum einen vom pharmazeutischen Unternehmer Galderma GmbH, als weiterem pharmazeutischen Unternehmer von Almirall Hermal, von Fachgesellschaften hier namentlich der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und Klinische Immunologie sowie eine Stellungnahme von Herrn Professor Dr. Thaçi als Einzelsachverständiger – das ist aber insgesamt eine gemeinsame Stellungnahme – und vom Verband Forschender Arzneimittelhersteller. Ich muss zunächst die Anwesenheit feststellen, da wir heute wieder ein Wortprotokoll führen. Für den pharmazeutischen Unternehmer Galderma Laboratorium müssten anwesend sein Frau Jack, Herr Dr. Brückner und Frau Löllgen-Waldheim, für die Deutsche Dermatologische Gesellschaft Herr Professor Dr. Augustin und Herr Dr. von Kiedrowski, Frau Professor Dr. Ständer – nicht anwesend –,

Frau Professor Ständer wird sich zur Prurigo nodularis dazu schalten.

für die Deutsche Gesellschaft für Allergologie und Klinische Immunologie Herr Professor Dr. Werfel – er fehlt auch –, für das Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck Herr Professor Dr. Thaçi – auch nicht –, für Almirall Hermal Frau Bauer und Herr Dr. Diemert sowie für den Verband Forschender Arzneimittelhersteller Herr Bussilliat. Ist noch jemand in der Leitung, der nicht aufgerufen wurde? – Das ist erkennbar nicht der Fall. Ich gebe zunächst dem pU die Möglichkeit, uns einleitend die wesentlichen Gesichtspunkte zum Dossier und zur Dossierbewertung des IQWiG vorzutragen. Danach machen wir die Frage-und-Antwort-Runde. Wer macht das für den pharmazeutischen Unternehmer?

Das mache ich.

Bitte schön, dann haben Sie das Wort.

Ganz herzlichen Dank, Herr Professor Hecken. – Sehr geehrte Damen und Herren, ich freue mich, heute zusammen mit meinen Kollegen, Herrn Dr. Brückner aus der Medizin und Frau Jack aus dem globalen Market Access Team, mit Ihnen über Nemolizumab zu sprechen. Mein Name ist Noemi Löllgen. Ich leite den Bereich Market Access bei Galderma in Deutschland. Ich gebe Ihnen einen kurzen Einblick zu Nemolizumab in der Behandlung der atopischen Dermatitis für Jugendliche und Erwachsene, und zwar in den mittelschweren und schweren Formen. Nemolizumab blockiert als erstes und einziges Arzneimittel gezielt Interleukin-31-Rezeptoren, die das Signal Jucken direkt an das zentrale Nervensystem weiterleiten. Nemolizumab erreicht dadurch eine sehr schnelle Linderung des Juckreizes, eine verlässliche Wirkung auf die Ekzeme und das bei einem hervorragenden Sicherheitsprofil. Bei uns im Rheinland sagt man, „Jöck es schlemme wi Ping“. Juckreiz ist schlimmer als Schmerz. Das beschreibt sehr treffend das Ausmaß der atopischen Dermatitis. Als Neurodermitis ist sie vermutlich vielen vertraut, und viele kennen die Belastung durch diese recht häufige Erkrankung aus dem eigenen Familien- oder Bekanntenkreis. Am schlimmsten sind dabei der quälende permanente Juckreiz und die chronisch entzündete Haut. Der ständige Drang, sich zu kratzen, lässt die Ekzeme auf der Haut aufbrechen, und sie schmerzt und blutet sogar. Der Schmerz übertönt zunächst den Juckreiz. Das Aufkratzen macht die Haut aber noch empfindlicher und verschlimmert die Erkrankung nur. Diese beschriebenen Symptome haben weiterhin erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität der Patienten. Insbesondere führen sie zu starken Schlafstörungen, sozialer Isolation und verminderter Produktivität, was wiederum zu psychischen Belastungen führen kann und das Risiko für Komorbiditäten deutlich erhöht. Die Therapielandschaft in der atopischen Dermatitis hat sich seit Ende 2017 gut weiterentwickelt. Es gibt nun Therapien wie zum Beispiel Januskinase-Inhibitoren, die ebenfalls eine sehr schnelle Juckreizlinderung bewirken, jedoch potenziell hohe Sicherheitsrisiken bei langfristiger Anwendung bergen. Zum anderen sind risikoärmere Biologika verfügbar. Sie alle inhibieren allerdings den gleichen Signalweg über Interleukin-13. Sie benötigen jedoch eine längere Zeit, um ihre volle Wirkung zu entfalten, und es besteht die Möglichkeit eines Wirkverlustes und Nebenwirkungen im Laufe der Zeit, oder Patienten sprechen gar nicht auf die Therapie an. Beide Therapieansätze sind etabliert und können für einen Vergleich herangezogen werden. Dennoch leiden Patienten immer noch. Nemolizumab vereint jetzt die beiden Vorteile dieser Wirkansätze. Mit Nemolizumab kann man nun Patienten schnell und sicher behandeln. Nemolizumab erreicht, dass sich das Hauptsymptom, also der Juckreiz, innerhalb von 48 Stunden bei einem signifikanten Patientenanteil reduziert, quasi über Nacht und das auch lang anhaltend. Die Verbesserung des Hautbildes kommt dem nach und nimmt über die Behandlungszeit konstante Werte an, während das Sicherheitsprofil gleichbleibend hervorragend ist, und Patienten können endlich wieder gut schlafen. Der japanische Entwickler von Nemolizumab hat genau aus diesem Grund den japanischen Wortstamm „Nemuro“ für Schlaf in den Arzneimittelnamen Nemolizumab oder Nemluvio integriert. Die Behandlung mit Nemolizumab ist dazu sehr patientenfreundlich. Nemolizumab weist die längsten Injektionsintervalle im Vergleich zu bestehenden Therapien auf, und die Behandlung kommt aufgrund der sehr guten Verträglichkeit ohne zusätzliches regelmäßiges Monitoring aus. Abschließend bedeutet das, Nemolizumab ermöglicht Patienten ab zwölf Jahren mit mittelschwerer und schwerer atopischer Dermatitis eine schnelle, wirksame und sichere Therapie, die ihr Leben schnell und auch langfristig normalisieren kann. – Herzlichen Dank.

