Oral hearing: Ceftolozan/Tazobactam (Akute Pyelonephritis)

Meine sehr verehrten Damen und Herren, herzlich willkommen zu unserer Anhörung im Unterausschuss Arzneimittel des G-BA – – (akustisch nicht verständlich) Man hört mich nicht mehr. (Die Anhörung wird neu gestartet.) Wir machen einen zweiten Versuch; keine große Panik ist angesagt. Gestern Morgen hatten wir ähnliche Probleme. Zum dritten Mal herzlich willkommen im Unterausschuss Arzneimittel, Stellungnahmeverfahren Antibiotikum nach § 35 a, frühe Nutzenbewertung. Wir haben hier vier Verfahren für den Wirkstoff Ceftolozan/Tazobactam (D-523 bis D-526) … (akustisch unverständlich) des GKV-FKG. Dieses Gesetz enthält eine Privilegierung für Reserveantibiotika, sofern sie Kriterien des RKI erfüllen, an denen aber im Augenblick noch gearbeitet wird. Wir müssen deshalb hier das Nutzenbewertungsverfahren durchführen und werden uns dann im weiteren Verfahren auch mit der Fragestellung zu beschäftigen haben, was geschehen müsste, wenn die hier in Rede stehende Wirkstoffkonstellation möglicherweise die Kriterien, die, wie gesagt, in der Erarbeitung sind, für ein Reserveantibiotikum erfüllen würde. Basis der heutigen Anhörung ist die Dossierbewertung des IQWiG vom 29. Juni dieses Jahres, zu der Stellungnahmen abgegeben haben zum einen MSD Sharp & Dohme als pharmazeutischer Unternehmer, dann gibt es eine gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie, der Paul-Ehrlich-Gesellschaft, der Deutschen Sepsis-Gesellschaft, der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie, der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Daneben gibt es noch eine Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin als separate Stellungnahme. Dann gibt es eine Stellungnahme von Pfizer Pharma GmbH, von Shionogi GmbH und eine des vfa. Ich muss zunächst die Anwesenheit feststellen, da wir ein Wortprotokoll führen. Für den pharmazeutischen Unternehmer müssten Frau Dr. Wendel-Schrief, Frau Rettelbach, Frau Escher und Frau Dr. Dach anwesend sein, Herr Professor Dr. Eckmann von der DGAV. Herr Professor Dr. Ostermann von der DGHO müsste da sein. (Zuruf: Der ist krank und kann nicht teilnehmen!) – Okay, Herr Ostermann ist krank. – Herr Professor Fätkenheuer von der DGI, Herr Professor Welte von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, Herr Professor Wagenlehner von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft, Herr Professor Kluge vom Uniklinikum Hamburg-Eppendorf, Frau Trescher und Frau Schweizer von Pfizer, Frau Berthold und Herr Volz von Shionogi, Herr Professor Feldkamp vom Uniklinikum Schleswig-Holstein (UKSH), Herr Professor Weigand von der Deutschen Sepsis-Gesellschaft (DSG) und Herr Dr. Rasch vom vfa. Ich würde dem pharmazeutischen Unternehmer zunächst die Möglichkeit geben, die aus seiner Sicht wesentlichen Punkte in einem Einführungsstatement darzustellen, und dann würden wir in eine Frageund-Antwort-Runde einsteigen. Ich frage noch einmal: Verstehen Sie mich jetzt besser, weil ich gesehen habe, dass immer noch Abhackungen beklagt werden, oder geht es? Ich sehe, Herr Kaiser schreibt zuletzt: Ja. Dann hoffen wir, dass wir die Stabilisierung herbeigeführt haben. Wunderbar. Wir haben einige AG kurzfristig herausgeworfen, um Internetkapazitäten zu bekommen. – Frau Wendel-Schrief, Sie haben sich für die Einführung gemeldet. – Bitte schön.

