Oral hearing: Nipocalimab (Myasthenia gravis, AChR-Antikörper+, MuSK-Antikörper+, ≥ 12 Jahren)

Meine sehr verehrten Damen und Herren! Herzlich willkommen im Unterausschuss Arzneimittel des Gemeinsamen Bundesausschusses! Es ist wieder Anhörungsmontag, und wir fahren fort mit Nipocalimab. Hier haben wir eine Markteinführung. Basis der heutigen Anhörung sind das Dossier des pharmazeutischen Unternehmers und die Dossierbewertung des IQWiG vom 26. März dieses Jahres. Wir haben Stellungnahmen zu dieser Dossierbewertung des IQWiG vom pharmazeutischen Unternehmer Johnson & Johnson, von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, von klinischen Sachverständigen, namentlich von Herrn Professor Dr. Sieb vom Hanseklinikum Stralsund, von Frau Professor Dr. Schneider-Gold vom St. Josef Hospital der Ruhr-Universität Bochum und von Herrn Professor Ruck vom BG Universitätsklinikum Bergmannsheil Bochum, von weiteren pharmazeutische Unternehmen, hier von UCB Pharma, argenx Germany, Amgen, Bristol-Myers Squibb und Alexion sowie vom Verband Forschender Arzneimittelhersteller. Ich muss auch hier wieder die Anwesenheit feststellen, da wir ein Wortprotokoll führen. Für den pharmazeutischen Unternehmer Johnson & Johnson müssten anwesend sein Herr Dr. Sindern, Frau Meißner, Herr Dr. Kütting und Herr Bilyy, für die Neurologische Klinik des HELIOS Hanseklinikums Stralsund Herr Professor Dr. Sieb, für die Neuromuskuläre Ambulanz St. Josef Hospital der Ruhr an der Universität Bochum Frau Professor Dr. Schneider-Gold, für die Klinik und Poliklinik für Neurologie des BG Universitätsklinikums Bergmannsheil Bochum Herr Professor Dr. Ruck, für die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Herr Professor Dr. Dr. Rascher, für UCB Pharma Frau Dr. Hinkelmann und Frau Schneider, für argenx Germany Frau Holzleitner und Frau Baumeister, für Amgen Herr Dr. Schulte und Frau Dr. Buchholz, für Bristol-Myers Squibb Frau Müller und Herr Altmann, für Alexion Pharma Germany Frau Dr. Salmen und Herr Prager sowie für den vfa Herr Herden. Ist noch jemand in der Leitung, der nicht aufgerufen wurde? – Das ist erkennbar nicht der Fall. Ich gebe zunächst dem pU die Möglichkeit, einzuführen. Danach treten wir in die Frage-und-Antwort-Runde ein. Wer macht das für den pU?

Das mache ich gerne.

Herr Dr. Sindern, Sie haben das Wort.

