Oral hearing: Fostamatinib (Chronische Immunthrombozytopenie)

Sehr geehrte Damen und Herren! Es ist 12 Uhr, herzlich willkommen im Unterausschuss Arzneimittel des Gemeinsamen Bundesausschusses. Wir befinden uns im Stellungnahmeverfahren § 35 a, es geht um den Wirkstoff Fostamatinib zur Behandlung von ITP. Basis der heutigen Anhörung ist die Dossierbewertung des IQWiG vom 29. September dieses Jahres, zu der Stellung genommen haben zum einen der pharmazeutische Unternehmer, also Grifols Deutschland, dann Amgen, Swedish Orphan Biovitrum, Novartis Pharma, dann gibt es eine gemeinsame Stellungnahme klinischer Experten von Herrn Privatdozent Dr. Meyer, Institut für Transfusionsmedizin der Charité, Herrn Professor Dr. Matzdorff, Asklepios Klinikum Uckermark, von Frau Dr. Alesci, Gerinnungszentrum Hochtaunus, und von Herrn Professor Ostermann, Campus Großhadern München; und es gibt eine gemeinsame Stellungnahme der Fachgesellschaften, nämlich der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie, der Gesellschaft für Blutzellen und Gewebe (DGTI) und der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH) und eine Stellungnahme des Verbandes Forschender Arzneimittelhersteller (vfa). Um der guten Ordnung Genüge zu tun, weil wir ein Wortprotokoll führen und die heutige Sitzung aufzeichnen, muss ich die Anwesenheit kontrollieren. Für den pharmazeutischen Unternehmer müssten da sein: Frau Dr. Pingel, Frau Dr. Oelschlegel, Herr Dr. Klaus und Herr Mager, als Experten Herr Professor Wörmann von der DGHO, Herr Professor Dr. Matzdorff vom Asklepios Klinikum Uckermark, Herr Dr. Meyer von der Charité, für Swedish Orphan Herr Dr. Mechelke und Frau Dr. Glockner, für Novartis Frau Dr. Sauer und Herr Dr. Leismann, für Amgen Frau Dr. Schrom und Frau Dr. Friedeberg, für den vfa Herr Dr. Rasch und Herr Dr. Werner. – Ist noch jemand zugeschaltet, der nicht aufgerufen worden ist? – Ich sehe nichts. Dann ist die Anwesenheit festgestellt. Dann würde ich dem pharmazeutischen Unternehmer einleitend die Möglichkeit geben, zu der Dossierbewertung des IQWiG und den sich für ihn daraus ergebenden maßgeblichen Punkten Stellung zu nehmen. Anschließend machen wir die bereits bekannte Frage-und-Antwort-Runde. Wer macht das für den pharmazeutischen Unternehmer? – Herr Mager, Sie haben das Wort.