Vielen Dank, Herr Hecken. – Sehr geehrter Herr Hecken! Sehr geehrte Damen und Herren des Unterausschusses! Liebe Anwesende! Wir danken für die Möglichkeit dieser kurzen Einführung. Gerade weil wir uns nicht persönlich treffen können, will ich kurz meine Kolleginnen vorstellen, die heute mit mir im Raum sind, was man leider nicht mehr sehen kann. Da ist zunächst Frau Christina Dach, die maßgeblich an der Dossiererstellung beteiligt war, außerdem meine Kollegin Anja Rettelbach aus dem Bereich Market Access für Antiinfektiva, dann meine Kollegin Sibyll Escher, die den Bereich Medizin für Antiinfektiva bei uns leitet, und mein Name ist Jutta Wendel-Schrief; ich leite den Bereich Market Access bei MSD. Bei intensiv medizinischen Behandlungen ist die Gefahr einer schweren bakteriellen Infektion für Patienten besonders hoch. Auf diesen Stationen ist zudem durch die regelmäßige und notwendige Antibiotikagabe auch die Resistenzsituation der Erreger höher. In solchen Situationen ist Ceftolozan/Tazobactam eine sehr wichtige Therapieoption. Das Reserveantibiotikum ist zur Behandlung von nosokomialen Pneumonien, postoperativen Bauchrauminfektionen und schweren Harnwegsinfektionen zugelassen. Das heutige Nutzenbewertungsverfahren ist in zweierlei Hinsicht besonders. Klinikprodukte wie Ceftolozan/Tazobactam sind erst durch eine Änderung der G-BA-Verfahrensordnung im Jahr 2018 durch eine Änderung der Bemessungsgrenze generell in die AMNOG-Nutzenbewertung aufgenommen worden. Zum anderen hat der Gesetzgeber jüngst mit einer Gesetzesänderung festgelegt, dass Reserveantibiotika wie Ceftolozan/Tazobactam von der Vorlage eines vollen Nutzenbewertungsdossiers freigestellt werden können und ein Zusatznutzen automatisch als Beleg angesehen wird. Von dieser Neuregelung profitiert, wie Sie schon ausgeführt haben, Herr Hecken, Ceftolozan/Tazobactam allein aufgrund des Datums des Verfahrensstarts nicht. Dies stellt eine klare Benachteiligung dar. Für das heutige Nutzenbewertungsverfahren sind daher nach unserer Auffassung drei Punkte von besonderer Bedeutung: Erstens. Vor dem Hintergrund der zunehmend auftretenden Antibiotikaresistenzen ist die Versorgung mit neuen innovativen Antibiotika eine Herausforderung von nationaler, ja sogar von internationaler Bedeutung. Darauf weisen Politik und Fachwelt seit Jahren hin. Dies sollte sich auch in der Bewertung des Zusatznutzens abbilden. Zweitens. Die Resistenzbildung unterscheidet dieses Therapiegebiet wesentlich von anderen und erfordert eine besondere Betrachtung der vorgelegten Evidenz. Daher ist hier ein patientenrelevanter Zusatznutzen bereits darin zu sehen, eine nicht unterlegene Wirksamkeit bei gleichzeitiger Effektivität bei resistenten Stämmen zu belegen. Nur mit dieser Kombination von klinischen Daten und In-vitro-Daten kann man der AMNOG-Systematik gerecht werden und vor allem die Resistenzsituation im deutschen Versorgungskontext abbilden. Das haben wir in unserem Dossier erstmals systematisch und vollumfänglich dargestellt. Drittens. Die Umsetzung der zweckmäßigen Vergleichstherapie muss anhand der in Deutschland in der Klinik tatsächlich eingesetzten und in Leitlinien empfohlenen Therapiealternativen geschehen, um die Auswertung der Wirksamkeits- und Sicherheitsdaten im Vergleich praktisch umsetzbar zu halten. Ein Vergleich zu sämtlichen verfügbaren 36 Komparatoren ist nicht machbar. Damit möchte ich auch schon zusammenfassen. Aufgrund der eingangs geschilderten, in vielerlei Hinsicht besonderen Situation von Reserveantibiotika sollten in der Nutzenbewertung von Ceftolozan/Tazobactam der Reservestatus und die Resistenzsituation neben den vorgelegten Daten ausreichend Berücksichtigung finden. Ceftolozan/Tazobactam wirkt explizit gegen zwei der drei gramnegativen Erreger, die laut WHO bezüglich Forschung und Entwicklung neuer Antibiotika höchste Priorität haben. Gleichwohl haben wir im Dossier dargestellt, dass aufgrund der klinischen Gleichwertigkeit und der deutlichen Überlegenheit bei den In-vitro-Daten für jedes Anwendungsgebiet der Zusatznutzen von Ceftolozan/Tazobactam im Vergleich zur zweckmäßigen Vergleichstherapie belegt ist. – Wir freuen uns jetzt auf die Diskussion mit Ihnen und Ihre Fragen.

