Oral hearing: Mogamulizumab (Mycosis Fungoides; Sézary Syndrom)

Meine sehr geehrten Damen und Herren! Wir fangen sofort an. Ich muss aber zuerst einmal fragen: Können Sie mich alle verstehen?

Zumindest hören!

– Wunderbar. Das ist sehr gut. Damit ist der Tontest erfolgreich und wir können gleich anfangen. Schönen guten Tag, meine sehr geehrten Damen und Herren, zu unserer zweiten Anhörung heute Morgen gemäß § 35 a Abs. 3 Satz 2 SGB V zum Wirkstoff Mogamulizumab. Wir haben eine Anhörung zur G-BA-Nutzenbewertung vom 15. September 2020. Zu dieser Nutzenbewertung haben Stellung genommen Kyowa Kirin als pharmazeutischer Unternehmer, die DGHO, die Arbeitsgemeinschaft dermatologische Onkologie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, Takeda, der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie und der Verband Forschender Arzneimittelhersteller. Mein Name ist Christian Zahn, ich bin stellvertretendes unparteiisches Mitglied des G-BA. Herr Professor Hecken hat sich leider infolge der Pandemie in Quarantäne begeben müssen. Er erfreut sich bester Gesundheit, aber die Quarantäne bedingt, dass er die Sitzung heute selbstverständlich nicht leiten kann und ich ihn vertreten muss. Da wir auch in der Videokonferenz ein Wortprotokoll führen, bin ich gehalten, die Anwesenheit festzustellen. Deshalb bitte ich Sie, sich kurz zu melden. Vom pharmazeutischen Unternehmer sollten Herr Dr. Döß, Herr Dr. Jadasz, Herr Zech und Herr Dr. Kuklan anwesend sein, ja, von der ADO und der DDG Herr Professor Weichenthal und Herr Professor Assaf, von der DGHO Herr Dr. Herling und Herr Professor Wörmann, ja, von Takeda Herr Dr. Granold und Herr Dr. Petschulies, vom Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie Herr Dr. Wilken und Herr Dr. Rasch vom vfa. Dann würde ich dem pharmazeutischen Unternehmer Gelegenheit zur Stellungnahme geben. Wer macht den Anfang von Ihnen? – Herr Dr. Döß, bitte, Sie haben das Wort.

Ich übernehme kurz die Einleitung, Herr Zahn. – Vielen Dank für die einleitenden Worte.

Bitte schön, Herr Dr. Döß, Sie haben das Wort.

Vielen Dank noch mal für die einleitenden Worte und die Gelegenheit zur Stellungnahme sowie dafür, auf unser Produkt Mogamulizumab einzugehen und weitere Erläuterungen im Kontext der frühen Nutzenbewertung zu geben. Ich möchte kurz mein Team vorstellen. Wir haben hier virtuell Herrn Dr. Janusz Jadasz aus der Medizinabteilung, Herrn Immo Zech aus der Abteilung Market Access und Herrn Dr. Jonas Kuklan, der uns tatkräftig bei der Dossiererstellung unterstützt hat. Mein Name ist Axel Döß, ich leite den Bereich Market Access bei Kyowa Kirin. – Ich möchte jetzt an meinen Kollegen, Herrn Zech, übergeben, der weitere Details erläutern wird.

