Oral hearing: Secukinumab (Neues Anwendungsgebiet: axiale Spondyloarthritis)

Meine sehr verehrten Damen und Herren! Damit erneut willkommen für diejenigen, die jetzt schon in der dritten Anhörung sind. Herzlich willkommen an diejenigen, die neu hinzugekommen sind. Zunächst einmal Entschuldigung für die Verspätung, aber vorher hat es sich ein wenig verzögert, weil wir bei der ersten Anhörung einige technische Probleme hatten. Ich begrüße Sie herzlich zur mündlichen Anhörung, jetzt Secukinumab im Anwendungsgebiet nichtröntgenologische axiale SpA. Wir haben als Basis der heutigen mündlichen Anhörung, Verfahren nach § 35a, die Dossierbewertung des IQWiG vom 27. November des vergangenen Jahres, zu der Stellung genommen haben zum einen der pharmazeutische Unternehmer Novartis, die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie, als weitere pharmazeutische Unternehmer Lilly Deutschland, medac Gesellschaft für klinische Spezialpräparate, AbbVie Deutschland, UCB Pharma und der Verband Forschender Arzneimittelhersteller. Da wir wieder ein Wortprotokoll führen, muss ich die Anwesenheit erneut feststellen. Zum dritten Mal frage ich, ob Herr Kress da ist. Herr Kress ist immer noch da. Herr Dr. Wasmuth ist auch noch da. – Herr Dr. Melzer? – Okay. Frau Dr. Veit? – Wunderbar. Herr Dr. Russ von Lilly? – Ja. Herr Görgen? – okay. Von UCB Herr Dr. Kumke? –

Der ist nicht anwesend, aber Herr Bunsen ist da.

Herr Bunsen, okay. Herrn Bahr von medac sehe ich. Herr Henk ist auch immer noch da. Herr Professor Dr. Krüger und Frau Dr. Kiltz von der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie? – Ja. Frau Leitwein und Frau Dr. Gaupel von AbbVie? – Wunderbar. Herr Rasch ist auch noch da. Fehlt noch jemand? Ist jemand nicht aufgerufen worden? – Das ist erkennbar nicht der Fall. Herr Kress, die dritte Anhörung für Sie. Wenn Sie möchten, können Sie freundlicherweise einführen.

Danke schön. – Herr Professor Hecken! Sehr geehrte Damen und Herren! Wir kommen zum dritten Teil der drei Anhörungen zu Secukinumab. Das Anwendungsgebiet, um das es jetzt geht, ist die nr-axSpA, die nicht-röntgenologische axiale Spondyloarthritis. Wie bei der ersten Anhörung sind jetzt Frau Justyna Veit aus der Medizin, Herr Timo Wasmuth und Herr Nima Melzer aus der Gesundheitsökonomie dabei. Aus heutiger Sicht wissen wir, dass die axiale Spondyloarthritis, das ist ein Kontinuum, aus zwei Formen besteht. Die eine davon ist röntgenologisch sichtbar. Da ist Secukinumab schon seit längerer Zeit zugelassen. Die andere ist im Röntgenbild nicht sichtbar. Das ist die nr-axSpA. Um die geht es heute. Es handelt sich um eine chronisch entzündliche Erkrankung der Wirbelsäule, vor allem bei jüngeren Patienten. Die Patienten leiden unter starken Rückenschmerzen und unter Steifigkeit. Sie wachen deshalb häufig in der zweiten Nachthälfte auf. Durch die Schmerzen und den schlechten Schlaf ist die Lebensqualität sehr beeinträchtigt. Es gibt schon einige biologische Therapieoptionen für die nr-axSpA. Trotzdem sind noch viele Patienten unzureichend therapiert. Für diese Patienten gibt es jetzt eine neue Therapieoption. Kurz zur Studiensituation: Die Zulassung basiert auf der PREVENT-Studie. Diese Studie erfüllt nicht die speziellen Kriterien für die Nutzenbewertung. Es lag kein Vergleich mit TNF-alpha-Antagonisten vor. Ein indirekter Vergleich war nicht möglich. Dafür haben die Studien die Voraussetzung nicht erfüllt. Deshalb kommt das IQWiG zu der Empfehlung, dass es keinen Anhaltspunkt für einen Zusatznutzen von Secukinumab gibt. – Danke schön.

Herzlichen Dank, Herr Dr. Kress. Fragen der Bänke? Wer möchte? – Frau Bickel, KBV, bitte.

Ich habe eine Frage. Wir hatten vor Kurzem eine weitere Anhörung. Was mich wundert, ist: Sie haben das als pharmazeutischer Unternehmer selbst als schwerwiegende Erkrankung geschildert. Warum führen die pharmazeutischen Unternehmer und Sie jetzt auch immer noch Placebokontrollierte und nicht direktvergleichende Studien durch? Das ist in anderen Indikationen wie der rheumatoiden Arthritis Standard. Sogar bei Kindern hatten Sie bei Plaque-Psoriasis eine direktvergleichende Studie. Das würde mich interessieren. Die zweite Frage, die ich noch stellen würde, ist: Secukinumab ist nur für die nicht-röntgenologische Spondyloarthritis zugelassen. Haben Sie keine Zulassung für die axiale Spondyloarthritis, also die andere Form, angestrebt oder was war der Grund?

Danke schön, Frau Bickel. – Wer macht das für den pU? Herr Melzer, bitte schön.