Herzlichen Dank, Frau Löllgen, für diese Einführung. Ich habe mir aufgeschrieben: „Jöck es schlemme wi Ping“. Das werden wir jetzt weiter diskutieren. Meine erste Frage geht an die Kliniker. Wir wissen alle, dass wir zur Behandlung der atopischen Dermatitis Gott sei Dank eine Vielzahl von zugelassenen neuen Therapieoptionen haben. Vor diesem Hintergrund – wir haben hier eigentlich nur placebokontrollierte Studien, die Gegenstand der Bewertung sind – sind wir auf Ihre Einschätzung ein Stück weit angewiesen. Wie ist der Stellenwert von Nemolizumab im deutschen Versorgungskontext? Frau Löllgen hat gerade auf die Spezifität der langen Interventionsintervalle hingewiesen. Aber was würden Sie sagen, wie man diesen Wirkstoff jetzt in diesem Anwendungsgebiet einordnen kann? Wer kann uns dazu etwas sagen? – Herr Augustin, bitte.

In der Tat, das war schon richtig ausgeführt, haben wir bereits eine wachsende Reihe von systemischen Langzeittherapieoptionen, drei Januskinase-Inhibitoren, drei Inhibitoren des Interleukin-13-Weges, also Biologika. Mit diesen sechs sind wir weitaus besser gestellt als vor 2017, vor deren ersten Einführung. Dennoch sehen wir erstens einen ausgesprochen hohen Bedarf nach Systemtherapeutika bei atopischer Dermatitis im Langzeitverlauf, der bisher weit unzureichend gedeckt ist. Wir sehen auch, dass ein Teil der Patienten Kontraindikationen gegen die Januskinase-Inhibitoren aufweist und ein Teil auch sekundäre Wirkverluste hat, also nach initial vielleicht durchaus ordentlichem Ansprechen dann nicht mehr gut oder sogar primär nicht gut auf die Medikamente anspricht, die zur Blockade des Interleukin-13-Pfades eingesetzt werden können. Mit anderen Worten, es bleibt ein Bedarf an weiteren Wirkmechanismen anderer Art, und mit diesem neuen Wirkprinzip der Interleukin-31-Blockade ist genau das gegeben. Es gibt Patienten, die darauf besser ansprechen als auf die anderen Medikamente. Die Wirkweise sowohl gegen die Entzündung als auch besonders gegen den Juckreiz, der oft im Vordergrund steht, ist sehr gut und sehr schnell. Insofern sind wir aus Sicht der versorgenden Dermatologinnen und Dermatologen sehr froh, diese weitere Option zu haben.

