Oral hearing: Encorafenib (Neues Anwendungsgebiet: metastasiertes Kolorektalkarzinom (CRC) mit BRAF-V600E-Mutation nach systemischer Vortherapie)

Meine sehr verehrten Damen und Herren, herzlich willkommen! Zunächst einmal Entschuldigung für die Verspätung. Die vorherige Anhörung hat sich ein bisschen länger hingezogen, weil wir zum einen kleinere technische Probleme hatten und zum anderen doch eine ganze Reihe von Fragen gestellt wurden, die wir ein bisschen unterschätzt hatten. Aber gleichwohl ein herzliches Willkommen zu etwas späterer Stunde im Unterausschuss Arzneimittel des Gemeinsamen Bundesausschusses. Wir sind im Stellungnahmeverfahren gemäß § 35 a, neues Anwendungsgebiet von Encorafenib, jetzt metastasiertes Kolorektalkarzinom. Basis der heutigen mündlichen Anhörung ist die Dossierbewertung des IQWiG vom 29. September dieses Jahres, zu der Stellung genommen haben zum einen Pierre Fabre Pharma GmbH als pharmazeutischer Unternehmer, zum anderen die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie, die AIO und die DGVS in einer gemeinsamen Stellungnahme, dann Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KG, Amgen GmbH, Merck Serono GmbH, MSD Sharp & Dohme GmbH, der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie und der Verband Forschender Arzneimittelhersteller. Wir führen wieder Wortprotokoll. Die Sitzung wird aufgezeichnet und dann in ein Wortprotokoll übertragen. Ich muss deshalb jetzt auch die Anwesenheit feststellen und protokollieren. Für Pierre Fabre GmbH, also für den pharmazeutischen Unternehmer, müssten Herr Dr. Rosé anwesend sein, Herr Dr. Neckermann, Herr Genovese und Herr Lorenz – ja –, für die DGHO Herr Professor Wörmann und Herr Dr. Folprecht – ja –, Herr Dr. Pox für die DGVS – ja – , für MSD Herr Dr. Kaskel und Frau Häusler – ja –, für Merck Serono Frau Reinke und Frau Giesl – ja –, für BMS Frau Seitz und Frau Dr. Hartmann – ja –, für Amgen Frau Stein und Frau Kreye – ja –, für den BPI Herr Anton und Herr Voltzenlugel – ja – sowie für den vfa Herr Dr. Werner und Herr Dr. Rasch – ja. – Dann haben wir alle. Ist noch jemand dabei, der nicht aufgerufen wurde? – Das ist erkennbar nicht der Fall. Dann würde ich dem pharmazeutischen Unternehmer zunächst die Möglichkeit geben, auf die aus seiner Sicht relevanten Punkte in diesem Nutzenbewertungsverfahren und vor allem auf die relevanten Punkte in Bezug auf die Dossierbewertung des IQWiG einzugehen, um anschließend in die Frage-und-Antwort-Runde einzutreten. Wer macht das für den pU? – Herr Lorenz, bitte.

Sehr geehrter Herr Vorsitzender! Wir würden zunächst mit einer kurzen Vorstellungsrunde anfangen. Herr Dr. Neckermann sagt dann ein paar Worte mehr zu dem Produkt. – Kurz zu mir. Ich heiße Michael Lorenz und bin Head of Market Access bei Pierre Fabre.

Danke schön. – Herr Dr. Genovese.

Zu meiner Person: Luca Genovese, Market-Access-Manager in der D-A-CH-Region und verantwortlich für die Erstellung des Nutzendossiers.

Ich bin Christian Rosé; ich leite bei Pierre Fabre die medizinische Abteilung und bin für die medizinisch-wissenschaftlichen Punkte zuständig.