Sehr geehrter Herr Professor Hecken! Sehr geehrte Damen und Herren! Wir danken Ihnen, dass wir in diese Anhörung einführen dürfen. Ich stelle Ihnen zunächst die Kolleginnen und Kollegen vor: Für das Dossier und alle Fragen dazu sind Frau Bianca Meißner und Herr Arnold Bilyy aus der Abteilung Marktzugang verantwortlich. Herr Dr. Fabian Kütting vertritt den medizinischen Bereich. Mein Name ist Jörn Sindern. Ich leite die für die Nutzenbewertung zuständige Abteilung bei Johnson & Johnson. Nipocalimab ist eine neue Zusatztherapie zur Behandlung der generalisierten Myasthenia gravis aus der Klasse der FcRn-Blocker, zugelassen sowohl für Acetylcholinrezeptor- als auch MuSK-Antikörperpositive Patientinnen und Patienten. Die Zulassung umfasst bereits die Jugendlichen ab zwölf Jahren, einschließlich derer mit einer nicht refraktären gMG, wodurch sich Nipocalimab von allen anderen neuen Zusatztherapien unterscheidet. Für zehn bis 15 Prozent der Fälle beginnt die Myasthenia gravis im Alter zwischen zwölf und 18 Jahren. Die generalisierte Myasthenia gravis ist eine unheilbare Erkrankung, die mit starken Einschränkungen des täglichen Lebens und einer Beeinträchtigung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität einhergeht. Neben der erheblichen Morbidität ist sie im Fall einer myasthenen Krise auch eine lebensbedrohliche Erkrankung. Das unterstreicht den medizinischen Bedarf, insbesondere bei den Jugendlichen. Für Jugendliche mit einer nicht refraktären gMG ist die Standardtherapie die zweckmäßige Vergleichstherapie. Das entspricht Fragestellung 4 der Nutzenbewertung, für die wir mit dem Dossier die Evidenz aus der RCT VIVACITY bei Erwachsenen vorgelegt haben, um den Evidenztransfer auf das Teilanwendungsgebiet vorzugeben. Das IQWiG kritisiert, dass die Vergleichstherapie in der Studie nicht der zVT best supportiv Care bei Jugendlichen entspreche und kommt daher zu dem Schluss, dass die Studie VIVACITY nicht für den Evidenztransfer geeignet sei. Die Fragen des IQWiG beziehen sich dabei zum einen auf die erfolgte Therapieoptimierung und Dokumentation derselben vor der Beobachtungsphase und zum anderen auf die Möglichkeit zur Therapieanpassung während der Beobachtungsphase. Auf diese beiden Punkte will ich im Folgenden eingehen. Erstens zur Therapieoptimierung: Wir haben mit der schriftlichen Stellungnahme zusätzliche Angaben und Auswertungen zur Dokumentation der Vortherapie eingereicht. Die Therapieoptimierung bei Patientinnen und Patienten mit gMG ist Teil des klinischen Vorgehens von auf neuromuskuläre Erkrankung spezialisierten Ärztinnen und Ärzten. Das heißt, vor Einleitung einer zusätzlichen immunmodulatorischen Therapie werden bestehende Therapieoptionen patientenindividuell geprüft, angepasst oder, sofern medizinisch indiziert, eskaliert oder beendet. Aus den Angaben zur Dokumentation der Vortherapie, die aus den Krankenakten der Patienten in den eCRF übernommen wurden, geht hervor, dass fast alle Patientinnen und Patienten zuvor eine verlaufsmodifizierende Standardtherapie aus Glucocorticoiden oder immunsuppressiven Therapien über die gemäß Leitlinie empfohlene Mindestdauer erhalten haben. Es lag vor Beginn der Beobachtungsphase die Information vor, die erforderlich ist, um eine Therapieoptimierung vornehmen zu können. Wie in der schriftlichen Stellungnahme dargestellt, hatte der Großteil der Patientinnen und Patienten zum Zeitpunkt des Einschlusses in die Studie die in der Leitlinie empfohlene Kombination aus symptomatischer und verlaufsmodifizierender Therapie erhalten. In der Gesamtschau auf die Studiendokumentation, die zusätzlichen Auswertungen dazu und dem Vergleich mit Daten aus der Regelversorgung ist aus unserer Sicht die leitliniengemäße Umsetzung der Therapieoptimierung vor dem Beginn der Behandlungsphase gegeben. Damit zum zweiten Thema, der Therapieanpassung: Während der 24-wöchigen Beobachtungsphase konnte die Therapie durch Anpassung der Dosis für die symptomatische Therapie sowie die im Studienprotokoll geregelte Möglichkeit für eine Rescue-Medikation bei einer klinischen Verschlechterung eskaliert werden. Aus den mit der Stellungnahme eingereichten Angaben geht hervor, dass nur ein geringer Anteil an Patientinnen und Patienten während der 24-wöchigen Studiendauer eine Notfallmedikation benötigt hat und bei keinem Patienten war eine Anpassung der symptomatischen Therapie erforderlich. Dass für den Großteil der Patienten, insbesondere im Kontrollarm, während der 24-wöchigen Behandlungsphase ein Anpassungsbedarf der Medikation bestanden hat, ergibt sich bei der Betrachtung der offenen Extensionsphase, auf die das IQWiG in der Nutzenbewertung eingegangen ist. Wenn man nur die nutzenbewertungsrelevante Teilpopulation betrachtet, war nur bei zwei Patienten eine therapiebezogene Eskalation in Form einer Dosiserhöhung bzw. neuen Therapie erforderlich. Bei 94 Prozent erfolge diese Eskalation nicht. Das zeigt, dass für den Großteil der Patienten im Kontrollarm kein Anpassungsbedarf während der 24-wöchigen randomisierten Behandlungsphase bestanden hat. Daher kann in der Studie VIVACITY von einer adäquaten Umsetzung der zVT für die Jugendlichen ausgegangen werden. In der Studie VIVACITY hat Nipocalimab zu einer schnellen und über 24 Wochen anhaltenden signifikanten und klinisch relevanten Verbesserung im MG-ADL geführt. Der Endpunkt erfasst die Auswirkungen des myasthenen Syndroms auf die Aktivitäten des täglichen Lebens wie das Sprechen, Kauen, Atmen, Aufstehen von einem Stuhl und weitere Punkte. Bereits nach zwei Wochen zeigte sich eine klinisch bedeutsame und statistisch signifikante Verbesserung unter Nipocalimab, die bis zum Ende der Beobachtungsdauer anhält. Auch für den Endpunkt QMG zeigt sich in der Studie VIVACITY ein statistisch signifikanter Vorteil zugunsten von Nipocalimab, der bereits früh zu Woche 4 eintritt und bis zum Ende der Beobachtungsdauer anhält. Um den fluktuierenden Verlauf der Erkrankung sowie die Konsistenz zwischen den Studien VIBRANCE und VIVACITY abzubilden, haben wir mit der schriftlichen Stellungnahme zusätzliche MMRM-Analysen für die patientenberichteten Endpunkte der Studie VIVACITY eingereicht, welche die signifikanten und klinisch relevanten Vorteile im MG-ADL und QMG bestätigen. Es zeigen sich zudem in der MMRM-Analyse über den gesamten Beobachtungszeitraum auch im Gesundheitszustand EQ-5D VAS sowie den Lebensqualitätsendpunkten Neuro-QoL Fatigue, MG-QoL 15r und PGIC signifikante Vorteile. Zusammenfassend ergeben sich in der Studie VIVACITY in vielen patientenberichteten Endpunkten klinisch relevante Vorteile aus der Zusatztherapie mit Nipocalimab im Vergleich zur Standardtherapie. Mit den MMRM-Analysen für die Studie VIVACITY liegen auch geeignete Analysen vor, die zeigen, dass das klinische Ansprechen bei Jugendlichen konsistent zu dem bei Erwachsenen ist. Das ist eine Voraussetzung für die Durchführung des Evidenztransfers. Auch die weiteren Voraussetzungen für die Übertragung der Evidenz von den Erwachsenen auf das Anwendungsgebiet der Jugendlichen werden erfüllt. Das sind ein identischer Wirkmechanismus sowie die Vergleichbarkeit des Erkrankungsbildes der gMG bei Jugendlichen und Erwachsenen. Beides wird von der EMA bestätigt, und auch in der Nutzenbewertung wird die Vergleichbarkeit des Erkrankungsbildes angemerkt. Wie wir zuvor erläutert haben, ist aus unserer Sicht auch die Voraussetzung erfüllt, dass die zVT für die Jugendlichen in der Studie VIVACITY adäquat umgesetzt worden ist. Daher lassen sich die signifikanten patientenrelevanten Vorteile in der Studie VIVACITY, denen keine Nachteile in der Verträglichkeit entgegenstehen, auf die Population der nicht therapierefraktären Jugendlichen übertragen, für die sich damit ein Zusatznutzen im Vergleich zur zVT ergibt. – Vielen Dank.