Danke schön, Herr Professor Augustin. – Herr Dr. von Kiedrowski, Sie haben auch die Hand gehoben.

Ja, ich kann aus der Niederlassung eigentlich nur bestätigen, was Professor Augustin gerade gesagt hat. Es sind sowohl Patienten, die wir seit 2017 unter Biologika haben, die aufgrund von Nebenwirkungen eine andere Therapieoption brauchen. Es sind zwar insgesamt, wie gerade beschrieben, sechs Medikamente auf dem Markt, allerdings sind sie relativ ähnlich. Es sind eigentlich zwei Gruppen, die wir bezeichnen können. Die bisherigen Biologika IL-4, IL-13 und die Januskinase-Inhibitoren. Eigentlich könnte man sagen, es sind zwei Medikamente mit Nuancen. Es gibt eine nicht unerhebliche Gruppe, die den Juckreiz als primäres und oberstes Bedürfnis hat, da eine ganz schnelle Wirkung braucht und bei der letztlich Januskinase-Inhibitoren aufgrund der besonderen Anwendungsbereiche nicht infrage gekommen. Das ist genau die Lücke, wo man mit diesem neuen Wirkstoff jetzt primär sozusagen zwei Fliegen mit einer Klappe schlägt. Man hat ein sehr schnelles Ansprechen, und das ist für die meisten der Atopiker, auch was die Adhärenz angeht, im weiteren Verlauf, in der frühen Phase ein ganz Wichtiges. Wenn ich da nicht gleich sagen kann, wie es wirkt und wann eine Wirkung zu erwarten ist, ist für manche dieser Patienten die Adhärenz sehr schwer zu gewährleisten, weil viele über Jahre immer noch eher frustrane Steroid-Episoden hinter sich haben.

Herzlichen Dank, Herr Dr. von Kiedrowski. Ich schaue in die Runde: Bänke, Patienten-Vertretung. Frau Witt, GKV-SV, bitte.

Herr Augustin, Sie sagten gerade „sekundärer Wirkverlust“. Ich will noch einmal in diese Richtung. Die aktuelle S3-Leitlinie „Atopische Dermatitis“ empfiehlt die bisher Zugelassenen unter Berücksichtigung von patientenindividuellen Faktoren wie zum Beispiel Komorbiditäten gleichermaßen gleichrangig. Meine Frage ist jetzt: Der langjährige Standard ist Dupilumab. Welchen Wirkstoff wählt man in erster Linie, wenn sie für eine nicht konventionelle Therapie, systemische Therapie infrage kommen? Wenn die Patienten nicht mehr ausreichend auf, sagen wir einmal, das erste Biologikum oder Dupilumab ansprechen, wonach orientiert sich dann die Wirkstoffauswahl? Würde man die JAK-Inhibitoren auch in der ersten Linie einsetzen oder erst sozusagen als Second Line? Die Leitlinie nimmt diese Unterteilung noch nicht vor. Hier ist gerade beschrieben worden, dass es ein weiterer Wirkstoff bei auch sekundärem Wirkverlust wäre.

Danke schön, Frau Witt. – Herr Professor Augustin.