Sehr geehrte Damen und Herren! Sehr geehrter Herr Vorsitzender! Mein Name ist Kai Neckermann; ich bin Business Unit Director Oncology der D-A-CH-Region. Ich werde nun mit der Einleitung beginnen. Herr Vorsitzender, wie schon erwähnt, geht es heute um den BRAF-Inhibitor Encorafenib, der in Kombination mit dem EGFR-Inhibitor Cetuximab bei BRAF-mutierten Patienten mit metastasiertem Kolorektalkarzinom zugelassen ist. Meine Einleitung umfasst drei Themenschwerpunkte. Ich werde zum einen die Wirksamkeitsdaten aus der Zulassungsstudie BEACON zusammenfassen, dann unsere Analyse zur zweckmäßigen Vergleichstherapie präsentieren und am Ende unsere Ableitung zum daraus resultierenden Zusatznutzen vorstellen. BRAF-mutierte Patienten mit einem metastasierten Kolorektalkarzinom sind eine prognostisch extrem ungünstige Population mit einem medianen Überleben in der Zweitlinie von drei bis sechs Monaten. In der Zulassungsstudie, der sogenannten BEACON-Studie, erhielten BRAF-mutierte Patienten die Zweifachkombination aus Encorafenib und Cetuximab, verglichen mit dem Standardarm aus Cetuximab, kombiniert mit einer Irinotecan-basierten Chemotherapie oder der Chemotherapiekombination aus Folinsäure, 5-FU und Irinotecan. Dabei konnte die Zweifachkombination einen statistisch signifikanten und klinisch relevanten Vorteil in allen patientenrelevanten Endpunkten – der Mortalität, der Morbidität, der Verringerung von Nebenwirkungen sowie der Lebensqualität – erzielen. Unter anderem wurde ein Überlebensvorteil von mehr als drei Monaten erzielt. Ich möchte hier aus Zeitgründen nicht mehr auf die einzelnen Ergebnisse eingehen. Es ist mir jedoch wichtig, zu erwähnen, dass es sich hierbei um die erste und einzige Phase-III-Studie für Patienten mit BRAF-mutiertem Kolorektalkarzinom handelt, ebenso um die erste und einzige chemotherapiefreie Kombination für diese spezielle Patientengruppe. Ich glaube, über die Bedeutung dieser Studie und deren Ergebnisse besteht zwischen Ihnen und uns Konsens. Damit komme ich schon zum zweiten Thema, nämlich zur Wahl der zweckmäßigen Vergleichstherapie. In der Analyse des G-BA stellt Cetuximab keine valide Option als zweckmäßige Vergleichstherapie dar. Diesen Punkt möchte ich gerne aufgreifen und in fünf Punkten zusammenfassen, warum aus unserer Sicht Cetuximab ein fester Bestandteil dieser zVT ist. Da ist als Punkt 1 zunächst einmal der Zulassungsstatus. Wie schon eingangs in meiner Einleitung erwähnt, bedeutet eine BRAF-Mutation für Patienten eine extrem ungünstige Prognose. Es gab vor der BEACON-Studie keine einzige Phase-III-Studie und sehr wenige randomisiert kontrollierte Studien, weder in der Erstlinie noch gar für Folgelinien. Jede gewählte Behandlungsoption war gleich schlecht und fußte meist nur auf Subgruppenanalysen mit sehr kleiner Fallzahl. Cetuximab ist wie alle anderen zweckmäßigen Vergleichstherapien für das metastasierte Kolorektalkarzinom zur Therapie von BRAFmutierten Patienten zugelassen und entspricht damit formal den Kriterien des G-BA als Option der zVT. Punkt zwei sind die aktuellen Studien. Aufwendige Literatursuchen und Studienvergleiche führten uns zusätzlich zu der Erkenntnis, dass eine Anti-EGFR-Therapie nicht besser, aber auch nicht schlechter ist als zum Beispiel eine Anti-VEGF-Therapie. Nochmals: Alle Ergebnisse sind aus kleinen, nicht belastbaren Fallzahlen abgeleitet. Die Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie untersucht mit der sogenannten FIRE-4.5-Studie aktuell genau diese Fragestellung. Sie verwendet in einer randomisierten Phase-II-Studie damit also auch in einem der beiden Studienarme einen EGFR-Inhibitor als Therapieoption. Punkt drei sind die Leitlinien. Eine umfassende Suche in verschiedenen Leitlinien ergibt ebenso keinen expliziten Ausschluss von Cetuximab bei BRAF-mutierten Patienten. Vor der BEACON-Studie gab es überhaupt keine konkreten Empfehlungen, wie BRAF-Patienten nach der Erstlinie behandelt werden sollten. Punkt vier ist die aktuelle Versorgungsrealität: Wie wurden Patienten mit BRAF-Mutation bisher behandelt? In drei Dokumentationsstudien zur Versorgungsrealität behandelten Ärzte in Deutschland regelhaft etwa jeden fünften BRAF-Patienten in der Zweitlinie mit einem EGFR-Inhibitor, also Cetuximab oder Panitumumab, also eine doch relevante Größenordnung für diese Patientenpopulation. Schließlich komme ich zu meinem fünften und letzten Punkt, dem Studiendesign. Die Arzneimittelkommission der europäischen Zulassungsbehörde hat explizit die in der BEACON-Studie gewählten Therapieoptionen vor Studienbeginn gefordert, also auch den Einsatz von Cetuximab im Standardarm. In der Zwischenzeit hat sich die Datenlage zur Behandlung von BRAF-mutierten Patienten nicht wesentlich geändert. – Sehr geehrte Damen und Herren, egal von welcher Seite wir es betrachten, wir kommen immer zu dem gleichen Ergebnis, dass Cetuximab in dieser Situation eine genauso valide Behandlungsalternative ist wie die bisher vom G-BA definierten Optionen. Ich fasse zusammen: Die Kombination aus Encorafenib und Cetuximab bei BRAF-mutierten Kolorektalkarzinompatienten ist die erste und einzige Therapieoption mit evidenzbasierter und belastbarer Datenlage. Sie stellt aus unserer Sicht einen großen Fortschritt für diese prognostisch schlechte Patientengruppe dar. Wir sind fest davon überzeugt, dass wir in dieser Studie mit dem Standardarm eine richtige zweckmäßige Vergleichstherapie gewählt haben, und konnten dies durch sehr viele Quellen belegen. Wir leiten in der Gesamtschau daher einen erheblichen Zusatznutzen ab. Wir danken Ihnen, dass wir unsere Analyse nochmals darlegen durften, und stehen für weitere Diskussionen und Fragen sehr gerne zur Verfügung. – Vielen Dank.

