Oral hearing: Nemolizumab (Prurigo nodularis)

Meine sehr verehrten Damen und Herren! Herzlich willkommen im Unterausschuss Arzneimittel des Gemeinsamen Bundesausschusses! Es ist wieder Anhörungsmontag, und wir beschäftigen uns jetzt zum zweiten Mal mit Nemolizumab, Anwendungsgebiet Prurigo nodularis. Basis der heutigen Anhörung sind das Dossier des pharmazeutischen Unternehmers und die Dossierbewertung des IQWiG vom 9. Mai. Wir haben dazu Stellungnahmen erhalten: zum einen vom pharmazeutischen Unternehmer Galderma, Sanofi-Aventis Deutschland und Almirall Hermal, von der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und vom Verband Forschender Arzneimittelhersteller. Ich muss zunächst die Anwesenheit feststellen, da wir wieder ein Wortprotokoll führen. Für den pharmazeutischen Unternehmer Galderma Laboratorium müssten anwesend sein Frau Jack, Herr Dr. Brückner und Frau Löllgen-Waldheim, für die Deutsche Dermatologische Gesellschaft Herr Professor Dr. Augustin und Frau Professor Dr. Ständer, für das Hautnetz Deutschland Herr Professor Dr. Metz – er fehlt – und Herr Dr. von Kiedrowski, für Almirall Hermal Frau Bauer und Herr Dr. Diemert sowie für den Verband Forschender Arzneimittelhersteller Herr Bussilliat. Ist noch jemand in der Leitung, der nicht aufgerufen wurde? – Das ist erkennbar nicht der Fall. Ich gebe zunächst dem pU die Möglichkeit – ich vermute, Sie machen das wieder, Frau Löllgen-Waldheim – für eine kurze Einführung. Danach treten wir in die Frage-und-Antwort-Runde ein. Bitte schön.

Herzlichen Dank, Herr Professor Hecken. Sehr geehrte Damen und Herren! Seitens Galderma ist die Besetzung unverändert. Für die Diskussion stehen wieder Herr Dr. Brückner aus der Medizin und Frau Jack von dem globalen Team zur Verfügung. Mein Name, wie gesagt, Noemi Löllgen für den Bereich Market Access in Deutschland. Jetzt die kurze Einführung zu Nemolizumab in der Behandlung der Prurigo nodularis: Die Prurigo nodularis ist eine chronisch entzündliche und eher seltene Erkrankung der Haut, die vor allem durch den unerträglichen Juckreiz und damit extrem hohen Leidensdruck für die Betroffenen verbunden ist. In der Prurigo nodularis ist Stand heute neben Nemolizumab nur eine systemische Behandlungsoption verfügbar. Die Prurigo nodularis muss man sich so vorstellen: Patienten sind üblicherweise von Knoten auf der Haut übersät, sogenannter Noduli, die permanent und furchtbar jucken. Allein zwischen 20 und 100 Knoten sind es bei einem mittelschwer erkrankten Patienten. Bei schweren Formen sind es auch mehr als 100 Knoten. Keine Erkrankung zeichnet sich derart durch Pruritus aus wie die Prurigo nodularis. Patienten haben einen kontinuierlichen Drang, sich zu kratzen, egal, wo sie sind und was sie gerade tun. Sie kratzen die Haut blutig, sodass der Schmerz vom Juckreiz ablenkt und sich die Haut entzündet. Sie erinnern sich: „Jöck es schlemme wi Ping“. Die Folgen für Menschen mit permanentem starkem Juckreiz habe ich bereits im Rahmen der atopischen Dermatitis beschrieben. Er führt zu massiven Schlafstörungen, sozialer Isolation oder Arbeitsunfähigkeit bis hin zu psychischen Belastungen und einem erhöhten Risiko für Komorbiditäten. Das heißt, die Prurigo nodularis beeinträchtigt die Lebensqualität der Patienten massiv. Die Erkrankung ist zudem noch nicht lange erforscht. Gerade am vergangenen Samstag wurde der erste globale Prurigo- und Prurigo nodularis-Tag begangen. Patienten hatten und haben einen langen Leidensweg hinter sich, bis die eigentliche Ursache ihrer Beschwerden gefunden ist und schnell behoben werden sollte. Mehr noch als in der atopischen Dermatitis ist hier eine sehr schnelle Linderung des Juckreizes erstes Therapieziel und ausdrücklicher Patientenwunsch. Das wird jetzt mit Nemolizumab möglich. Es greift wiederum der innovative und einzigartige Wirkmechanismus von Nemolizumab. Die Blockade der IL-31-Rezeptoren unterbricht schnell die Juckreizsignale an das zentrale Nervensystem. Auch hier, der Juckreiz verschwindet bereits nach 48 Stunden signifikant bei einem Teil der Patienten, und diese Wirkung bleibt lang anhaltend. Die komplette Befreiung von Pruritus tritt für mehr als ein Drittel bereits in der Woche 16 ein. Dieses Ergebnis nimmt über die Behandlungszeit stetig zu. Die Haut erholt sich ebenfalls konstant, und die Knoten verheilen und bilden sich innerhalb von 16 Wochen zurück. Sie schmelzen quasi dahin. Die klinischen Daten weisen auch in der dauerhaften Behandlung der Prurigo nodularis mit Nemolizumab ein außerordentlich gutes Sicherheitsprofil nach. Selbstverständlich ist auch hier der Arzneimittelname Programm: Endlich ist ein erholsamer Schlaf möglich. Zusammenfassend lässt sich sagen, Nemolizumab ist die notwendige Therapieerweiterung in der Behandlung der Prurigo nodularis. Der neue Wirkansatz über IL-31 führt zu einer sehr schnellen Juckreizlinderung und einer dauerhaften Hautverbesserung, das heißt, einer lang anhaltenden Wiederherstellung eines normalisierten Gesundheitszustands ohne dass Sicherheitsbedenken bestehen. – Herzlichen Dank.