Sehr geehrter Herr Zahn! Sehr geehrte Damen und Herren! Vielen Dank für die einleitenden Worte und die Gelegenheit, heute zu Mogamulizumab in der Indikation von erwachsenen Patienten mit Mycosis fungoides und Sézary-Syndrom, die eine vorherige systemische Therapie erhalten haben, sprechen zu können. Im Folgenden möchte ich kurz auf die Erkrankung selbst eingehen, die Studienlage erörtern und dann die aus unserer Sicht drei wesentlichen Punkte mit Ihnen diskutieren. Diese sind die Krankheitslast der betroffenen Patienten, das Ansprechen in der Haut und das verwendete Messinstrument mSWAT, und als letzten Punkt möchte ich die Wichtigkeit der Blutbeteiligung hervorheben. Erstens: Mycosis fungoides und Sézary-Syndrom gehören zu den kutanen T-Zell-Lymphomen und sind durch eine Vielzahl von Symptomen gekennzeichnet, insbesondere schwere Hauttumore und Läsionen, die die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigen. Die Patienten durchlaufen viele Behandlungszyklen oder werden mit Behandlungen konfrontiert, die zuvor fehlgeschlagen sind, was eine erhebliche Belastung für die Betroffenen bedeutet. Patienten in fortgeschrittenen Stadien haben nach der ersten systemischen Therapie nur wenige Behandlungsoptionen zur Verfügung. Die Therapie erfolgt meist von spezialisierten Dermatologen in zertifizierten Hauttumorzentren. Die Prognose des Sterberisikos wird durch das Ausmaß der Beteiligung aller Kompartimente der Krankheit Haut, Blut, innere Organe und Lymphknoten beschrieben. In der MAVORIC-Studie wurde unser monoklonaler humanisierter Antikörper Mogamulizumab getestet. Es handelt sich um einen Anti-CCR4-Antiköper. Dieser erkennt die maligne T-Zelle, da diese den Chemokinrezeptor 4 überexprimiert. Mogamulizumab bindet an die maligne T-Zelle und den körpereigenen NK-Zellen. Hierdurch wird die maligne T-Zelle zerstört. In der randomisierten offenen multizentrischen Phase-III-Zulassungsstudie wurde die überlegene Wirksamkeit von Mogamulizumab gegenüber dem Studienkomparator Vorinostat nachgewiesen. Die EMA erteilte im November 2018 die Marktzulassung. Mit 372 Patienten handelt es sich bei der MAVORIC-Studie um die bisher größte in den Indikationen von Mycosis fungoides und Sézary-Syndrom. Die Ergebnisse, die wir bereits im Dossier dargestellt haben, sind, dass das progressionsfreie Überleben unter Mogamulizumab doppelt so hoch ist wie unter dem Studienkomparator, die signifikanten Vorteile von Mogamulizumab in den Endpunkten Gesamtansprechen, Lebensqualität und unerwünschte Ereignisse. Die Gesamtansprechrate über alle Kompartimente war unter Mogamulizumab sechsmal höher im Bereich der Lebensqualität, und wir haben für die Endpunkte Skindex 29, FACT G und ItchyQoL einen signifikanten Vorteil für Mogamulizumab gezeigt. Mogamulizumab weist darüber hinaus ein sehr gutes Nebenwirkungsprofil auf. Im Gegensatz zu anderen Wirkstoffen in dieser Indikation wurde das Sicherheitsprofil von der EMA als nicht schwerwiegend genug eingestuft, um eine Begrenzung der Behandlungsdauer zu rechtfertigen. Als zweiten Punkt möchte ich gerne auf das Ansprechen der Haut zurückkommen. Die Gesamtansprechrate in der MAVORIC-Studie setzt sich aus vier Kompartimenten zusammen: Haut, Blut, innere Organe und Lymphknoten. Der hieraus resultierende Global Response Score bildet aus unserer Sicht die Morbidität der Krankheitslast ab. Die Veränderung im Blut wurde mittels Durchflusszytometrie gemessen, die Veränderung der Haut via mSWAT und die Veränderungen in den inneren Organen und den Lymphknoten mittels CT. Die Methodik entspricht dabei dem international anerkannten Vorgehen bei kutanem Lymphom und den deutschen Leitlinien. In allen vier Kompartimenten konnte übergreifend ein Vorteil für Mogamulizumab gegenüber dem Studienkomparator gezeigt werden. Besonders die Hautsymptomatik ist direkt für den Patienten relevant; dies bestätigt unter anderem auch der G-BA. Das verwendete Messinstrument, der mSWAT, berücksichtigt hierbei zum einen die Ausdehnung der Läsion auf der Haut und zum anderen deren