Vielen Dank für die Frage, Frau Witt. Wir sehen nach wie vor in der Leitlinie, die gerade als Living Guideline neu überarbeitet wird, zunächst mal eine Gleichwertigkeit mit dem First-Line-Status der Biologika versus die Januskinase-Inhibitoren. Wir haben aber auch eine Prüfung vorzunehmen, ob Risikofaktoren für den Einsatz der Januskinase-Inhibitoren bestehen. Wenn dies der Fall ist, dafür haben wir eine Checkliste gemacht, dann bevorzugen wir fast immer die Biologika. Wenn es keinerlei Risikofaktoren gibt, kann man eine gleichwertige Entscheidung treffen, und da spricht auch manches für die Januskinase-Inhibitoren. Sie sprechen besonders schnell an und können on-off eingesetzt werden, was in der Leitlinie schon vermerkt ist, also temporär behandeln, dann wieder pausieren, wieder starten, was in dieser kurzen Folge mit den Biologika nicht möglich ist. Insofern: Biologika und JAK-Inhibitoren haben in der First-Line-Anwendung durchaus eine hohe Bedeutung. Was das Nemolizumab angeht, haben wir damit, wie schon ausgeführt, eine neue Therapieoption, die wir auch First-Line sehen, absolut, und die zum Teil Merkmale der Januskinase-Inhibitoren besser wiedergeben, nämlich eine frühzeitige Wirksamkeit gegen den Pruritus, was tendenziell etwas schneller ist, aber auf der anderen Seite ein Sicherheitsprofil, das mindestens so gut ist wie die bisherigen Biologika, die wir haben. In der Versorgung wird sich der Gedanke ausbreiten, wer welche Medikamente dann bekommt und habe ich bereits recht viele auf Nemolizumab eingestellt, und da waren sowohl sekundäre Wirkverluste, auch Biologika oder JAK-Inhibitoren dabei als auch First-Line-Use, also First-Line-First-Drug und Nemolizumab. All das kommt vor.

Danke schön, Herr Professor Augustin. – Frau Witt, Frage beantwortet oder Nachfrage?

Nachfrage gerne. Wenn Sie vielleicht noch sagen könnten: Empfiehlt sich bei nicht ausreichendem Ansprechen, nehmen wir mal an, nach Dupilumab oder nach einem Januskinase-Inhibitor immer ein Wirkstoffklassenwechsel oder ein, sagen wir mal, Angriffspunktwechsel? Es ist die Frage, nach welchen Kriterien sich das dann konkret richtet.

Erst Herr Augustin, dann Herr von Kiedrowski.

. In der Tat muss im Einzelfall entschieden werden, ob man in der Gruppe bleibt. Wenn ein Versagen auf Dupilumab vorliegt, kann innerhalb der Gruppe der Interleukin-13-Inhibitoren durchaus ein Ansprechen auf eines der beiden anderen Präparate möglich sein. Das könnte in der Gruppe bleiben. Im Übrigen gilt das auch für die JAK-Inhibitoren. Wenn einer nicht funktioniert, nehmen wir einmal an, Baricitinib, dann können wir mit Abrocitinib oder Upadacitinib immer noch eine Aussicht auf Erfolg annehmen. Insofern könnte man in der Gruppe bleiben. Dennoch ist der Wechsel auf einen weiteren Mode of Action, also eine neue Wirkweise, wie jetzt bei Nemo gegeben, manchmal der Vorzug zu geben. Aber das ist eine Einzelfallentscheidung. Ich vermute, dass Herr von Kiedrowski das auch so kommentieren wird.

Danke schön. Herr von Kiedrowski.

Ich kann das nicht mehr ergänzen. Es ist alles so. Es kann ein Wechsel innerhalb der Klasse erfolgen, gerade bei den Biologika, die wir bis jetzt haben. Das Dupilumab ist ein Rezeptor-Antikörper, und die IL-13er sind aber Antikörper gegen IL-13 selbst. Da gibt es schon Unterschiede, auch was das Nebenwirkungsprofil angeht, während die Januskinase-Inhibitoren eine unterschiedliche Bindungsaffinität haben. Das heißt nicht automatisch, dass, wenn das erste mit einem Wechsel nicht funktioniert hat, das zweite dann wieder eine gute Wirksamkeit hat. Primäre Wirkverluste sind das eine, dann kommt aber noch das Thema der Nebenwirkungen. Da muss man auch schauen. Auch da gibt es innerhalb der Substanzgruppen Unterschiede. Die Medikamente sind von der Gruppe her gleich, aber trotzdem individuelle Substanzen, die physiologisch im Körper mal hier, mal da eine besondere Wirkung beim einzelnen Patienten in Aussicht stellen. Deshalb ist es wirklich eine Einzelfallentscheidung. Deshalb wird auch eine Leitlinie da keinen klaren Algorithmus vorgeben können. Dazu gibt es Daten, sicherlich auch grobe Meinungen, aber es ist gerade bei der AD mit der Komorbidität – die haben wir jetzt noch nicht angesprochen – doch eine Einzelfallentscheidung, sehr individuell, fast noch ein wenig individueller, als wir das bei der Psoriasis die ganze Zeit über schon machen.