Herzlichen Dank, Frau Löllgen-Waldheim, für diese Einführung. – Meine erste Frage geht wieder an die Kliniker. Frau Löllgen-Waldheim hat gerade zu Recht ausgeführt, dass wir in diesem Anwendungsgebiet nicht so einen breiten Strauß an Therapieoptionen, jedenfalls an zugelassenen Therapieoptionen haben. Deshalb stellt sich konkret die Frage, ob es unter Berücksichtigung der bereits zugelassenen Therapieoption Dupilumab ein spezielles Patientenkollektiv gibt, das man irgendwie beschreiben, identifizieren kann, für das Nemolizumab besonders infrage kommt. Gibt es ein Alleinstellungsmerkmal oder irgendwelche Abgrenzungskriterien, von denen man sagen könnte, da hat das einen besonderen Wert? Wer kann oder möchte von den Klinikern dazu etwas sagen? – Herr Augustin, bitte.

Ich denke, wir sind uns als Kliniker einig, dass der Bedarf nach einer zugelassenen, gut wirksamen Therapie bei der chronischen Prurigo oder im engeren Sinne Prurigo nodularis noch höher ist. Es gibt weniger, das haben wir gerade gehört, und das ist so. Der Bedarf ist auch deshalb höher, weil die Not noch größer ist und ein noch höherer Anteil an Patienten eine Systemtherapie braucht. Dupilumab ist da sehr willkommen gewesen. Es gibt aber auch hier einen erweiterten Bedarf. Wir haben hier wiederum, wie schon vorhin bei der atopischen Dermatitis diskutiert, einen anderen Wirkansatz. Wir haben weitere Patienten, die Kandidaten für den Einsatz von Nemolizumab sind. Wir haben vor allem diese in der Tat sehr schnelle Ansprechgeschwindigkeit und eine frühzeitige Kontrolle von Pruritus. Frau Professor Ständer wird das sicher noch ausführen. Sie ist weltweit die führende Forscherin an Prurigo nodularis. Der Juckreiz und das darauf zurückzuführende Kratzen unterhalten, perpetuieren den ganzen Prozess gewaltig und führen zur Chronifizierung. Deshalb ist es wichtig, dass hier eingegriffen wird, und dazu ist diese Interleukin-31-Inhibition ein wichtiger Schlüssel. Zusammenfassend gesagt: Es sehr willkommen, dass wir mit Nemolizumab hier ein weiteres Therapieprinzip haben.

Herzlichen Dank, Herr Augustin. – Frau Professor Dr. Ständer, bitte.

Ich kann das nur unterstützen und möchte noch bekräftigen, dass Interleukin-31 in der Pathophysiologie der Erkrankung eine sehr große Rolle spielt, weil es zum einen die Entzündung anschaltet, zum anderen aktiviert es die Nervenfasern. Somit haben wir hier einen sehr spezifischen Therapieansatz, der die Fibrose in den Knoten auflösen kann, also auch pathophysiologisch begründet. Das resultiert in einer sehr schnellen Juckreizkontrolle. Das ist das erste und wichtigste Therapieziel bei Patienten. Nicht nur am Anfang der Therapie, sondern auch im Verlauf der Therapie fordern die Patienten, dass es zu einer kompletten Kontrolle des Pruritus kommt. Das ist hiermit gegeben.

Herzlichen Dank, Frau Professor Ständer. – Herr Dr. von Kiedrowski, bitte.