Herzlichen Dank, Herr Dr. Neckermann. – Damit ist die erste Frage eigentlich präjudiziert. Die Fachgesellschaften haben in ihrer gemeinsamen Stellungnahme sinngemäß ausgeführt, dass die von uns definierte zweckmäßige Vergleichstherapie den aktuellen Stand der Versorgung nicht vollständig abbilde; damit sind wir bei dem entscheidenden Punkt. Sie führen aus, dass patientenindividuelle Therapie auch Anti-EGFR-Antikörper enthalten könnte, es allerdings noch keine absolute Leitliniendefinition gebe. Sie führen aber aus, dass für den Ansatz von EGFR-Inhibitoren, zum Beispiel von Cetuximab, weder Wirksamkeit noch Unwirksamkeit in dieser Therapiesituation belegt seien, und führen des Weiteren aus, dass sie den Einsatz im Kontrollarm eher als eine Übertherapie als eine Untertherapie ansähen, und kommen dann im Ergebnis zu der Aussage, man hätte eigentlich auch die EGFR-Inhibitoren hier in die zweckmäßige Vergleichstherapie aufnehmen müssen. Um das einfach noch einmal abzufragen: Stellt aus Ihrer Sicht die Behandlung mit EGFR-Inhibitoren eine Standardtherapie dar? Das beantwortet sich eigentlich selbst aus Ihrer Stellungnahme, dass es nicht die Standardtherapie, aber eine Therapieoption ist. Stellt es die Standardtherapie für Patienten mit BRAF-mutiertem metastasiertem Kolorektalkarzinom nach systemischer Vortherapie dar? Worin sehen Sie die Vorteile gegenüber einer Monotherapie? Das müsste jetzt noch einmal ein bisschen verdichtet werden, denn in Ihrer Stellungnahme geht es so ein bisschen hin und her, und Herr Neckermann hat es gerade auch gesagt: Es gibt keine validen Studiendaten, aber Realität und Praxis unterscheiden sich ja manchmal von dem, was wissenschaftlich belegt ist. Das ist eigentlich die spannende Frage hier in diesem ganzen Verfahren. Außerdem ist noch die entscheidende Frage: Können wir die Daten jetzt angucken, oder können wir sie nicht angucken? – Wer kann von den Fachgesellschaften dazu etwas sagen, wer möchte beginnen? – Herr Wörmann?

Ich könnte vielleicht anfangen.

Herr Professor Wörmann.