Intensität. Verknüpft stellen beide Parameter einen Gesamtscore der Hautbeteiligung dar. Dieser zeigt direkt die Lebensqualität der Patienten mit Mycosis fungoides und Sézary-Syndrom, da davon auszugehen ist, dass, je weiter die Hautbeteiligung fortgeschritten ist, die Einschnitte in den Alltag der Patienten größer werden. Um die Ergebnisse aus der MAVORIC-Studie zu bestätigen, haben wir in unserer Stellungnahme eine Sensitivitätsanalyse eingebracht. Diese basiert auf der Hautbeteiligung wie der Body-Surface-Area und bestätigt das Ergebnis der im Dossier dargestellten Primäranalyse. Gemäß dieser Erhebung des Endpunktes auf der Grundlage der prozentualen Body-Surface-Area hatten zum Zeitpunkt des Datenschnittes für die primäre Wirksamkeitsanalyse während der randomisierten Behandlungsphase 23 Patienten im Vorinostat-Arm und fast dreimal so viel, nämlich 64 Patienten, im Mogamulizumab-Arm auf die jeweilige Therapie angesprochen. Somit ergibt sich in der Ereigniszeitanalyse bei einem Hazard Ratio von 0,51 ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen zugunsten von Mogamulizumab. Die Feststellung einer Progression in der Studie MAVORIC ist auf Grundlage der von allen maßgeblichen internationalen Fachgesellschaften konsentierten Kriterien für die Bewertung des Therapieansprechens bei CTCL erfolgt. – Dies ist mein dritter Punkt. Diese Kriterien bilden den Krankheitsverlauf in allen von der Krankheit betroffenen Kompartimenten ab und liefern so ein umfassendes Bild des Therapieerfolges. Insbesondere berücksichtigt dieses sogenannte Global Composite Response auch das Kompartiment Blut für die Feststellung einer Krankheitsprogression. Dies trägt dem Umstand Rechnung, dass das Ausmaß der Blutbeteiligung ebenso wie das Ausmaß der Beteiligung von inneren Organen und Lymphknoten ein maßgeblich prognostischer Faktor für Patienten mit Mycosis fungoides und Sézary-Syndrom ist. Aufgrund dieser Tatsache ziehen Progressionen, die auf der Grundlage von Befunden in diesen Kompartimenten diagnostiziert werden, meist einschneidende therapeutische Maßnahmen nach sich. Die auf diese Weise diagnostizierten Progressionen sind daher als unmittelbar patientenrelevante Ereignisse zu bewerten. Studien zur Stadienerteilung bei Mycosis fungoides und Sézary-Syndrom zeigen, dass die Beteiligung des Blutes in allen Stadien der Erkrankung ein einschneidender prognostischer Faktor für die zukünftige Krankheitsentwicklung ist. In einem amerikanischen Register wurden 1 500 Patienten über alle Stadien hinweg untersucht. Die Studie ergab, dass das Risiko, zu versterben, bei Patienten mit einer Blutbeteiligung um etwa das Fünffache gegenüber Patienten ohne Blutbeteiligung erhöht ist. Aufgrund der großen prognostischen Bedeutung der Blutbeteiligung, aus der sich oftmals direkt die Notwendigkeit einer Therapieeskalation ergibt, ist die Ansprechrate im Kompartiment Blut trotz labormedizinischer Erhebung ein patientenrelevanter Endpunkt. Ich fasse kurz zusammen: Mycosis fungoides und Sézary-Syndrom stellen Erkrankungen dar, die die Lebensqualität der betroffenen Patienten in hohem Maße über die Erkrankungsdauer verschlechtern. Eine Behandlungsstrategie muss daher möglichst alle aufgeführten Entitäten berücksichtigen, um den Patienten eine möglichst hohe Lebensqualität zu ermöglichen. Grundlage einer sinnhaften Strategie ist dabei die Berücksichtigung nicht nur der offensichtlich betroffenen Kompartimente wie der Haut, sondern alle erwähnten befallen Kompartimente, wie oben aufgeführt, insbesondere Blut, Lymphknoten und innere Organe. Daher muss es das Ziel sein, eine patientenindividuelle Therapie unter Berücksichtigung aller Kompartimente durchzuführen, um eine langfristige Stabilisierung zu erreichen. Diese patientenindividuellen Therapieoptionen haben nun mit unserem Wirkstoff Mogamulizumab eine signifikante und spezifische Erweiterung erfahren. Ich bedanke mich vielmals für Ihre Aufmerksamkeit, und wir freuen uns, die genannten Punkte gemeinsam mit Ihnen zu diskutieren. – Vielen Dank.