Sehr geehrter Herr Professor Hecken! Sehr geehrte Damen und Herren! Vielen Dank für den freundlichen Empfang, Ihre einleitenden Worte und die Möglichkeit, dass wir zu Beginn dieser Anhörung die wichtigsten Aspekte zu Fostamatinib unsererseits darstellen dürfen. Bevor ich hiermit beginne, möchte ich Ihnen kurz meine Kolleginnen und Kollegen für die heutige Anhörung vorstellen. Da wir uns zum ersten Mal im Prozess der frühen Nutzenbewertung befinden, möchte ich einige einleitende Worte zum Unternehmen Grifols sagen. Zu meiner linken Seite sitzt Frau Dr. Sabine Pingel, zu meiner rechten Seite Frau Dr. Oelschlegel, die gemeinsam die medizinische Abteilung vertreten. Aus Hamburg zugeschaltet ist Herr Dr. Johannes Klaus, der maßgeblich an der Erstellung des Dossiers beteiligt war. Mein Name ist Steffen Mager, und ich bin bei Grifols für den Geschäftsbereich Neurologie, Immunologie, Intensivmedizin und Hämatologie zuständig. Das Unternehmen Grifols ist ein globales Gesundheitsunternehmen, das 1909 in Barcelona gegründet wurde. Unsere vier Geschäftsbereiche Bioscience, Diagnostic, Hospital und Bio Supplies entwickeln, produzieren und vermarkten innovative Lösungen und Dienstleistungen, die in mehr als hundert Ländern erhältlich sind. Grifols gilt als einer der Pioniere der Plasmaindustrie mit einem stetig wachsenden Netzwerk von Spendezentren weltweit und verarbeitet gesammeltes Plasma zu lebenswichtigen Medikamenten für die Behandlung seltener chronischer und manchmal lebensbedrohlicher Erkrankungen. Fostamatinib ist das erste Small Molecule und damit der erste nicht plasmabasierte Wirkstoff, den Grifols im Bereich Bioscience auf den Markt bringt. Was ist das Besondere an Fostamatinib? Fostamatinib ist der erste zugelassene Milz-Tyrosinkinase-Inhibitor und beruht damit auf einem völlig neuen Wirkprinzip. Seit Januar 2020 ist Fostamatinib von der Europäischen Kommission für die Behandlung von erwachsenen Patienten mit chronischer Immunthrombozytopenie, die gegenüber anderen Behandlungsarten therapieresistent sind, zugelassen. Dieses Anwendungsgebiet ist Gegenstand der heutigen Anhörung. Lassen sie mich daher kurz erläutern, um welche Patienten es im Folgenden geht. Patienten mit einer Immunthrombozytopenie leiden an einem pathologischen Antikörper-vermittelten Abbau von Thrombozyten, wodurch es zu einer Thrombozytopenie kommt. Diese Thrombozytopenie ist ursächlich für die erhöhte Blutungsneigung der Patienten. Circa 60 bis 70 Prozent der Patienten sind von Blutungssymptomen betroffen. Die Blutungssymptome reichen dabei von Kapillarblutung über Schleimhaut- und Organblutung bis hin zu den glücklicherweise seltenen intrakraniellen und manchmal auch tödlichen Blutungen. Das Risiko, eine Blutung zu erleiden, verunsichert die Patienten und schränkt sie in ihrem Alltag ein. Insbesondere stellen aber die momentan verfügbaren Therapien teilweise eine Belastung dar. Die zu Beginn der Therapie angewandte Gabe von Kortikosteroidden ist oft mit schweren Nebenwirkungen behaftet. Eine langfristige Gabe wird daher nicht empfohlen. In der Praxis werden jedoch viele Patienten viel zu lange mit Kortikosteroiden therapiert. Andere Immunsuppressiva, die oft eingesetzt werden, sind mit einer erhöhten Infektionsneigung verbunden. Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten (TRA) sind daher eine wichtige Alternative, decken aber den therapeutischen Bedarf nicht vollständig. Sie können zum Beispiel problematisch sein, wenn ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse besteht oder die wöchentliche subkutane Injektion von Romiplostim oder Einschränkungen bei den Mahlzeiten von Eltrombopag nicht akzeptabel sind. Dies dürften zum Teil Gründe dafür sein, dass trotz der Verfügbarkeit der TRAs viele Patienten immer noch sehr lange mit Kortikosteroiden behandelt werden. Aus diesen Ausführungen wird deutlich, dass dringend therapeutische Alternativen in diesem Anwendungsgebiet benötigt werden, um eine individuell an die Bedürfnisse der Patienten angepasste Therapie zu ermöglichen. Fostamatinib stellt eine neuartige Therapie für Patienten mit chronischer ITP dar. Durch die Hemmung des pathologischen Abbaus von Thrombozyten wird der krankheitsauslösende Prozess direkt adressiert. Wenn wir uns diesen pathologischen Abbau bildlich als das Abfließen von Wasser aus einem leckenden Fass vorstellen, so gießen wir nicht einfach oben Wasser nach, sondern stopfen das Leck. Fostamatinib erreicht dies durch eine spezifische Inhibierung der Phagozytose von Thrombozyten durch Makrophagen. Die Sicherheit und Wirksamkeit von Fostamatinib wurde in zwei randomisierten und placebokontrollierten Doppelblindstudien nachgewiesen. Hier erreichten Patienten unter der Behandlung mit Fostamatinib signifikant häufiger eine dauerhafte Erhöhung ihrer Thrombozytenzahl. Die unerwünschten Ereignisse waren dabei in der Regel von milder und moderater Ausprägung. Fostamatinib kann als Tablette oral und unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden, was die Therapie wesentlich vereinfacht. Fostamatinib ist ein wichtiger neuartiger Therapieansatz für Patienten mit chronischer ITP, und wir sind davon überzeugt, sich dass sich diese neue Option dauerhaft als Baustein in der Therapie der chronischen Immunthrombozytopenie etablieren wird. – Herzlichen Dank. Wir freuen uns auf die Diskussion.