Wir haben das gemeinsam mit den Gastroenterologen gemacht, also der DGVS und der Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie. Ich hole in der Rückschau ein ganz klein bisschen aus. Es geht hier am Anfang erst einmal um die Frage: Kann man alle Patienten mit einer BRAF-Mutation gleich behandeln? Wir haben ja ganz ähnliche Diskussionen, die wir jetzt schon ein paarmal geführt haben, unter anderem bei den NTRK-Inhibitoren, und natürlich geht es auch darum: Was kommt aus den Basket-Studien heraus? BRAF-Mutationen haben bisher als Ergebnis, dass es eine tumortypische Veränderung ist und auch die Zielstruktur zwar immer dieselbe ist, aber die Auswirkungen in verschiedenen Tumoren unterschiedlich sind. Die allererste Indikation, die Sie hier diskutiert haben, war das Melanom: Da betrugen die Ansprechraten etwa 50 Prozent, und mit MEK-Inhibition sind wir auf 70 Prozent gekommen. Das ist ein gutes Ergebnis. In meinem kleinen Spezialgebiet, bei der Haarzellleukämie, sprechen 95 Prozent der Patienten langfristig auf einen BRAF-Inhibitor alleine an. Beim kolorektalen Karzinom war das bisher frustrierend. Die Ansprechraten auf einen reinen BRAF-Inhibitor sind nicht gut, und dann hat sich in vitro herausgestellt: Einer der Resistenzmechanismen gegenüber BRAF ist, dass der EGFR-Rezeptor hochreguliert wird. Nur gibt es das natürlich nicht bei der Haarzellleukämie, weil er nicht relevant ist, aber das ist ein Spezifikum des kolorektalen Karzinoms. Deswegen war es ganz konsequent – es ist auch schon über fünf Jahre her –, zu überlegen: Wenn man einen BRAF-Inhibitor einsetzt, dann macht es viel Sinn, den Resistenzmechanismen gleichzeitig zu blocken, und das geschieht eben mit dem Anti-EGFR-Antikörper. Ich möchte noch einmal deutlich sagen, dass dies so ist, weil wir in den nächsten sechs bis zwölf Monaten wieder über Basket-Studien diskutieren. Hier ist erst einmal ein Beispiel, das deutlich macht: Wir müssen eine bestimmte Mutation organspezifisch angucken, also tumortypisch angucken, und dann ist es hier aufgrund der In-vitro-Daten konsequent, einen Anti-EGFR-Antikörper hinzuzufügen. Wenn Sie sich die Studiendaten hier von BEACON angucken, so sind die Remissionsraten in der Zweitlinie frustrierend für die Chemotherapie. Wir liegen hier in allen statistischen Werten irgendwo zwischen 0 bis 5 Prozent. Wir hatten aus dem neuen ESMO-Kongress noch einmal eine Überlebenskurve dazugelegt, die Herr Stintzing zur Verfügung gestellt hatte, die zeigt, dass die Prognosedaten sowohl beim progressionsfreien Überleben als auch beim Gesamtüberleben für BRAF-mutierte Patienten im kolorektalen Karzinom schlecht sind. – Das habe ich gesagt, um noch mal ganz kurz rückblickend einzuordnen, warum wir hier über einen BRAF-Inhibitor in einem anderen biologischen Kontext reden, als wir das bisher getan haben, auch ganz anders, als wir das beim Lungenkarzinom oder beim Melanom diskutiert haben. Die Frage, die Sie stellen, ist natürlich die große Frage, die wir uns überlegt haben: Was können wir mit den Daten überhaupt anfangen? Erst einmal haben wir eine positive Voreingenommenheit für die Daten, weil wir hier Remissionsdaten haben, die nicht bei 0 und 5 Prozent sind, sondern deutlich höher liegen. Damit ist ein klinischer Gewinn verbunden, und es führt eben auch zu einer Verbesserung des PFS und des Overall Survival. Wir haben unter uns genau die Frage diskutiert, die Sie stellen: Ist ein Anti-EGFR-Antikörper eine angemessene Therapie, und wie wird sie eingesetzt, wenn das so ist? Wenn Sie jetzt nach meiner etwas längeren Einleitung einverstanden sind, würde ich an dieser Stelle gerne an Herrn Folprecht und an Herrn Pox übergeben, die genau diese Fragen in unserer Diskussion auch beantwortet haben.

Danke, Herr Wörmann, für die Einleitung. – Dann die beiden Herren, egal wer beginnt.