Vielen Dank, Herr Zech, für Ihre Ausführungen. – Ich habe gleich zwei Fragen an die Kliniker. Der Zulassungsantrag von Vorinostat wurde 2009 zurückgezogen, da der Nutzen des Wirkstoffes nicht die Risiken überwog. In den USA ist Vorinostat für kutane T-Zell-Lymphome nach zwei systemischen Vortherapien allerdings zugelassen. Welchen Stellenwert messen Sie Vorinostat in der Versorgung in Deutschland bei? – Das ist die eine Frage. Die zweite Frage: Wie wird Mogamulizumab im Vergleich zum derzeitigen Behandlungsstandard in Deutschland eingeschätzt, insbesondere im Hinblick auf die Lebensqualität der Patienten und das Nebenwirkungsprofil? – Das sind meine beiden Fragen, die sich an die Kliniker richten. Wer kann das beantworten? – Herr Professor Assaf, bitte.

Zur ersten Frage: Wie gesagt, ist Vorinostat in Europa nicht zugelassen, von daher haben wir wenig Erfahrung im klinischen Alltag, was Vorinostat betrifft. Ich habe damals als Oberarzt in der Charité mit dieser Substanz im Rahmen einer klinischen Studie gearbeitet, die in der Tat ein gewisses Ansprechen von knapp 30 Prozent zeigte. Allerdings hat es auch ein gewisses Nebenwirkungsprofil, weshalb es in Europa nicht zugelassen wurde, ebenso wie ein anderer HDAC-Inhibitor, der in den USA zugelassen ist, das ist Romidepsin. Von daher können wir aus der klinischen Routine zu Vorinostat selbst in Deutschland wenig sagen. Bei den Kollegen in den USA wird das routinemäßig eingesetzt. Es gehört zu den Firstline-Medikamenten, insbesondere bei Patienten, die eine Blutbeteiligung haben. Es wird dort als ein guter Kooperationspartner mit anderen Systemtherapien oder auch Licht- oder Strahlentherapien angewendet und hat nach über zehn Jahren der Zulassung nach wie vor einen hohen Stellenwert. Es ist generell der erste HDAC-Inhibitor, der überhaupt zugelassen worden ist und dann bei der Indikation kutane Lymphome. Von daher kann ich nur über die Erfahrungen berichten, die die Kollegen in den USA haben, weil es dort, wie gesagt, zu den Firstline-Therapien gehört. Zu Ihrer zweiten Frage: Die Lebensqualität der Patienten wird primär durch den Tumor bedingt, und zwar sowohl durch die Tumorzellen, die in der Haut sind, als auch durch die, die im Blut sind. Die zirkulieren, und eine hohe Tumorlast ist mit einer höheren Aktivität der Erkrankung, mit einer höheren Symptomatik verbunden. Das heißt, gerade bei den Patienten mit kutanen Formen ist es primär mit Juckreiz, mit Sekundärinfektionen der Haut, mit Fatigue, mit Schlafstörungen verbunden. Somit gibt es eine direkte Korrelation der Tumorlast in der Haut und im Blut, nicht nur zur Prognose, wie Herr Zech gesagt hat, sondern auch zur Tumorlast. Die MAVORIC-Studie mit einer Größe von 372 Patienten ist, wie erwähnt, die größte Studie überhaupt, die wir bisher bei kutanen T-Zell-Lymphomen hatten. Die Daten zeigen, dass man eine Verbesserung in der Haut hat, insbesondere aber im Blut. Die Auswertung der Lebensqualität aus Skindex 29 zeigt auch eine Verbesserung. Was das Nebenwirkungsprofil betrifft, ist es ein Medikament primär basierend auf den Studien bzw. initialer eigener Erfahrung, die wir in den letzten Monaten in Deutschland sammeln durften. Das Medikament ist seit dem 15. Juni dieses Jahres verfügbar. In den Kliniken in Deutschland sind bisher über 40 Patienten behandelt worden. Da scheinen sowohl die eigenen Erfahrungen als auch die der Kollegen weitgehend mit denen aus den Studien übereinzustimmen. Das heißt, es ist recht gut verträglich. Es kommen häufiger Soforttypreaktionen vor, das heißt infusionsbedingte Nebenwirkungen, die aber recht einfach handhabbar sind bzw. die wir von anderen Antikörpertherapien bei den kutanen Lymphomen oder anderen dermatoonkologischen Therapien wie zum Beispiel Immuntherapien bei malignem Melanom gewohnt sind. Arzneimittelreaktionen sind in der MAVORIC-Studie auch beschrieben. Diese sind vereinzelt vorgekommen, aber auch das ist etwas, was ein Dermatoonkologe von den anderen medikamentösen Tumortherapien gewohnt ist und was gut händelbar ist. Die Patienten werden alle ambulant behandelt und sind damit gut zu managen. Basierend auf dem molekularen Mechanismus der Wirkung von Mogamulizumab als Chemokinrezeptor-4-Antikörper haben wir von vornherein sowohl in der Studie als auch im klinischen Alltag vermieden, Patienten damit zu behandeln, die schon eine Knochenmarktransplantation hatten. Das ist eine Einschränkung, bei der es eine gewisse Warnung gibt, weil diese Patienten möglicherweise durch die Verringerung der benignen CCR-4-positiven T-regulatorischen Zellen doch zu einer Verstärkung oder Induktion einer GVD kommen könnten, sodass wir diese Patienten bisher ausgenommen und zu diesem kleinen Patientenkollektiv keine klinischen Erfahrungen haben. – Dies von meiner Seite. Danke.