Herzlichen Dank, Frau Wendel-Schrief, für Ihre einführenden Worte. Dass die Reserveantibiotikaentwicklung ein politisch wichtiges und auch vom G-BA akzeptiertes Ziel ist, ist selbstverständlich. Wir haben das auch in unserer Stellungnahme zum GKV-FKG deutlich gemacht. Vor diesem Hintergrund gibt es überhaupt keinen Dissens. Der Punkt ist, dass wir zu einem Zeitpunkt, zu dem die Regelungen des GKV-FKG noch nicht gegriffen haben, … (akustisch unverständlich) Wir müssen jetzt noch einmal abfragen: Ich frage noch mal: Keine Übertragung mehr, man hört gar nichts mehr. Das erfüllt die Anforderungen an eine Anhörung nicht. Wir schreiben jetzt noch einmal rund. Für diejenigen, die mich hören: Wir werden in zehn Minuten noch einmal einen Neustart probieren, ansonsten können wir das vergessen. Dann müssten wir die Anhörung insgesamt absagen und abblasen. Ich bitte um Verständnis. Wir versuchen, noch einige Leute herauszuwerfen und ein anderes technisches Konstruktum einzurichten. Wir werden uns in zehn Minuten wieder bei Ihnen melden. (Unterbrechung von 10:53 Uhr bis 11:04 Uhr Wir warten im Augenblick auf zehn Personen, die uns noch fehlen, und dann geht es in wenigen Sekunden weiter. – Okay. Dann können wir, glaube ich, wieder starten. Entschuldigung für diese Unterbrechung, aber wir scheinen in Berlin generelle Internetprobleme zu haben. Frau Wendel-Schrief hatte gerade eingeführt, und ich hatte daraufhin gesagt, die Entwicklung von Reserveantibiotika und die Bekämpfung von Resistenzsituationen sind selbstverständlich ein Anliegen, das nicht nur den Gesetzgeber und die WHO bewegt, sondern auch den Gemeinsamen Bundesausschuss. Vor diesem Hintergrund ist nicht die entscheidende Frage, ob wir die Entwicklung von Reserveantibiotika befördern wollen, sondern die Frage: Wie gehen wir jetzt mit dem hier in Rede stehenden Wirkstoff Zerbaxa um, der 14 Tage vor Inkrafttreten der gesetzlichen Privilegierungen in den Markt gekommen ist? Vor diesem Hintergrund interessiert mich, auch mit Blick auf den weiteren Umgang im weiteren Verfahren mit dem Wirkstoff eine Frage, die ich an die klinischen Sachverständigen habe: Mich würde interessieren, ob nach Ihrer Einschätzung Zerbaxa als Reserveantibiotikum angesehen werden kann, immer mit den Unwägbarkeiten, weil wir die endgültigen Kriterien alle noch nicht kennen. Wenn Sie Ja sagen, sehen Sie einen möglichen Status als Reserveantibiotikum für alle vier vorliegenden Indikationen, oder gibt es möglicherweise die Notwendigkeit, dass Binnendifferenzierungen vorgenommen werden? Die zweite Frage, die auch ganz wichtig ist, ist die Frage: Wie gehen wir in dieser Übergangszeit mit der Bewertung um? Auch an die klinischen Sachverständigen: Können die lokalisationsübergreifenden In-vitro-Daten valide Aussagen über die Resistenzlage bei den jeweiligen Indikationen geben? Frau Wendel-Schrief hat eben darauf Bezug genommen. Das wäre meine erste Frage an die klinischen Sachverständigen. – Ich würde darum bitten, dass Sie uns Wortmeldungen durch ein X im Chat übermitteln. Ich habe die erste Wortmeldung von Herrn Professor Fätkenheuer von der DGI. – Bitte schön, Herr Professor Fätkenheuer.