Vielleicht ist das eine angemessene Therapie. Zunächst war es bis jetzt aus klinischer Sicht gar nicht unbedingt notwendig, BRAF zu bestimmen. Man weiß dann bei diesen Patienten, die eine BRAF-Mutation haben, dass sie eine schlechte Prognose haben; daraus ergibt sich für den Patienten aber per se noch kein echter Erkenntnisgewinn. Man hat dann gesagt: Wenn die Prognose so schlecht ist, dann starten wir doch mit einer möglichst intensiven Chemotherapie. Diese Empfehlung, die ja auch zitiert ist, beruht auf einer Subgruppenanalyse von einer Studie mit ungefähr 40 Patienten, die dann nicht einmal gleich verteilt waren, und die Studie war nicht stratifiziert. Wir haben auch sonst zu den BRAF-mutierten Patienten jeweils nur Daten von Patienten in extrem kleinen Subgruppen. In den Studien zu metastasierten Kolonkarzinomen oder kolorektalen Karzinomen sind das um die 5 Prozent der Patienten. Das heißt, wenn eine der üblichen Studien zur Zweit-/Drittlinientherapie oder auch zur ersten Linie ausgewertet wurde, dann hat man, wenn die Studie alle Patienten eingeschlossen hatte, bei 600, 800 Patienten 30 oder 40 Patienten, die sich dann auf zwei verschiedene Kohorten verteilen. Damit kann man kaum vernünftig rechnen. Wenn es Studien waren, die später mit EGF-Rezeptor-Antikörpern durchgeführt wurden, die das als Einschlusskriterium hatten und bei denen man dann nur noch RAS-Wildtyp-Patienten eingeschlossen und die Hälfte der mutierten Patienten weggelassen hatte, dann war die Rate scheinbar doppelt so hoch, weil eine KRAS-Mutation sich mit der BRAF-Mutation ausschließt und man die dann anreichert. Es ergeben sich trotzdem, weil diese Studien dann kleiner waren, diese extrem kleinen Gruppen. Es gab dann verschiedene Untersuchungen und Metaanalysen, bei denen die Frage war: Wirken EGF-Rezeptor-Antikörper bei BRAF-mutierten Patienten noch gerade so genauso gut oder gerade so eben etwas schlechter? Erkenntnistheoretisch ist das nicht besonders gut, aber so ist es eben. Es gab deswegen keine einhellige Meinung, ob diesen Patienten ein EGF-Rezeptor-Antikörper angeboten werden sollte oder nicht. Die zwei größten Analysen zu der Wirksamkeit von Cetuximab plus Irinotecan bei BRAF-mutierten Patienten sind aus den zwei Studien, die darauf fokussiert haben; eine ist diejenige, die wir heute diskutieren, die BEACON-Studie, und die zweite Studie lief zu Vemurafenib plus Irinotecan plus Cetuximab versus auch dort Irinotecan/Cetuximab als Standardtherapie oder, wie es hier hieße, als Vergleichstherapie. In beiden waren die Daten enttäuschend, und die Studie mit Vemurafenib wurde so spät publiziert – sie waren fast zeitgleich oder überlappend –, dass da keine Chance bestand, die Daten oder die Gegenstudie anzupassen. Von daher gibt es da keine Einigkeit. Die Empfehlung zur Testung, die auch in der letzten S3-Leitlinie abgegeben wurde, erfolgte praktisch schon im Vorgriff auf die Daten aus den Studien zu BRAF-Inhibitoren, die erwartet wurden. Wenn ich mir andererseits anschaue, welche zweckmäßigen Vergleichstherapien sonst empfohlen wurden, muss man auch sie genauso infrage stellen. Zum einen wäre zur Irinotecan-Monotherapie vielleicht zuerst die Frage – das hätte man hier machen können –: Gibt es einen Anhaltspunkt, dass sich die Ansprechrate oder das Überleben verschlechtert, wenn man Cetuximab zu Irinotecan hinzugibt? Dazu gibt es relativ gute Daten. Bei Patienten, die eine KRAS-Mutation haben, bei denen man also weiß, dass der EGF-Rezeptor-Antikörper nicht wirkt, verschlechtert sich die Prognose, wenn man ihn zu einer FOLFOX-, also einer oxaliplatinhaltigen Therapie hinzugibt. Wenn man ihn wie hier zu einer irinotecanhaltigen Therapie dazugibt, also FOLFIRI – das ist in mehreren Studien untersucht worden – , dann gibt es überhaupt keine Prognoseverschlechterung. Die Patienten bekommen natürlich die zusätzliche Toxizität – das ist eine Hauttoxizität, also zu Deutsch, sie kriegen Pickel und ein bisschen trockene Haut –, aber man verschlechtert nicht das Gesamtüberleben oder die Ansprechrate, wenn man das dazugibt. Das sei nur gesagt, weil das Bedürfnis entstehen könnte, zu explorieren, was wäre, wenn man Irinotecan mono verwendet hätte. Andere Sachen, die draufstehen, wie Trifluridi/Tipiracil, also TAS-102, haben extrem niedrige Ansprechraten; sie liegen bei 1 Prozent. Ich weiß nicht, ob das wirklich eine zweckmäßigere Therapie wäre. Ich würde sie definitiv nicht einsetzen. Ich sollte die Frage beantworten: Ist EGF-Rezeptor-Antikörper plus Irinotecan eine der Möglichkeiten? Ja. – Im Lichte dessen, dass man jetzt BRAF-Inhibitoren hätte, würde ich sagen: ganz klar Nein.