Herzlichen Dank, Herr Mager, für diese Einführung. – Meine erste Frage geht an die Kliniker, an die Praktiker. Wir haben eine Reihe von verfügbaren Arzneimitteln zur Behandlung der ITP, und deshalb stellt sich die Frage: Welche Patienten würden aus Ihrer Sicht von einer Therapie mit Fostamatinib profitieren? Dann ist für uns eine sehr relevante Frage, ob bei dem Patientenkollektiv der Zulassungsstudien von einer Therapiebedürftigkeit im klinischen Sinne auszugehen ist; denn wir haben gesehen, dass zu Studienbeginn bei einer Reihe von Patienten keine relevanten Blutungssymptome vorgelegen haben und circa die Hälfte der Patienten zu Studienbeginn keine Therapie erhielt. Ist das also das relevante Patientenkollektiv, das behandlungsbedürftig ist? Dritte Frage: Der pU gibt im Dossier circa 4 200 bis etwas über 9 000 Patienten in der GKV-Zielpopulation an. Gibt es aus Ihrer Sicht eine Möglichkeit, abzuschätzen, wie viele Patienten in Deutschland gegenüber anderen Behandlungsarten resistent sind; denn das entspricht dem Anwendungsgebiet. Das ist auch eine Frage, die für uns offen ist und auf die wir eine Antwort erhoffen. Ich frage jetzt in die Runde: Herr Wörmann, Herr Matzdorff, Herr Meyer – wer möchte dazu irgendetwas sagen? – Herr Professor Wörmann, bitte schön.

Ganz kurz, damit wir alle auf demselben Stand sind: Wir haben die Kamera etwas anders gerichtet. Das Besondere ist, dass über meine linke Schulter Paul Gottlieb Werlhof schaut. Das ist der, der dem Krankheitsbild ursprünglich seinen Namen gegeben hat, Ende des 17. Jahrhunderts geboren und Arzt in Helmstedt am Königlichen Hof in Hannover. Er hat zum ersten Mal die Thrombozytopenie bei einer jungen Frau beschrieben, die so passen würde, wie wir es danach definiert haben. Inzwischen wissen wir, dass es biologisch eine Immunthrombozytopenie ist, deshalb ist international der Morbus Werlhof nicht mehr dabei. Aber da das Bild nun mal in meinem Zimmer hängt, dachte ich, passt das ganz gut. Wir schaffen es bei Weitem nicht, für jede Anwendung so passend ausgerüstet zu sein.

Sie haben viel in Ihrem Zimmer hängen, Herr Wörmann. Ich komme einmal mit einer Umzugskiste hin. Das hatte ich Ihnen schon mal angedroht, das können wir jetzt zu Protokoll geben: Wenn ein paar Bilder fehlen, dann kann man beim G-BA und beim Hecken im Büro schauen. – Aber jetzt zur Frage, Herr Wörmann.

Ich nehme die kriminelle Energie zur Kenntnis. – Ich fange vorn an. Es geht, glaube ich, um die Frage der Therapiebedürftigkeit, und dabei geht es auch um die Frage der zweckmäßigen Vergleichstherapie. Da gibt es eine Diskrepanz, dass der G-BA festgelegt hat, dass die zweckmäßige Vergleichstherapie ein Thrombopoietin-Rezeptor-Agonist wäre, also Romiplostim und Eltrombopag. In der Studie ist gegen Placebo kontrolliert worden. Das greift genau das auf, was Sie gerade gefragt haben, was für diese Patienten geeignet ist. Die Diskrepanz, die es hier gab, war, dass die Patienten in der Studie eine relativ geringe Blutungsneigung hatten. Das ist, glaube ich, in der Tat die Rechtfertigung, dass man eine solche Studie gegen Placebo machen darf. Wir haben in unserer Stellungnahme sehr deutlich betont: Wir finden es richtig, dass man diese neue Substanz nicht gegen Placebo, sondern gegen ein TRA verglichen hat, und das liegt in der Krankheit selbst. Die Diskrepanz, die wir hier haben, ist, dass die Scores zur Erfassung der Blutungsneigung einen relativ niedrigen Score für den Median dieser Patienten gezeigt haben. Das reflektiert aber nicht die Krankheit beim Patienten, die Morbidität. Eine Besonderheit bei diesen Patienten ist, dass viele von ihnen mit sehr wenigen Thrombozyten – der Normwert ist 150 000 und diese Patienten haben manchmal 10 000 und weniger – trotzdem nicht bluten. Deshalb fallen die formal im Score nicht in eine schwierige Kategorie, aber klinisch sind sie enorm belastet. Ich glaube, das geht in der Diskussion gleich noch an die beiden Kollegen, weil wir in der Leitlinie dieses Mal sehr deutlich betont haben, dass Patienten mit diesen niedrigen Thrombozyten eine Krankheitsbelastung haben, die der von Krebspatienten ähnelt. Das kann man wahrscheinlich am besten daran sehen, dass, wenn der Patient weiß, dass er so gut wie keine Thrombozyten hat, er nicht unbelastet im Leben sein kann, sondern sich sehr krank fühlt. Obendrein scheint die Immunaktivität der Krankheit auch noch eine Fatique-Symptomatik auszulösen. Mein Vorschlag wäre, dass einer der beiden Kollegen – – Ich weiß nicht, ob Herr Meyer mit der Krankheitssymptomatik beginnen will, und dann stellt Herr Matzdorff vielleicht die Kriterien heraus, von denen wir trotzdem denken, dass Fostamatinib, obwohl wir die TRAs haben, eine Lücke füllt. – Danke.