Guten Tag an alle zusammen. Vielen Dank erst einmal, dass ich hier die Sicht der Infektiologen darstellen kann. – Ich möchte direkt auf Ihre Frage eingehen. Wird Zerbaxa als Reserveantibiotikum in der klinischen Medizin angesehen? Ich glaube, hier kann man ein ganz klares und eindeutiges Ja sagen. Es ist ein Medikament, das wir bereits zur Verfügung haben und einsetzen. Gerade vonseiten der Infektiologie sind wir sehr darauf bedacht, dass Medikamente/Antibiotika wirklich nach dem Prinzip der Antibiotic Stewardship, also des Einsatzes nur da, wo wirklich ein Antibiotikum notwendig ist, geschieht, und dass Breitspektrum-Antibiotika insbesondere für solche Patienten und für solche Situationen zurückgehalten werden, die nicht anders zu lösen sind. Das trifft auch für das Zerbaxa zu, und ich kann Ihnen sagen – ich glaube, das würden alle Kollegen bestätigen –, dass das ein Medikament ist, das wir auch jetzt schon sehr restriktiv einsetzen. Es ist ein Charakteristikum für Reserveantibiotika in der klinischen Praxis, dass wir die für die schwerstkranken Patienten zurückzuhalten versuchen, und das erfolgt bei dem Zerbaxa ganz klar auch, weil wir diese Medikamente nicht dadurch schnell verlieren wollen, dass sich durch unvorsichtigen Einsatz Resistenzen bilden. Zur zweiten Frage, die Sie zur Verlässlichkeit der In-vitro-Daten gestellt haben: Auch da würde ich ein ganz klares Ja sagen. Wir haben hier verlässliche Daten und richten uns nach diesen Daten, auch in der klinischen Praxis. Es ist so: Wenn wir einen schwerkranken Patienten haben und eine Antibiotikatherapie beginnen müssen, dann ist die in der Regel kalkuliert oder empirisch, das heißt, wir kennen den Erreger noch nicht. Wir haben nur eine Vorstellung, welche Erreger möglich sind, die den Patienten besonders gefährden, und suchen uns da eben Antibiotika aus, die für diese Situation geeignet sind. Dann kommt nicht in allen Fällen, aber wenn wir Glück haben in vielen Fällen, ein Erreger aus dem Labor zurück, wird identifiziert und die Therapie genau auf diesen Erreger ausgerichtet, um eine möglichst gezielte Therapie zu haben. So gehen wir in der klinischen Praxis vor und deshalb sind diese mikrobiologischen Daten für die Auswahl der Medikamente von allergrößter Bedeutung. – Vielleicht erst einmal so viel zu Ihren Fragen.

Herzlichen Dank, Herr Professor Fätkenheuer. – Jetzt habe ich Herrn Professor Feldkamp, Herrn Professor Welte, Herrn Professor Wagenlehner und Frau Bickel. – bitte schön, Herr Feldkamp.

Vielen Dank, Herr Hecken. – Guten Morgen erst einmal. Ich möchte das, was Herr Professor Fätkenheuer gesagt hat, mit einem aktuellen klinischen Beispiel etwas untermauern. Das war ein Patient, den wir am Ende mit Ceftolozan/Tazobactam behandeln mussten, aber erst am Ende, das heißt, wirklich erst als Reserveantibiotikum. Sie haben auch die verschiedenen Indikationen angesprochen, die hier getestet werden. Ich würde das sogar noch viel weiter sehen, wenn Sie das klinische Beispiel sehen, das ich Ihnen jetzt sage. Ein transplantierter Patient, der unter Immunsuppression ist, also eine schwierige infektiologische Situation hat, hat ein Kniegelenksempyem erlitten. Wir haben mit einem normalen Antibiotikum angefangen, zu therapieren und haben dann einen Pseudomonas, der intermediär nur noch mit Carbapenem zu behandeln war, gefunden und zunächst mit Carbapenem angefangen. Weil wir nicht mit ausreichenden Wirkspiegeln in die Kniegelenkshöhle hineinkommen, müssen wir weitere antibiotische Therapien zur Verfügung haben. Das heißt, ein intermediär wirksames Carbapenem hat es nicht geschafft, diesen Patienten zu therapieren. Wir standen also kurz davor, dass das gesamte Kniegelenk mit einer zusätzlichen Synovektomie ausgeräumt werden musste. Das wäre ein Riesenproblem für den Patienten geworden. In dem Moment konnten wir das Ceftolozan/Tazobactam als absolutes Reserveantibiotikum einsetzen. Wir haben dann Spiegel in der Gelenkhöhle erreicht, die es uns erlaubt haben, diesen Pseudomonas zu therapieren, und wir konnten den Patienten damit wirklich heilen. Das heißt also, bei uns in der Klinik ist es total wichtig, hier noch eine Möglichkeit zu haben. Diesen Patienten hätten wir ohne eine andere antibiotische Therapie chirurgisch angehen müssen. Das wäre unter Immunsuppression wahrscheinlich alles sehr schwierig gewesen. Hier hatten wir eine Möglichkeit, dem Patienten mit einem neueren Antibiotikum zu helfen, und das ist ein ganz klarer Zusatznutzen für den Patienten, der jetzt wirklich wieder laufen kann, was vorher nicht möglich war. – Das nur zum Reservestatus. Auf jeden Fall ist das ein Reserveantibiotikum, das in dieser Situation einen großen Zusatznutzen hat.