Herzlichen Dank, Herr Dr. Sindern, für diese Einführung. – Ich habe zwei Fragen an die Kliniker. Der erste Komplex betrifft den Evidenztransfer. Sie schreiben in Ihren Stellungnahmen, dass bei Jugendlichen und Erwachsenen von einem ähnlichen Erkrankungsbild und Verlauf auszugehen sei. Das hat Herr Sindern gerade noch einmal zum Ausdruck gebracht. Auch die Standardtherapie, sagen Sie, sei bei Jugendlichen und Erwachsenen hinreichend vergleichbar. Ich wäre dankbar, wenn Sie diese Aussagen aus den Stellungnahmen noch einmal etwas detaillierter für das Protokoll erläutern können, weil es die entscheidende Frage ist, ob man Evidenztransfer hier überhaupt in Betracht ziehen kann oder nicht. Zur Standardbehandlung, auch das hat Herr Sindern adressiert, wäre mir daran gelegen, wenn Sie darlegen könnten, wie die Standardbehandlung bei anhaltender Symptomatik in der ärztlichen Versorgung wirklich ganz konkret angepasst wird, bevor dann eine Zusatztherapie, wie zum Beispiel mit Nipocalimab, zum Einsatz kommt. Gibt es da irgendeinen Algorithmus oder wie läuft das? – Dazu hat sich Herr Professor Sieb gemeldet.