Danke schön, Herr Professor Wörmann. – Wer möchte weitermachen? Herr Meyer oder Herr Matzdorff? – Herr Dr. Meyer, bitte.

Die Krankheitssymptomatik hat Herr Wörmann schon sehr schön geschildert. Wir haben tatsächlich Patienten, die häufig keine wirklich sehr starken Blutungen haben, auch wenn sie niedrige Thrombozytenzahlen haben, aber sie leiden sehr stark unter der Angst, eine Blutung zu bekommen. Das schränkt ihre Lebensqualität und ihr soziales Leben massiv ein, aber auch ihr berufliches Leben. Das ist ein großer Faktor, den man bisher bei ITP so nicht wahrgenommen hat, der aber deutlich relevant und aus meiner Sicht auch behandlungsbedürftig ist. Ich erlebe in meiner Praxis oft, dass die Patienten zumindest entspannter werden, wenn sie etwas höhere Thrombozytenzahlen haben, wobei wir in den Leitlinien klar gesagt haben, dass wir keinen Grenzwert festlegen, wo tatsächlich behandelt werden muss, und das primär aber an der Blutungssymptomatik festmachen. Aber nehmen Sie zum Beispiel eine weibliche Patientin, die normalerweise keine Blutungssymptomatik hat, aber unter einer Hypermenorrhoe leidet, die regelmäßig wiederkommt, dann ist das für diese Frau sehr belastend. Es ist wichtig, dass wir diese Patienten therapieren. Da sind Medikamente jenseits von Kortikosteroiden ganz wichtig, weil wir wissen, dass die Langzeitnebenwirkungen dieser Medikamente sehr schwer sind und Infektionen mit zu den häufigsten Todesursachen im Alter führen. Da ist die immunsuppressive Therapie gerade mit Steroiden aus meiner Sicht das ganz große Problem. Da ist es wichtig, Medikamente zu haben, die wie zum Beispiel bei Fostamatinib gezielt nur einen ganz kleinen Teil des Immunsystems inhibieren, und die, wie wir aus den Zulassungsstudien gesehen haben, offensichtlich zu keinem erhöhten Infektionsrisiko führen oder Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten, die einen ganz anderen Mechanismus haben, aber das Immunsystem nicht angreifen. Von daher sehe ich hier einen ganz wichtigen Schritt, den Patienten eine noch bessere Behandlung anbieten zu können. – Vielleicht will Herr Matzdorff noch etwas dazu sagen?

Herzlichen Dank, Herr Dr. Meyer. – Herr Professor Matzdorff. Ich musste nur den Namen Dr. Meyer nennen, damit wir ihn im Protokoll haben. Herr Matzdorff, Entschuldigung, dass ich dazwischen gegangen bin. Sonst suchen wir nachher: Wer war es. – Bitte schön, Herr Matzdorff.

