Oral hearing: Ixekizumab (Neues Anwendungsgebiet: Plaque-Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen ≥ 6 bis < 18 Jahre, Körpergewicht ≥ 25 kg)

Meine sehr verehrten Damen und Herren! Es ist ein wenig vor der Zeit, aber egal. Es müssten eigentlich alle da sein. Ich begrüße Sie ganz herzlich zur Fortsetzung der Sitzung im Unterausschuss Arzneimittel des G-BA, heute § 35 a-Anhörungen; jetzt noch zweimal Ixekizumab, als erstes Dossier 570 Behandlung der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen ab einem Alter von sechs Jahren. Basis der heutigen Anhörung ist die Dossierbewertung des IQWiG vom 29. Oktober dieses Jahres, zu dem Stellung genommen haben zum einen Lilly als pharmazeutischer Unternehmer, die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, als weitere pharmazeutische Unternehmer, AbbVie, Almirall Hermal, Amgen, medac, Novartis und UCB und der Verband Forschender Arzneimittelhersteller. Als Erstes muss ich die Anwesenheit feststellen, weil wir wieder ein Wortprotokoll führen. Für Lilly müssten da sein Frau Professor Kretschmer, Herr Dr. Fotiou, Herr Dr. Saure und Herr Görgen. Von den Fachgesellschaften habe ich niemanden. Von Novartis müssten da sein Frau Dr. Biermann und Frau Dr. Marx, für medac müsste da sein Herr Bahr, für AbbVie Frau Sellenthin – nicht zu sehen –, dann für AbbVie Frau Werner, für Almirall Herr Dr. Dykukha und Herr Sandner, für Amgen Frau Stein und Herr Bartsch, für UCB Frau Heidbrede und Herr Bunsen sowie für den vfa Herr Dr. Rasch. Ist noch jemand dabei, der nicht aufgerufen wurde? – Das ist nicht der Fall. Dann würde ich dem pharmazeutischen Unternehmer das Wort zu einer Einleitung geben, in der Sie auf die aus Ihrer Sicht wesentlichen Punkte der Dossierbewertung des IQWiG zu dem D-570 eingehen. Ich vermute, Sie machen das, Frau Professor Kretschmer, oder?

Genau; das hat sich nicht geändert.

Okay. Dann haben Sie das Wort.

Vielen Dank. – Sehr geehrter Herr Vorsitzender! Meine Damen und Herren! Früher Nachmittag, Sie haben heute schon ein bisschen was auf dem Buckel. Wir machen den Abschluss bei Ihnen. Ich denke mir, zwei Indikationen, spannende Indikationen mit guten Daten. Fangen wir mit der ersten an. Wir sitzen heute wieder zusammen und haben einen größeren Raum gewählt, aber wir haben eine Maske auf, und nehmen die Maske nur ab, wenn wir sprechen. Das dauert dann vielleicht ein wenig, bis Sie uns hören und sehen. Das Team, das heute da ist, damit Sie Gesicht, Name und Funktion zusammenbekommen, stellt sich jetzt selbst vor.

Schönen guten Tag zusammen! Mein Name ist Christoph Görgen, Market-Access-Manager. Ich bin verantwortlich für Ixekizumab und für das heute relevante Dossier. – Vielen Dank.

Einen schönen guten Nachmittag! – Daniel Saure mein Name, ich bin Statistiker bei Lilly. Ich bin verantwortlich für alle postregulatorischen Aktivitäten von der Statistik her in der Dermatologie mit speziellem Fokus auf die Psoriasis; und so bin ich heute hier als der verantwortliche Statistiker. – Danke.

Schönen guten Tag! – Mein Name ist Konstantinos Fotiou, ich arbeite in der medizinischen Abteilung und betreue Ixekizumab seit der Zulassung bei den erwachsenen Plaque-Psoriasis-Patienten. – Danke.