Von meiner Seite kann ich nur unterstreichen, dass die juvenile oder pädiatrische Myasthenie einen Verlauf hat, wie wir das bei Erwachsenen kennen. Bei Kaukasiern beginnt die Myasthenie nach der Pubertät – das sind meistens 14-, 16-jährige Mädchen – und wir sind in einer Situation, dass die konventionelle Therapie orale Immunsuppressiva für diese Patientengruppe sicherlich sehr ungünstig ist. Mycophenolat ist hochteratogen, und wir brauchen insbesondere eine rasch wirksame Therapie. Die oralen Immunsuppressiva haben den Nachteil, dass sie erst mit großer Verzögerung in der Größenordnung von zwölf Monaten beginnen und dann gegebenenfalls beim Therapieversager des ersten oralen Immunsuppressivums eine maßgebliche Therapieverzögerung besteht. Das ist eine Lebensphase, schulische Bildung, dann der weitere Ausbildungsgang, in der die Patientinnen, und es sind meistens junge Frauen, davon betroffen sind, dass man denen eine rasche Hilfe zukommen lassen kann. Das bisher zugelassene Soliris Eculizumab ist nur für die therapierefraktäre Myasthenie zugelassen, und das ist ein entscheidender Nachteil. Diese jungen Frauen sind dann jenseits des 18. Lebensjahres, bis tatsächlich die Therapierefraktärität nachgewiesen ist. Zur zweiten Frage: In den Leitlinien ist klar gegeben, dass man bei der Myasthenie nicht sequenziell behandelt, sondern bei hochaktiven Verläufen, also in der Situation gegebenenfalls in Richtung der myasthenen Krise, direkt mit einem der modernen und rasch wirkenden Medikamente eingreift, eben mit einem Komplementinhibitor oder einem Blocker des neonatalen Fc-Rezeptors. Mögliche Alternativen in der sich akzentuierenden Myasthenie sind die Gabe von i.V.-Immunglobulinen bzw. die Apherese-Gabe. Deshalb ist Nipocalimab aus meiner Sicht insbesondere als Hilfe für junge Patienten, vor dem 18. Lebensjahr rasch in den sich in der Therapie akzentuierenden Therapieverlauf einzugreifen, sicherlich eine weitere wichtige Therapieoption für uns.

Danke schön, Herr Professor Sieb. – Herr Professor Ruck, bitte. Vielleicht möchten Frau Professor Schneider-Gold und Herr Rascher danach noch etwas sagen. Bitte schön, Herr Ruck.

Vielleicht kurz als Ergänzung: Ich kann das nur sehr unterstützen, was Herr Sieb gesagt hat, gerade im jugendlichen Bereich. Das sind definitiv vergleichbare Krankheitsverläufe, doch von der Therapiesituation noch deutlich komplexer. Die Thymektomie, die zu den Standardtherapien, insbesondere im Erwachsenenalter, zählt, kann hier noch weitere Probleme generieren, wie eine Wachstumsretardierung, gewisse immunologische Effekte, sodass wir hier letztendlich noch einen größeren therapeutischen Need haben. Die von Herrn Sieb dargestellten Probleme, wie die entscheidende Lebensphase und Auswirkungen auf das weitere Leben, sind aus meiner Sicht hochrelevant zu sehen, plus dass klassische Immunsuppressiva wie Azathioprin im langen Einsatz ein Malignomrisiko mit sich bringen, insbesondere Haut-, Blutkrebstumoren. Somit sehe ich das sehr ähnlich wie Herr Sieb, insbesondere hier ein sehr großes Verbesserungspotenzial. Zur Standardtherapie: Wie gehen wir hier letztendlich vor? Auch hier übereinstimmend hochaktiv/aktive Verläufe, bei denen die Patienten sehr schwer betroffen sind. Hier haben wir keine Zeit, ein Jahr, anderthalb Jahre auf den Wirkeinsatz zum Beispiel von Azathioprin zu warten. Man muss hier einbeziehen, dass wir eine erhebliche Steroidtoxizität, also Kortikosteroide wie Prednisolon, generieren. Hier kommt es nicht nur auf Tagesdosen an, sondern auch auf kumulative Dosen. Das zeigen mehrere Studien, dass wir hier letztendlich relevante Risiken wie kardiovaskuläres Risiko, Schlaganfälle, Herzinfarkte deutlich steigern. Somit brauchen wir hier immer weitere Optionen. Gerade dieses fixe Schema bietet schon einen Vorteil, da wir aktuell bei einigen anderen Therapien häufig am Ende der Dosierungsintervalle sind und bei diesen flexiblen Schemata relativ schwankende Verläufe sehen, die die Patienten immer wieder vor neue Herausforderungen stellen, weil sie sich nicht so sehr darauf verlassen können und ihren Alltag wieder entsprechend gestalten.