Ich will es vielleicht noch dahin gehend ergänzen, weil Sie fragten, ob es ein Patientenkollektiv gibt, das sich für die eine oder andere Therapie besonders auszeichnet. Ich sage Ihnen, wie ich es in der Praxis mache. Durch diese besonders schnelle Wirkung, die wir mit Nemolizumab haben, ist es tatsächlich der aktuelle Schweregrad, an dem ich es entscheiden lasse. Es gibt schon noch einen Unterschied, ob ich 30, 40 Knoten habe oder weit über 100. Viele dieser Patienten haben einen langen Leidensweg. Manche kommen mit dieser Erkrankung besser zurecht, manche weniger. Da ist der Leidensdruck viel höher. Deshalb ist es im Moment so, dass Dupilumab gut funktioniert. Aber wenn ich einen neuen Patienten habe, lasse ich im Moment die aktuelle Schwere, die man im Score hinterlegen kann, entscheiden, ob ich sage, ich nehme das Dupilumab, weil ich es kenne, weil es der Patient gut vertragen wird. Manchmal gibt es Patienten, die einen atopischen Hintergrund haben. Dann mag auch das ein Kriterium sein. Ansonsten ist es aber die besondere Schwere.

Herzlichen Dank, Herr von Kiedrowski. – Ich schaue in die Runde: Bänke und Patientenvertretung. Frau Reuter von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, bitte.

Ich habe eine Frage an die Kliniker. Welchen Stellenwert haben die topischen Corticosteroide und die UV-Phototherapie seit der Zulassung von Dupilumab noch? Wie häufig und in welchen Situationen werden diese Therapien eingesetzt?

Danke schön, Frau Reuter. – Frau Professor Ständer, bitte.

Vielen Dank für die wichtige Frage. Topische Corticosteroide hatten immer nur den Stellenwert einer adjuvanten Therapie, weil die den Pruritus nicht gut unter Kontrolle bringen, eigentlich gar nicht. Auch die Knoten kommen damit nicht zur Abheilung. Das haben wir immer genutzt, wenn es zum Beispiel Exkoriationen gab. In dem Rahmen würde man das auch weiter nutzen, wenn Blutungen und Krusten da sind, dass man schönheitskorrigierend eingreift. UV hat keinen Stellenwert mehr. Es ist noch in der Leitlinie. Es mag auch sein, dass man das bei extrem alten Patienten, bei denen man Vorbehalte hat, eine systemische Therapie einzuleiten, noch lokal verwenden könnte, wenn der Dermatologe es anbietet. Aber sonst raten wir davon ab.

Herzlichen Dank, Frau Professor Ständer. – Herr Dr. von Kiedrowski, bitte.

Weil es angesprochen war: Aus meiner Sicht ist bei besonders alten Patienten, die nicht mobil sind, eine UV-Therapie nicht einfach. Da sind die Wege in der Praxis oder aus dem Heim, ein Transport in die Praxis. Das geht an der Realität komplett vorbei. Ich kann mich nicht erinnern, wann ich das letzte Mal eine UV-Therapie probiert habe. Sie haben darüber hinaus bei diesen älteren Patienten durch die Wärme zum Teil Kreislaufschwierigkeiten in der Bestrahlung. Die Belichtung spielt bei mir, auch in der Fachgruppe, bei dieser Erkrankung keine Rolle mehr.

Herzlichen Dank, Herr Dr. von Kiedrowski. – Herr Augustin, haben Sie Ergänzungen oder Haken dran? – Okay, Haken dran. – Frau Reuter, ist Ihre Frage beantwortet?

Ja, danke schön.

Danke schön. – Frau Groß vom GKV-SV, bitte.

Ich habe eine Frage zur Basistherapie mit wirkstofffreien Emollienzien. Sie haben in der Stellungnahme der Fachgesellschaften geschrieben, dass das viel mehr ist als nur Hautpflege, sondern auch Bestandteil der Basistherapie. Ich habe in dem Zusammenhang eine Frage zur Hintergrundtherapie der Studie. Dort war die Therapie mit Emollienzien nicht zwingend vorgeschrieben. So wie ich das verstanden habe, konnte das durchgeführt werden, war aber nicht zwingender Bestandteil. Das war auch ein Unterschied zur Studie mit Dupilumab, wo die Emollienzien zwingend praktisch vorgeschrieben waren. Meine Frage: Wie würden Sie das einschätzen? Sie haben den Stellenwert sehr betont und das für eine essenzielle Therapie gehalten. So habe ich das verstanden.

Frau Professor Ständer, dann Herr Professor Augustin.

Vielleicht kann Herr Professor Augustin anfangen.