Mein Name ist Beate Kretschmer, ich leite die Abteilung Market Access. – Mit der Zulassung von Ixekizumab bei der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis bei Kindern haben wir jetzt einen Baustein in den Markt oder zur Zulassung gebracht, der für diese vulnerable Patientenpopulation extrem wichtig ist. Die Zulassung haben wir für Kinder ab sechs Jahre und einem Körpergewicht von 25 Kilogramm erhalten. Rufen wir uns die Symptome der Plaque-Psoriasis in Erinnerung; denn die letzte Anhörung ist sicherlich schon ein paar Tage her, auch auf Ihrer Seite. Die mittelschwere bis schwere Plaque-Psoriasis oder auch Schuppenflechte ist vornehmlich durch rote schuppende Hautareale gekennzeichnet, die Schmerzen und Juckreiz auslösen. Der Leidensdruck der Patienten ist extrem hoch, und wenn diese roten schuppenden Areale an der Haut oder an den Nägeln im sichtbaren Bereich liegen, ist der Druck, der auf den Patienten lastet, natürlich noch mal doppelt so hoch. Bei den Kindern kommt sicherlich noch Stigmatisierung dazu; denn wir wissen, Kinder können ganz schön erbarmungslos sein. Wenn sie im Jugendalter dann noch pubertieren, vielleicht die erste Freundin oder den ersten Freund haben, vor der Berufswahl stehen, dann sind alle Dinge, die einen anders aussehen lassen als vielleicht die Mehrheit, als die Mitbewerber, nicht dazu beitragend, dass sich der Patient oder der Mensch oder der Jugendliche wohlfühlt. Sicherlich sind auch Berufswünsche wie zum Beispiel alles, was mit Kundenkontakt zu tun hat oder Berufe in der Lebensmittelindustrie oder auch ein Ausbildungsberuf wie Bademeister für diesen Jugendlichen schwer erreichbar. Aufgrund dieser großen psychischen Komponente ist es besonders wichtig, dass wir schnell wirksame, gut wirksame Medikamente haben, die dazu noch eine sehr gute Verträglichkeit aufweisen. Standardtherapie bei der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen sind die TNF-Alpha-Inhibitoren und Ustekinumab. Allerdings sind Etanercept und Adalimumab nur für die schwere Plaque-Psoriasis zugelassen. Insgesamt erhalten circa 4 Prozent der Kinder und Jugendlichen, die Plaque-Psoriasis haben, ein biologisches Therapeutikum. Das ist nicht sehr viel, aber umso wichtiger, das als Eskalationsstufe im Portfolio zu haben. Da wir wissen, dass der IL17-Signalweg mit der Symptomatik sehr dicht verwoben ist, die bei der Psoriasis auftritt, ist es nicht verwunderlich, dass Ixekizumab als Vertreter der IL17-Klasse eine sehr gute Wirksamkeit zeigt. Wir sind seit 2017 für die Erwachsenen zugelassen in der Plaque-Psoriasis, auch der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis, und konnten hier für die Patienten sehr deutliche und positive Effekte zeigen. Die Versorgungsrealität zeigt darüber hinaus, dass sich die gute Verträglichkeit, die wir in den Studien gezeigt haben, in die Realität übersetzt und wir insgesamt für Ixekizumab sehr gute Verträglichkeitsdaten vorweisen können. Weil es bei den Erwachsenen schon sehr gut wirksam ist und wir jetzt die Zulassung für die Kinder haben, bietet es auch hier eine sehr gute Alternative in der Behandlung der Kinder. Die verfügbaren Daten zeigen, dass wir eine deutliche und signifikante Effektreduktion oder wirksame Symptomreduktion haben, und zwar auf das Erscheinungsbild der Haut, auf das Erscheinungsbild der Nägel und auch auf die Lebensqualität, und das, wie gesagt, bei der guten Verträglichkeit, die Ixekizumab aufweist. Dazu hat Ixekizumab noch einen sehr schnellen Wirkeintritt, was ein Vertrauen in diese Therapie hervorruft, wenn man sie beginnt, und womit der Stigmatisierung, die Kinder und Jugendliche häufig durch ihr soziales Umfeld zu beklagen haben, schnell entgegengetreten werden kann. Für den Beleg der von mir gerade erwähnten Effekte haben wir Ihnen drei verschiedene Auswertungen vorgelegt, einerseits eine direkt vergleichende Studie zu Etanercept, eine Auswertung der Langzeitverträglichkeit anhand von 24 und 48 Wochen und einen Evidenztransfer. In den beiden ersten Auswertungen sehen wir also supportive Daten, die den Effekt des Evidenztransfers untermauern. Wie Sie wissen, ist Evidenztransfer bei Ihnen im Haus schon häufig kontrovers diskutiert worden. Da es aber nicht die eine oder richtige Methode für einen Evidenztransfer gibt, haben wir uns angeschaut: Was ist vorher schon gelaufen? Was ist anerkannt worden? Wie ist vorgegangen worden? Was sagt das Methodenpapier? Und auch: Was sagen die Kriterien der EMA, die bei der EMA verwendet werden, um Zulassungen regelhaft auf Basis von Evidenztransfer zuzulassen? Die Studie, die wir für den Evidenztransfer verwendet haben, ist die Studie für die Erwachsenen, für die wir einen Zusatznutzen erhalten haben. Diesen Zusatznutzenhaben wir, wie gesagt, verwendet, um die Daten gegen das zu rechnen, was wir für die Kinder vorliegen haben. Da es bei der Erkrankung für die Kinder und die Erwachsenen keine Anzeichen dafür gibt, dass es unterschiedliche Pathophysiologien oder Ursachen gibt und auch die Pharmakokinetik von Ixekizumab bei Erwachsenen und bei Kindern und Jugendlichen gleich ist, haben wir für uns festgestellt, dass die Studie, die wir Ihnen als Evidenztransfer zur Seite gestellt haben, als robust angesehen werden kann und die Effekte, die wir abgeleitet haben, ebenso robust sind. Die Vorteile, die wir nachweisen konnten, waren signifikante, schnelle und deutliche Wirkungen auf das Erscheinungsbild der Haut, ein nahezu erscheinungsfreies Hautbild, ein nahezu erscheinungsfreies Bild für die befallenen Nägel und für die Lebensqualität, die nach oben geht, wenn alle diese Effekte zusammenkommen – und das bei der guten Verträglichkeit. Die supportiven Daten aus der direkt vergleichenden Studie und der Langzeitverträglichkeit nach 24 und 48 Wochen unterstützen diese Effekte sehr robust. Wir sehen daher für die Kinder und Jugendlichen in der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis einen Zusatznutzen als gerechtfertigt an. – Vielen Dank.