Danke schön, Herr Professor Ruck. – Frau Professor Schneider-Gold, haben Sie Ergänzungen? Bitte schön. – Sie haben Tonprobleme, es kommt nichts an. Ich gebe inzwischen Herrn Rascher von der AkdÄ das Wort.

Aus unserer Sicht haben wir gute Therapien für die Jugendlichen und sind froh, wenn es neue gibt. Aber es ist nicht so, wie es dargestellt worden ist, dass man über Jahre warten muss und enorme Nebenwirkungen verursacht. Die sind theoretisch drin, aber die Ärztinnen und Ärzte der Neuropädiatrie können damit recht gut umgehen. Ich will noch einmal sagen, dass wir mit Eculizumab eine Substanz haben, die doch sehr wirksam ist. In schlimmen Fällen, das ist auch meine Erfahrung, haben wir plasmapheriert und dann die Immunsuppression gemacht. Das war ausreichend. Das heißt, wir haben ein neues Medikament, aber wir haben kein Wundermedikament.

Danke schön, Herr Rascher. – Ich schaue in die Runde der Bänke und PatV. Gibt es Fragen? – Frau Teupen, bitte.

Einiges wurde schon angesprochen. Wir hätten eine Frage an die Fachexperten. Wenn ich es richtig verstanden habe, sagen Sie, es gibt keine klassische Dosiseskalation in dieser Indikation. Vielleicht können Sie dazu noch etwas sagen, weil es auch wichtig ist, ob die zVT umgesetzt wurde. Dann hätten wir noch eine Frage, weil das in den Stellungnahmen formuliert wurde, dass der Begriff der Therapierefraktärität bei der Myasthenia gravis eigentlich nicht so richtig anerkannt ist und es für die klinische Situation keine Bedeutung hat. Das interessiert uns, weil es für die Zulassung wichtig ist, wie Sie damit in der Praxis umgehen.

Danke schön. – Wer möchte dazu etwas sagen? – Herr Professor Sieb, bitte.

Ich wollte zur zweiten Stellungnahme, was die Therapierefraktuärität angeht, etwas sagen. Dieser Begriff ist erst 2017 im Rahmen des Zulassungsprozesses von Eculizumab in die klinische Praxis hineingekommen. Da ist die Behandlung mit einem oder zwei oralen Immunsuppressiva notwendig, um die Therapierefraktärität nachzuweisen, und das braucht bei Azathioprin und Mycophenolat lange Monate in der Größenordnung von zwölf Monaten. Ich persönlich habe den Eindruck, dass das ein Krankheitsbild ist, obwohl es sich häufig vor dem 18. Lebensjahr manifestiert, von Erwachsenen-Neurologen mit einer besonderen Expertise in der Myasthenie-Therapie behandelt wird, ähnlich wie es bei der Multiplen Sklerose ist, dass diese Patienten sehr frühzeitig aus der pädiatrischen Therapie von den Eltern zum Erwachsenen-Neurologen gebracht werden, und da ist tatsächlich eine rasche Therapie notwendig. Die Literatur ist eindeutig, orale Immunsuppressiva brauchen eine erhebliche Zeit, bis sie zu wirken beginnen. Das ist auch deutlich geworden. Es sind orale Immunsuppressiva, die sind teratogen. Sie haben ein Hautkrebsrisiko nach längerer Behandlung. Deshalb, glaube ich, sind orale Immunsuppressiva für junge Patienten, auch jenseits des 18. Lebensjahres keine sonderlich gute Therapieoption, und die Steroidgabe in dem Lebensalter muss sowieso minimiert werden.