Herzlichen Dank, Herr Professor Feldkamp. – Jetzt Herr Professor Welte, dann Herr Professor Wagenlehner, Frau Bickel, Herr Kaiser, Frau Hager, Frau Behring. – Herr Welte, bitte.

Sehr geehrter Herr Hecken! Vielen Dank für die Einladung. Ich stehe immer für das Themengebiet der Pneumonie, für die nosokomiale Pneumonie und die beatmungsassoziierte Pneumonie. Ich kann mich den Vorrednern anschließen. Hier hat das Ceftolozan/Tazobactam einen klaren Status als Reserveantibiotikum. Etwa zwei Drittel bis drei Viertel aller Infektionen sind gramnegative Infektionen in diesem Feld, davon etwa 10 bis 20 Prozent, je nach lokaler Resistenzsituation, mehrfach resistent oder sogar multiresistent. Hier brauchen wir ein breites Portfolio an Reserveantibiotika, um der jeweiligen Resistenz Herr zu werden. Ich will aber noch einen Punkt in die Diskussion bringen. Resistenzgesteuerte Therapie scheint immer zu heißen: Wir haben erst ein mikrobiologisches Ergebnis und setzen nach dem Antibiogramm die Therapie an: Das stimmt für die Intensivmedizin nur sehr bedingt. Wenn wir schwerkranke Patienten haben, wissen wir, dass wir mit zu später Therapie ein hohes Risiko haben, Komplikationen und den Tod in Kauf zu nehmen. Deshalb machen wir in diesen Fällen eine empirisch breite Initialtherapie, die sich an der generellen Resistenzsituation der Einheit orientiert. Auch hier ist in speziellen Situationen Ceftolozan/Tazobactam ein Reserveantibiotikum, das wir nutzen.

Herzlichen Dank, Herr Professor Welte. – Jetzt Herr Professor Wagenlehner.

Sehr geehrter Herr Hecken! Sehr geehrte Damen und Herren! Ich möchte zu den Harnwegsinfektionen Stellung nehmen. Auch ich kann mich dem bisher Gesagten der Vorredner ganz explizit anschließen. Vielleicht noch einmal zu den Reserveantibiotika: Ganz klar auch aus urologischer und infektiologischer Sicht, aus harnwegsfunktiologischer Sicht ist Ceftolozan/Tazobactam ein wichtiges Reserveantibiotikum. Wie auch bei den Pneumonien sind wir darauf angewiesen, dass wir mehrere Reserveantibiotika zur Verfügung haben. Wir sehen allein an den Carbapenemen, die praktisch über die letzten Jahre als einzige Reserveantibiotikaklasse verwendet wurden, dass wir bereits einen zu hohen Antibiotikaselektionsdruck haben und Resistenzen erzeugen. Für die Harnwegsinfektionen gilt Ähnliches wie für die nosokomiale Pneumonie. Wir haben es im bakteriellen Spektrum bei den komplizierten Harnwegsinfektionen, bei der Pyelonephritis, in über drei Viertel der Fälle mit Enterobakterien zu tun, teilweise resistenten Enterobakterien wie klebsiellen oder gramnegativen non-fermentierten Erregern wie Pseudomonas Aeruginosa, sodass wir hier mit Ceftolozan/Tazobactam aufgrund des antibakteriellen Spektrums ein Antibiotikum zur Verfügung haben, das es uns erlaubt, auch im multiresistenten Bereich tätig zu werden. Ich kann Ihnen wie Herr Feldkamp auch einen Fall vorstellen. Vielleicht noch ein Wort dazu: Häufig haben wir das bei uns in der Urologie in Gießen eingesetzt. Es ist sehr selten, dass das eingesetzt wird. Wir haben das über die letzten Jahre in zwei Fällen bzw. bei zwei unterschiedlichen Patienten eingesetzt. Ein Patient war ein typischer Patient, der sich mit rezidivierender Urosepsis vorgestellt hat, mit Nierenbeckenausgusssteinen beidseits, mit mehreren Kathetern, wo wir tatsächlich sehen konnten, dass der Pseudomonas Aeruginosa, nachdem er getestet wurde, resistent gegen alle zur Verfügung stehenden Antibiotika war, nur noch auf Ceftolozan/Tazobactam angesprochen hat und wir diesen Patienten häufiger sehen und bei der rezidivierenden Urosepsis auch empirisch bzw. kalkuliert in diesem Fall mit Ceftolozan/Tazobactam therapieren konnten. Dieser Patient wäre ohne diese Möglichkeit, ohne diese Option, sehr wahrscheinlich an seiner rezidivierenden Urosepsis verstorben, sodass ich denke, dass auch für die Harnwegsinfektionen gilt, dass man Ceftolozan/Tazobactam sicherlich als Reserveantibiotikum eingruppieren kann. – Vielen Dank.