Vielen Dank, Herr Professor Assaf. – Es haben sich zwei weitere Kliniker zu Wort gemeldet, Herr Wörmann und Herr Weichenthal. – Zunächst Herr Wörmann, bitte.

Wenn ich darf, würde ich gern Herrn Weichenthal den Vortritt lassen. Das hatten wir im Vorfeld so abgesprochen. Wäre das okay für Sie?

Selbstverständlich. – Herr Professor Weichenthal, dann haben Sie das Wort.

Vielen Dank. – Ich würde gerne ergänzen, weil Ihre Frage eine sehr generelle Frage war: Welchen Stellenwert hat Mogamulizumab gegenüber den Therapiestandards? Das ist eine Frage, die in diesem Gremium generell eine große Rolle spielt. Der Punkt ist und das wollte ich gerne anbringen: Anders vielleicht als bei anderen onkologischen Entitäten gibt es für das Spektrum der Erkrankungen, die in den Eingangsstatements beschrieben wurden, nicht den Therapiestandard. Das heißt, wir haben hier ein sehr heterogenes, buntes Krankheitsbild von Patienten, die überwiegend ein eher chronisches Bild haben. Das heißt, einmal von dem oberen Rand oder unteren Rand der aggressiven Sézary-Syndrome abgesehen, sind es Patienten, die über Jahre, teils über Jahrzehnte behandelt werden, da es sich bei der Mycosis fungoides primär um ein niedrig malignes T-Zell-Lymphom handelt, das wir in aller Regel nicht kurativ behandeln können. Insofern muss ich sagen: Wenn ich das typische Patientenkollektiv bei uns, bei Herrn Assaf und überall sehe, dann haben wir ein ganzes Bündel von prinzipiellen Therapiemaßnahmen. Das geht von äußerlichen Therapien, Fotochemotherapien, also Bestrahlung mit UVA und einem entsprechenden Fotosensibilisator, bis hin zu konventionellen Chemotherapien, die dort gegeben werden. Unter dem, was wir als Standard betrachten, befinden sich spezifisch zugelassene Alternativen. Das ist zum einen das Bexaroten, ein RXR-spezifisches Retinoid, bis heute an sich das Interferon, das aber in der konventionellen Form von den Herstellern mittlerweile leider komplett vom Markt genommen ist, und auch das Adcetris, das heißt, das CD-30-gebundene Zytostatikumkonjugat, das bei CD-30positiver Mycosis fungoides eingesetzt werden kann. Wenn ich mir dieses Spektrum und die Indikationen anschaue, in denen diese Therapieoptionen gezogen werden, muss ich sagen, ist das Mogamulizumab an sich eine sehr willkommene Bereicherung dieses Spektrums, weil wir beim Sézary-Syndrom keine guten systemischen Optionen haben, das heißt in der Form mit dem Blutbefall. Dort sehe ich insbesondere Riesenvorteile durch dieses Medikament, sodass ich davon ausgehe, dass sich in der klinischen Routine beim Sézary-Syndrom über kurz oder lang dies hier als bevorzugte Firstline-Option schlagen wird, weil auch die Ansprechdauer im Blut neben der Ansprechrate und der Besserung der klinischen Symptomatik an sich durch andere Verfahren wirklich nicht getoppt wird. Bei der Mycosis fungoides ist das differenzierter zu sehen. Da muss man sagen, schlägt sich das Mogamulizumab insbesondere deshalb gut, weil das Nebenwirkungsspektrum tatsächlich recht günstig ist. Das heißt, ob es dort als bevorzugte Variante in der ersten, zweiten oder dritten Linie zum Tragen kommen wird, lässt sich im Moment nicht abschätzen. Dort ist es so, dass viele Patienten nach Erstlinie oder Zweitlinie binnen einem, binnen zwei oder auch mal drei Jahren weitere Therapieoptionen benötigen. Insofern ist das für uns eine wirkliche Bereicherung, und ich gehe davon aus, dass in dieser Population, die hier infrage steht, über kurz oder lang ein Großteil dieser Patienten mit Mogamulizumab behandelt werden wird, ob in der ersten, zweiten oder dritten Linie sei bei diesem Kollektiv einmal dahingestellt.