Danke schön. – Frau Bickel, lassen Sie mich kurz zur zweiten Frage gehen. Die axiale Spondyloarthritis, das hat Herr Kress schon kurz ausgeführt – – Es gibt welche, die man im Röntgenbild schon sehen kann, und es gibt welche, die man im Röntgenbild noch nicht sehen kann. Die, die man im Röntgenbild sehen kann, kann man auch als ankylosierende Spondylitis bezeichnen. Dafür haben wir schon seit Längerem die Zulassung. Heute geht es um eine Neuzulassung für die Patienten, bei denen man das im Röntgenbild noch nicht sehen kann. – Ich hoffe, ich konnte damit Ihre Frage beantworten. Warum Placebo? Ich muss Ihnen an der Stelle sagen, wenn es nach mir ginge, hätte ich am liebsten jedes Mal, wenn wir in der Anhörung sind, direktvergleichende Studien, ganz klar. Wir haben mit Secukinumab in der Vergangenheit schon gezeigt, dass wir das so häufig, wie es irgendwie geht, machen. In der Plaque-Psoriasis haben wir schon zwei direkte Vergleichsstudien gegen Biologika vorgelegt, in der Psoriasis-Arthritis heute Morgen eine, dann sogar bei Kindern eine, also bis jetzt schon vier direkte Vergleiche. Warum hat das hier an der Stelle nicht geklappt? Manchmal kann man nicht alle Wünsche und Erfordernisse unter einen Hut bringen. Bei uns sind dem, was wir uns wünschen können, wie so eine Studie für Deutschland angepasst wird, letztlich immer Grenzen gesetzt. Ich kann mich da nicht immer mit meinen Wünschen durchsetzen. An der Stelle ist das Design relativ kompliziert gewesen. Die PREVENT-Studie – ich weiß nicht, ob Sie das gesehen haben – hat zwei verschiedene primäre Endpunkte zu zwei verschiedenen Zeitpunkten. Das ist relativ ungewöhnlich. Das liegt daran, dass sich die FDA und die EMA nicht einig waren, zu welchem Zeitpunkt der Primärendpunkt erhoben werden soll. Also brauchten wir bei Novartis zwei verschiedene Teams, die miteinander teilweise nicht reden durften. Das alles hat die Studie an sich schon relativ kompliziert gemacht, und da haben die Entscheider das an der Stelle zu komplex gesehen, auch noch zusätzlich einen aktiven Kontrollarm in einem TNF-Antagonisten einzuführen. Aber das bedeutet nicht, dass wir nicht grundsätzlich ein großes Interesse daran haben, Daten für die Nutzenbewertung vorzulegen. Ich denke, die Damen und Herren aus der Geschäftsstelle sind von uns schon ein wenig genervt, weil wir immer wieder kommen, auch für die künftigen Indikationen, um Fragen zu stellen, wie wir diese Studien bestmöglich durchführen können, damit sie auch passen. – Ich hoffe, das beantwortet Ihre Fragen.

Danke schön. Sie kommen mit zehn verschiedenen Indikationen, da ist das Nerven kein Ausdruck des Unbehagens, sondern es ist viel Arbeit. Frau Bickel, ist das okay, was Herr Melzer gesagt hat?

Ja. Aber es ist bekannt, dass auch Ixekizumab letztendlich keine direktvergleichenden Studiendaten bzw. über einen längeren Zeitraum vorgelegt hatte. Vielleicht können sich die Kliniker das erklären? Ich verstehe nicht, warum es in diesem Therapiegebiet keine direktvergleichenden Studien gibt. Das wäre wünschenswert, um einmal den Stellenwert zu verstehen. Das wäre auch für die Leitlinienschreiberei einfacher.

Wer kann dazu etwas sagen? Herr Krüger oder Frau Kiltz? – Frau Dr. Kiltz hat das Wort. Bitte schön.

Als Kliniker würden wir auch sehr gerne vergleichende Studien sehen. Für die axiale SpA ist es im Studiendesign aber auch von Relevanz, wenn wir die Placebo-Antwort mit in Betracht ziehen können. Deshalb kann ich durchaus auch einen Interpretationsspielraum für Placebokontrollierte Studien sehen. Ansonsten, denke ich, ist die Frage offen gestellt und bedarf einer strategischen politischen Diskussion. Aber ganz klar sind Head-to-Head-Studien auch von Interesse, wo wir auf verschiedene Head-to-Head-Studien in der axialen SpA noch warten, die für die nr-axSpA aber nicht vorliegen.

Danke schön. Ergänzungen, Herr Krüger? Sonst würde Frau Bickel noch eine Nachfrage stellen.

Keine Ergänzungen.

Darf ich noch nachfragen, was der Placebo-Vergleich, weil Sie sagten, die sind für Sie auch von Bedeutung. Vielleicht könnten Sie das noch einmal erläutern? Das wäre toll. – Danke schön.

Frau Dr. Kiltz, bitte.

Wir haben in der Rheumatologie für viele Erkrankungen die Situation, dass die Endpunkte zum einen oft patientenberichtet sind, was Schmerzen, Steifigkeit anbelangt, aber auch in Compound-Instrumenten abgebildet wird, und zum anderen sehen wir in den ganzen Jahren, in denen wir mit Biologika arbeiten, dass die Placebo-Antwortrate steigt. Das heißt, die Erwartungshaltung der Patienten scheint sich zu verändern, und eine Erwartungshaltung der Patienten verändert natürlich auch die erlebte Wirksamkeit eines Medikamentes oder eines Placebo-Medikamentes. Insofern schauen wir uns bei Placebo-kontrollierten Studien auch immer die Höhe der Placebo-Antwort an. Dies ist insbesondere bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen wichtig, weil wir da das große Hintergrundrauschen der Rückenschmerzen in der Normalpopulation immer mit in Betracht ziehen müssen.

Danke schön. – Frau Bickel, beantwortet das Ihre Frage?

Ja. Vielen Dank.

Danke schön. – Dann habe ich jetzt Frau Witt. Bitte.