Herzlichen Dank, Herr Professor Wagenlehner. – Jetzt habe ich noch Herrn Professor Eckmann, der wahrscheinlich als Kliniker auch noch zu der Eingangsfrage Stellung nehmen möchte. Dann Frau Bickel, Herrn Kaiser, Frau Hager und Frau Ludwig. – Bitte schön, Herr Professor Eckmann.

Vielen Dank. – Guten Tag noch einmal, Herr Hecken und an alle anderen. – Vieles haben meine Kollegen schon gesagt. Der antibiotische Selektionsdruck auf die Carbapeneme ist auch in Deutschland gestiegen. Ich möchte aus Sicht der Bauchrauminfektion kurz Stellung nehmen. Hier ist es so, dass wir eine sehr große Gruppe von Patienten mit im Krankenhaus erworbenen Bauchrauminfektionen haben, auch als Folge von Komplikationen nach chirurgischen Eingriffen. Bei diesen Patienten ist das Risiko, die Infektion mit resistenten Erregern verursacht zu haben, sehr hoch. Wir haben mit dem Ceftolozan/Tazobactam ein Medikament, das in der Zulassungsstudie, die ich in der Publikation mitbetreuen durfte, einen sehr hohen Anteil von Patienten hatte, die ganz speziell diese resistenten Erreger, in diesem Falle ESBL-bildende E.-Colistämme, hatten. Das hat dort genauso gut wie das Meropenem abgeschnitten. Da können wir eine Checkbox machen, das wirkt unter diesen Umständen, und der Anteil war sogar sehr hoch. Da würde ich dem IQWiG-Gutachten widersprechen, die sagten, es wäre niedrig, bei 10 Prozent, 12 Prozent dieser Patienten gibt es wenig Antibiotika-Studien, die so einen hohen Anteil haben. Auch wir haben das Medikament als Reserveantibiotikum sehr segensreich in einigen Fällen eingesetzt. Ich würde auch sagen, nicht mehr als fünf in den letzten zwei Jahren, wo wir aber, genau wie die anderen Kollegen, mit dem Rücken zur Wand standen, weil die bisherigen Alternativen nicht gewirkt haben. – Vielen Dank.

Danke schön, Herr Professor Eckmann. – Jetzt Frau Bickel, Herr Kaiser, Frau Hager, Frau Behring, Frau Ludwig. – Bitte schön, Frau Bickel von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung.

Ich habe eine Frage an die Kliniker bezüglich der In-vitro-Daten. Es ist so, dass diese Invitro-Daten lokalisationsübergreifend erhoben wurden. Macht das einen Unterschied bei der Resistenzbestimmung? – Das ist meine erste Frage. Die zweite Frage ist auch eine Frage an die Kliniker. In der IQWiG-Nutzenbewertung findet sich bei allen Bewertungen für die verschiedenen Indikationsbereiche in Bezug auf die In-vitro-Daten ein Satz, der heißt: Ein Vorteil, basierend auf In-vitro-Daten, ist grundsätzlich vorstellbar in einer Situation, in der der neue Wirkstoff eine hohe Wirksamkeit zeigt, die im Anwendungsgebiet der bisher verfügbaren Wirkstoffe jedoch nahezu keine Wirksamkeit zeigen. Das hört sich für mich an, als müsste ein Reserveantibiotikum ein absolutes Alleinstellungsmerkmal haben. Würden Sie das so teilen?