Danke schön, Herr Sieb. – Herr Professor ruck, bitte.

Ergänzend zur Therapierefraktärität: Wie Herr Sieb gesagt hat, ist Eculizumab mit dem Zulassungstext erst in das Bewusstsein vorgedrungen, auch da schon schwierig formuliert, weil letztendlich schwammig Nebenwirkungen unter den vorbekannten Immunsuppressiva plus/minus Prednisolon in die Definition einbezogen wurden. Es gibt keine international, auch nicht national übereinstimmende Definition des Ganzen. Deshalb sind wir in der neuen Leitlinie zu einem Aktivitätsbegriff übergegangen, der einbezieht, wie der aktuelle Status ist, wie der bisherige Verlauf ist, wie das bisherige Therapieansprechen ist. Daran geleitet richten wir aktuell unsere Therapieentscheidung aus.

Danke schön, Herr Ruck. – Herr Professor Rascher, bitte.

Ich würde noch einmal widersprechen. Immunsuppression kennen wir aus der Transplantationsmedizin in der Neuropädiatrie sehr gut. Es ist nicht so, dass wir da die Patienten in große Konflikte bringen. Wir kennen die Nebenwirkungen, und viele Kinder und Jugendliche mit dieser Erkrankung werden von Neuropädiaterinnen und Neuropädiatern behandelt. Es ist nicht so, dass die Eltern, wie das hier angedeutet wird, aus der Pädiatrie in die Erwachsenenmedizin fliehen, weil da alles besser ist. Das will ich ganz deutlich sagen. Ich will auch sagen, dass die zweckmäßige Vergleichstherapie in der Studie leider nicht eingehalten worden ist. Das muss man ganz klar sagen, und zwar aus folgendem Grund: Es ist nur bei 4 Prozent eine Anpassung der Glukokortikoide erfolgt, als dann die Extensionsphase kam. Also nachdem die Placebophase beendet war, ist bei 22 Prozent der Patienten die immunsuppressive Begleittherapie angepasst worden. Ist es denn so, und das ist meine Frage, dass die Wirkung verloren gegangen ist, dass man nach einem halben Jahr anpassen musste, oder ist das dem Protokoll geschuldet, dass man Placebotherapie macht und die Eskalationstherapie zugelassen hat?

Danke schön, Herr Rascher. – Ich gebe jetzt Frau Schneider-Gold noch das Wort, dann dem pU die Möglichkeit, auf das einzugehen, was Herr Rascher gerade gesagt hat. Danach frage ich Frau Teupen, ob sie weitere Fragen hat, und anschließend wäre Herr Carl an der Reihe. Zunächst Frau Schneider-Gold. Bitte. – Sie ist immer noch stumm. Vielleicht geht es über ein anderes Mikro. Bei mir passiert das auch oft. – Okay. Jetzt der pU zur Frage von Herrn Rascher. – Herr Kütting, bitte.

Es ist so, dass während der doppelblinden Phase bezüglich der Immunsuppressiva keine Anpassungen erfolgt sind, das war im Protokoll so vorgesehen. In der angesprochenen Extensionsphase ist es so, dass in dieser Phase auch bei 80 Prozent der Patientinnen und Patienten keine weitere Anpassung von Nöten war. Das heißt, das spricht dafür, dass sich die Patienten zu diesem Zeitpunkt in einem klinisch stabilen und adäquat versorgten Zustand befanden. Zum Zeitpunkt der dopppelblinden Phase war durch eine Auf- oder Abdosierung der Acetylcholinesterasehemmer, also von der symptomatischen Therapie, durchaus eine Therapiemodifikation möglich. Das ist nicht erfolgt. Gleichermaßen war es möglich, dass Patientinnen und Patienten mittels einer Rescue-Therapie, sprich: zum Beispiel mit IVIg, behandelt worden sind, und das ist lediglich in einem Fall im Rahmen der Studie erfolgt, einen Fall im Placeboarm, sodass wir auch hier nicht von einer Unter- oder Überversorgung der Patientinnen und Patienten im Vergleich zum deutschen Versorgungskontext ausgehen.