Vielen Dank, Herr Professor Weichenthal. – Es liegen jetzt zwei Wortmeldungen vor: Frau Müller und dann Frau Pitura. – Herr Wörmann erst noch, Entschuldigen Sie bitte.

Ich glaube, es geht hier auch um die Systematik der Methodenbewertung und dessen, was sie machen. Ich glaube, der erste Punkt ist der, den Herr Assaf und Herr Weichenthal vorgegeben haben: Was wäre die zweckmäßige Vergleichstherapie, wenn es kein Orphan Drug wäre? Das ist für Sie ein methodisches Thema. Es ist für uns auch ein inhaltliches Thema, weil genau diese Entscheidung bei jedem Patienten zu treffen ist. Ich glaube, wir würden hier formulieren: Es ist eine patientenindividuelle Therapie nach Maßgabe des behandelnden Arztes. Ich sage das auch deshalb, weil wir zum Beispiel noch im letzten Jahr für einen Patienten von uns Vorinostat aus den USA importiert haben, weil es das geeignete Medikament zu sein schien; insofern gibt es das auch. Aber ich glaube, genau wie Herr Weichenthal es gesagt hat: Es gibt eine Reihe von Zytostatika, die wirksam sind, die mit einem nicht freundlichen Nebenwirkungsspektrum eingesetzt werden. Das heißt, der eine Punkt wäre Therapie nach Maßgabe des behandelnden Arztes patientenindividuell, dann haben Sie jetzt die große Aufgabe, zu sagen, ob Sie Vorinostat mit mangelnder Zulassung in Europa darunter rechnen dürfen oder nicht. Der zweite für uns, glaube ich, kritischere Punkt ist: Was ist der relevante Endpunkt bei diesen Patienten? Die beiden Kollegen, gerade Herr Weichenthal, haben darauf hingewiesen, die Patienten leben lange. Sie haben in den Kurven des Dossiers gesehen, dass die Überlebensrate auch nach Jahren sehr hoch ist, weil es sich um ein chronisches Lymphom handelt, eine chronische Erkrankung, die wir nicht kurativ angehen können, aber die Patienten sterben nicht kurzfristig an dieser Erkrankung. Das heißt, die relevanten Endpunkte von uns wären hier progressionsfreies Überleben. Herr Zech hat eben wortreich darauf hingewiesen, welche Optionen es gibt. Ich persönlich glaube, dass bei diesen Patienten die Symptomlast mindestens so hoch zu werten ist. Nicht zufällig ist hier zum Beispiel der Itchy-QoL-Score verwendet worden. Ich glaube, ich kenne bisher keine einzige Nutzenbewertung, in die Hautjucken als ein kritischer Endpunkt mit einer eigenen Bewertung aufgenommen wurde, und das ist bei diesen Patienten genau richtig, weil sie in ihrem sozialen Leben, in diesem Falle durch Hautjucken, völlig beeinträchtigt sind. Es ist für manche ein schwer auszuhaltendes Leiden. Deshalb würde ich von meiner Seite bei den Endpunkten sehr hoch die Verbesserung der Lebensqualität ansetzen, fast noch höher als Verbesserung von Laborwerten. – Danke.

Vielen Dank, Herr Professor Wörmann. – Frau Müller bitte und dann Frau Pitura.

Guten Tag! Herr Wörmann und seine Vorredner haben schon vieles von dem adressiert, was ich fragen wollte. Aber ich hätte doch noch einmal etwas – –

Frau Müller, wir können Sie im Moment nicht hören.

Sie können mich nicht hören?

Können Sie es vielleicht noch mal versuchen?