Danke schön, Frau Bickel. – Das war die Frage, die auch Frau Behring stellen wollte, deshalb können wir die streichen. – Herr Professor Welte, Sie hatten sich zur Antwort gemeldet.

Ich beginne einmal mit der zweiten Frage. Das würde ich nicht so sehen. Wir brauchen ein Portfolio an Reserveantibiotika. Wir haben unterschiedliche Resistenzen, unterschiedliche Resistenzmechanismen, unterschiedliche pharmakokinetische und pharmakodynamische Eigenschaften. Also, wie gelangt das Antibiotikum ins Gewebe? Wie reichert es im Gewebe an, in welchen Geweben reichert es an? Das bedarf für unterschiedliche Organsysteme und unterschiedliche klinische Situationen unterschiedliche Substanzen. Damit komme ich zu Ihrer ersten Frage: Ceftolozan ist ein Cephalosporin, eine Substanzgruppe, die wir sehr gut kennen und die gewisse Vorteile hat, die wir von anderen Cephalosporinen kennen und die hier auch gelten. Also: Die … (akustisch unverständlich) Gewebskonzentrationen mehr oder minder praktisch in allen Geweben, und damit sind die Resistenzbestimmungen, die Sie gesehen haben, die Resistenzdaten auf die meisten Infektionsorte mit ganz wenigen Ausnahmen zu übertragen, und Cephalosporine haben von allen Substanzen eines der besten Sicherheitsportfolios. Das sind Substanzen, die generell eine sehr hohe Nutzennebenwirkungsratio haben. Das heißt auf gut Deutsch: Natürlich muss man infektionsgerecht therapieren, aber Sie haben hier eine Substanz, die zumindest für bestimmte Resistenzsituationen in allen Indikationen, die wir heute besprechen, ausreichende Gewebsspiegel und damit Effektivität erzeugt. – Ich hoffe, dass ich damit Ihre Frage beantwortet habe.

Danke schön, Herr Welte. – Jetzt habe ich noch Herrn Fätkenheuer dazu und Herrn Professor Wagenlehner. – Herr Professor Fätkenheuer und Herr Professor Wagenlehner noch zu diesem Komplex, dann geht es weiter mit Herrn Kaiser.

Vielen Dank. – Kurz zu dem Thema Reserveantibiotika: Es kann aus klinischer Sicht nicht die Forderung sein, dass die Definition eines Reserveantibiotikums dadurch geschieht, dass es keine andere Behandlungsmöglichkeit außer diesem einen Medikament gibt. Das trifft in der Praxis zum jetzigen Zeitpunkt Gott sei Dank fast nie zu, und das gilt es auch, zu verhindern; denn wenn wir wirklich nur eine Substanz haben, die wirksam ist, dann besteht immer die Gefahr, dass sich auch hiergegen Resistenzen entwickeln. Wir brauchen also ganz klar immer ein Portfolio von mehreren Substanzen, die als Reserveantibiotika dienen können. – So viel dazu.

Danke schön. – Jetzt Herr Professor Wagenlehner.

Ich kann das ebenfalls unterstützen. Ich sagte eingangs, wenn wir nur noch ein Antibiotikum zur Verfügung haben, das sahen wir mit den Carbapenemen, dann nimmt dort der Antibiotikaselektionsdruck binnen kürzester Zeit – und man kann das sogar auf Intensivstationen messen – innerhalb von wenigen Wochen, Monaten so zu, dass gerade bei Pseudomonas unter der Therapie Resistenzen gezüchtet werden, sodass es ganz wichtig ist, dass wir hier mehrere Optionen zur Verfügung haben. Noch einmal zu der Frage, weil die In-vitro-Bestimmungen mehrere Infektionsentitäten abgebildet haben: Ich denke, man muss sich vor Augen führen, wo wir sind. Wir sind hier bei den schweren Infektionen. Wir sind bei den Sepsis-Infektionen, und hier ist auch die Urosepsis eine Infektionsentität, die so zu sehen ist, wie die anderen Infektionen. Sie kennen die Diskussionen, ob man vielleicht bei bestimmten Infektionen mit niedrigeren Dosen oder mit einer höheren MHK arbeiten kann. Das trifft auch bei den Harnwegsinfektionen, bei diesen schweren Infektionen sicherlich nicht so zu. Ich denke, das muss man unterscheiden. Wir sind hier nicht bei der unkomplizierten Zystitis, sondern bei den schweren Infektionen.