Erst einmal vielen Dank für die Einladung und die einleitenden Worte meiner Vorredner. – Ich habe von einem Patienten den Satz bekommen: Ich habe eine ITP, ich habe niedrige Thrombozyten, ich blute nicht, aber ich komme mir vor wie jemand mit einer Bienenstichallergie, der über eine Blumenwiese gehen will. Es kann immer etwas passieren, es muss nichts passieren, und das belastet die Patienten außerordentlich. Das belastet sie nicht nur, wenn sie sehr niedrige Thrombozyten haben, sondern das belastet sie auch, wenn sie Werte zwischen 30 000 und 50 000 haben, oder – wir haben es hier mit einigen älteren Patienten zu tun, das mittlere Alter liegt mittlerweile schon über 55 Jahre – Blutverdünner aus anderen Gründen für eine Herzerkrankung, für einen Stent, für ein Vorhofflimmern einnehmen müssen. Wir haben also eine sehr bunte Situation. Wir erleben, dass Patienten mit Medikamenten, die sie in der Erstlinie oder darauffolgend verordnet bekommen haben, mit Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten nicht zurechtkommen; entweder dass sie die Nahrungsrestriktionen nicht einhalten können oder dass sie sich die Spritzen nicht geben wollen, nicht geben können – das betrifft meistens ältere Patienten – oder dass man ihnen gesagt hat – es gibt viele Selbsthilfegruppen und Informationsquellen –, wenn du eines dieser Medikamente nimmst, bekommst du möglicherweise eine Thrombose. Das führt in der Praxis dazu – ich nenne einmal eine überschlägige Zahl; bitte nageln Sie mich darauf nicht fest –, dass vielleicht 50, 60 Prozent der Patienten mit einem Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten gut bedient sind, die restlichen aber nicht. Das war auch der Grund für die Stellungnahme von Herrn Meyer, Frau Dr. Alesci, Herrn Ostermann und mir. Wir bekommen hier ein neues Medikament in die Hand, mit dem wir für unsere Patienten nicht nur einen Anstieg der Thrombozytenzahl, sondern auch eine Besserung der Lebensqualität erreichen können. Also, es besteht eine Clinical Need – so nennt man das – nach weiteren Wirkstoffen in diesem Bereich, die nicht das Spektrum der bisherigen Medikamente wiederholen, sondern etwas Neues darstellen. Ich denke, dass Fostamatinib einen sehr guten Platz finden wird. Die Zahlen aus den USA zeigen, dass es dort zunehmend verordnet wird. Es ist nicht gegen die anderen Medikamente gerichtet, sondern eine sinnvolle Ergänzung bei bestimmten Patienten, die diese anderen Medikamente nicht einnehmen können oder wollen, also insofern ein wichtiges Präparat.

Danke schön, Herr Professor Matzdorff. – Weil Sie gerade davon sprachen, dass es ein Clinical Need für eine bestimmte Patientengruppe gibt: Können Sie die irgendwie quantifizieren? Das war auch Teil der Eingangsfrage. Kann man sagen: Das sind 4 000, das sind 7 000, das sind 10 000, also einfach einen Näherungswert? Kann man das einschätzen?

Wenn sich Ärzte auf Zahlen festlegen wollen, ist das immer sehr schwierig. Aber wir haben in unserer Leitlinie eine Beispielrechnung gemacht, dass wir davon ausgehen, dass in der Bundesrepublik zwischen 3 000 und 9 000 Patienten chronische ITP und einen Therapiebedarf haben, entweder weil sie bluten, weil sie für ihren Beruf höhere Werte brauchen oder weil die Werte auch ohne Blutung niedrig sind. Wenn ich von diesen Patienten ausgehe und sage: Davon braucht pi x Daumen – Ärzte rechnen immer gern pi x Daumen – die Hälfte eine alternative Lösung, wäre das etwas, wo wir Fostamatinib einsetzen. Ich kann mir durchaus vorstellen, dass wir in naher Zukunft Fostamatinib gleich als Secondline-Therapie einsetzen, aber das ist Zukunft. Sie haben mich nach einer Zahl gefragt. Ich denke, 4 000 ist eine vernünftige Zahl, 4 000 bis 5 000 Patienten, die dafür infrage kommen. – Was sagen die anderen Kollegen? Das habe ich jetzt am Tisch gerechnet.

Ja, ich habe Herrn Wörmann schon. – Herr Professor Matzdorff, danke schön. – Herr Wörmann, dann Frau Wenzel-Seifert.