Danke schön, Herr Dr. Folprecht. – Jetzt noch ergänzend Herr Dr. Pox.

Herr Folprecht hat es eigentlich sehr gut formuliert, ganz klar zu sagen, dass diese Kombination, die mit Irinotecan und Cetuximab gewählt wurde, eine Möglichkeit ist und wir bisher einfach nicht wissen, wie hoch die Effektivität ist, es sicherlich aber keine schädigende Wirkung hat. Das ist legitim, und ich kenne auch keine Studie, aus der hervorgeht, dass man das nicht einsetzen dürfte. Die Leitlinie – da waren die Daten ja noch nicht da – äußert sich zu Recht auch noch nicht dazu, weil einfach die Daten bisher nicht ausreichend sind. Insofern, wenn Sie so wollen, widerspricht diese Vergleichstherapie nicht der Leitlinienempfehlung.

Danke schön, Herr Dr. Pox. – Jetzt habe ich eine Wortmeldung von Herrn Rosé. – Bitte.

Vielen Dank für die Übergabe des Wortes. – Ich wollte nur noch ergänzend Folgendes sagen: Wir haben uns eine von Herrn Neckermann vorhin auch erwähnte Datenauswertung aus Real-World-Evidenz angesehen. Das ist unter anderem auch das Tumorregister für das Kolorektalkarzinom, also ein unabhängiges Register. In diesem Register haben wir 46 Patienten identifiziert, auch eine kleine Fallzahl selbstverständlich, aber im Lichte dessen, was gerade mit den kleinen Subgruppen in der Zweit- und Drittlinie an Daten diskutiert wurde, sicherlich eine Fallzahl, die sich da sehr gut einsortiert. Diese 46 Patienten, bei denen überwiegend proaktiv und vor der Erstlinie die BRAF-Mutation untersucht und nachgewiesen wurde, erhielten in der Erstlinie zu 15 Prozent, in der Zweitlinie zu 15 Prozent und in der Drittlinie zu 11 Prozent eine EGFR-Inhibition. Über alle Linien hinweg waren es etwa 40 Prozent der Patienten, die diese Therapie bekamen. Wir haben auch dort in dem Register, so explorativ das Ganze natürlich ist, uns auch die Efficacy angesehen. Diese Wirksamkeitsdaten liegen zwischen der EGF- und der VGEF-Therapie eigentlich ziemlich identisch mit Ansprechraten in der Erstlinie von 25 bis 30 Prozent, einem PFS von rund acht Monaten und im Gesamtüberleben bei 15 bis 20 Monaten in der Erstlinie. Das ist also sehr konsistent, und es gibt auch noch eine Metaanalyse von Karapetis, kürzlich veröffentlicht auf dem ESMO, wobei eben EGFR- gegenüber VEGF-Therapie eins zu eins mehr oder weniger identisch war. In dieser Metaanalyse lag die Hazard Ratio für das OS bei 1,02. Das wollte ich gern noch ergänzend einbringen. – Vielen Dank.

Danke schön, Herr Rosé. – Ich schaue jetzt in die Runde. Fragen der Bänke, der Patientenvertretung? – IQWiG? – Frau Bickel, bitte; Kassenärztliche Bundesvereinigung.

Ich habe noch eine Frage an die Kliniker. Also, wenn ich Sie richtig verstanden habe, haben Sie gerade die Worte gewählt, das widerspreche nicht den Leitlinien. Aber was wir bestimmen, ist doch: Was ist der Therapiestandard? Vielleicht können Sie das noch einmal sagen. Ich habe jetzt mitgenommen, Irinotecan haben wir als einen Bestandteil der patientenindividuellen Therapie gewählt, und Sie sagen, wenn man Cetuximab hinzufügen würde, dann würde es das Ergebnis letztendlich nicht verfälschen. Trotzdem würde mich interessieren: Was ist denn jetzt in der Situation der Therapiestandard?

Wer möchte?

Ich könnte vielleicht anfangen.