Ganz herzlichen Dank, Frau Professor Kretschmer, für diese Einführung. Die spannende Frage ist in der Tat die Frage, ob hier die Voraussetzungen für einen Evidenztransfer gegeben sind oder nicht. – Frau Bickel hat sich für die erste Frage gemeldet. – Bitte schön, Frau Bickel, Kassenärztliche Bundesvereinigung.

Vielen Dank. – Ich habe eine Frage an den pharmazeutischen Unternehmer. Wie ich den Ausführungen entnehmen konnte, haben Sie einen aktiv kontrollierten Arm mit Etanercept gehabt. Dieser lief allerdings nur zwölf Wochen. Sie haben eben von der Schwere des Erkrankungsbildes gesprochen. Wieso haben Sie dann nur einen Vergleich von Etanercept über zwölf Wochen, oder warum haben Sie nicht ein anderes Biologikum gewählt, um eine direkt vergleichende Studie hinzubekommen?

Danke schön, Frau Bickel. – Wer macht das für den pU? – Frau Kretschmer.

Herr Fotiou hat ein X gesetzt.

Weshalb haben wir uns für Etanercept entschieden? Damals, als die Studie geplant wurde, war das hier in der EU eigentlich die einzige wirkliche Therapieoption als Biologikum. In der Absprache mit den Behörden haben wir Etanercept als Biologikum eingesetzt.

Aber die entscheidende Frage: Wieso nur zwölf Wochen?

Genau. Warum nur zwölf Wochen?

In Absprache mit der EMA haben wir zwölf Wochen als Zeitraum gewählt. Also, es war abgesprochen.

Ja, ja, klar, aber die dahinterliegende Rationale wird mir nicht klar. Das war das, wo Frau Bickel nachgefragt hat. Frau Kretschmer hat eben das Krankheitsbild, die Stigmatisierung der Patienten und Patientinnen geschildert, und da wäre man doch, glaube ich, sehr daran interessiert gewesen, wenn man über zwölf Wochen hinaus – jedenfalls gegenüber Etanercept – gesehen hätte, wie die Krankheitsverläufe sind. Deshalb frage ich noch mal nach, ich nehme an, dass das im Sinne von Frau Bickel ist: Gab es dafür eine Rationale, um zu sagen, nach zwölf Wochen verändert sich nichts mehr, dann haben wir einen so stabilen Verlauf, dass es weder nach oben noch nach unten irgendwelche Veränderungen gibt? Woraus leitet sich diese Erwartung, diese Hoffnung ab? Denn wir wollen alle sehen, dass wir am Ende des Tages längerfristige Effekte haben. – Vielleicht gerade noch mal zur Ergänzung.

Ich glaube, die Frage kam hier im Raum etwas anders an, als sie tatsächlich gestellt war. Frau Bickel hat sich präzise ausgedrückt, aber mein Kollege, Herr Saure, hat die Antwort für Sie parat. Ich gebe weiter, wenn das für Sie okay ist, Herr Hecken.

Wie mein Kollege, Herr Fotiou, schon gesagt hat, ist die Planung der Studie in Absprache mit der EMA erfolgt. Bei dem Vergleich von Ixekizumab zu Etanercept handelt es sich um ein Addendum der Studie. An den zwölf Wochen sehen wir schon die sehr gute Wirksamkeit und das schnelle Ansprechen von Ixekizumab bis Woche 12, auch im Vergleich zu Etanercept. Diese Ergebnisse sind im Prinzip im Einklang mit den anderen Daten, die wir eingereicht haben. – Vielen Dank.

Danke schön. – Frau Bickel, zufrieden?