Da muss ich, glaube ich, nicht viel ergänzen. Wir haben die Leitlinie zusammen gemacht, Herr Matzdorff ist erster Autor bei „Onkopedia“. Wir kommen etwa auf dieselben Zahlen. Wenn wir bei 7 000 Behandlungspflichtigen im Median wären, allerdings ein buntes Spektrum, dazu alle Altersgruppen – Herr Matzdorff hat es schon angedeutet –, vielleicht etwa die Hälfte der jetzigen Patienten damit nicht ausreichend behandelt ist, wären wir ungefähr bei dieser Zahl, wobei man kritisch sagen muss: Wenn man die Remissionsraten anschaut, kommen wir auch mit Fostamatinib nicht auf 100 Prozent Remission. Das heißt, die Zahl der Langzeit zu behandelnden Patienten wird dann etwas niedriger sein.

Danke schön, Herr Professor Wörmann. – Frau Wenzel-Seifert, Kassenärztliche Bundesvereinigung, bitte.

Vielen Dank. – Ich habe eine Frage zu den Studien. Mir ist nicht ganz klar geworden, in welchen Therapielinien sich die Patienten hier eigentlich befinden. Die sind alle zum größten Teil mit Glukokortikosteroiden vorbehandelt, haben aber bei Einschluss in die Studie zum hohen Anteil keine bekommen. Sind das Patienten, die sich in der Zweitlinie befinden und eigentlich mit TRAs hätten behandelt werden sollen, oder handelt es sich um Patienten, die sich in der Drittlinie befinden und mit der von den Fachgesellschaften erwähnten Therapie nach Maßgabe des Arztes hätten behandelt werden sollen? Das ist die eine Frage. Die zweite Frage wäre an die Kliniker, was sich hinter der Therapie nach Maßgabe des Arztes verbirgt, welche Wirkstoffe da tatsächlich eingesetzt werden und wie die Wirksamkeitsnachweise für diese Wirkstoffe aussehen.

Danke schön, Frau Wenzel-Seifert. – Erster Teil an den pU. Wer macht das zur Studienpopulation? – Frau Pingel, bitte.

Einschluss für die Studie war die Vorbehandlung mit einer vorherigen Therapie für die chronische ITP. Die Patienten hatten verschiedene Vorbehandlungen. Es war so, dass die Patienten eine Wash-out-Phase hatten, bevor sie mit Fostamatinib behandelt wurden. Dann war zu diesem Zeitpunkt nur noch eine Begleitmedikation, die definiert war, zulässig, und das war Prednisolon, Azathioprin oder Danazol.

Danke schön. – Zweiter Teil der Frage an die Kliniker: Was wären alternative medikamentöse Behandlungsoptionen, und wie ist die Evidenzlage dazu, wenn ich Frau Wenzel-Seifert so richtig zitiere; ich glaube aber ja. – Wer möchte dazu? – Herr Professor Matzdorff.

Ich biete an, darauf möglichst kurz zu antworten. – Nachdem wir bei den Patienten Kortikosteroide in der Firstline eingesetzt haben, folgen in der Secondline bisher die Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten als medikamentöse Option, und danach kommen viele Medikamente, die aus den 80er-, zum Teil aus den 70er-Jahren stammen: Azathioprin, Danazol – Vincristin wird hoffentlich nicht mehr eingesetzt –, Cyclophosphamid. Das sind Altzulassungen, die bei der ITP noch eingesetzt werden. Dann gibt es das Medikament Rituximab, ein Antikörper, ein immunologisches Präparat, das offiziell nie eine Zulassung für ITP bekommen hat, aber häufig eingesetzt wird, weil es bei Patienten, die thrombozytopen sind und Blutungen haben, in 60 Prozent ein gutes Ansprechen der Thrombozytenzahl erreicht, was leider nicht lange hält. Also, Rituximab ist einer der Player, aber offiziell nicht zugelassen. Dann gibt es noch das Thema der Splenektomie. Das ist die Milzentfernung, eine Operation, die schon fast hundert Jahre eine Tradition bei der ITP ist, aber vor der viele Patienten zurückschrecken, und in diese Richtung sollte man diese Patienten auch nicht drängen. Also zusammenfassend: In der Secondline werden bisher die Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten eingesetzt. Fostamatinib wäre eine Option in der Secondline bei der chronischen ITP, das heißt nach einem Jahr. Es gibt einige andere Medikamente, überwiegend mit Altzulassung, und den Wirkstoff Rituximab, der allerdings off Label ist. Die Operation, die Milzentfernung, ist ein ganz anderes Herangehenskonzept, das eigentlich nur 2 bis 5 Prozent der Patienten in der Bundesrepublik wählen, in anderen Ländern vergleichbar.