Oral hearing: Baricitinib (neues Anwendungsgebiet: atopische Dermatitis)

Meine sehr verehrten Damen und Herren! Ich hoffe, Sie verstehen mich. – Herzlich willkommen im Unterausschuss Arzneimittel des Gemeinsamen Bundesausschusses. Wir sind im Stellungnahmeverfahren Baricitinib, Anwendungsgebiet atopische Dermatitis als neues Anwendungsgebiet. Basis der heutigen mündlichen Anhörung ist die Dossierbewertung des IQWiG vom 11. Februar 2021, zu der Stellung genommen haben zum einen Lilly Deutschland als pharmazeutischer Unternehmer, die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, die Deutsche Dermatologische Gesellschaft und die Deutsche Gesellschaft für Allergologie und Klinische Immunologie, der Berufsverband der Deutschen Dermatologen. Als weitere Stellungnehmer haben wir als pharmazeutische Unternehmen AbbVie, Almirall, LEO Pharma, Medac, Novartis, Pfizer, Sanofi Aventis und den Verband Forschender Arzneimittelhersteller. Da wir heute auch in diesem digitalen Format wieder ein Wortprotokoll führen, muss ich zunächst die Anwesenheit feststellen, so mühselig das auch immer ist, aber das benötigen wir für das Protokoll. Für Lilly müssten da sein Frau Professor Dr. Kretschmer, Frau Dr. Schloebe, Herr Dr. Petto und Herr Dr. Zschocke, als Kliniker haben wir Herrn Professor Niebling und Herrn Dr. Wille von der AkdÄ, Herrn Professor Dr. Augustin und Herrn Dr. von Kiedrowski von der DDG, dann Herrn Professor Dr. Werfel von der DGAKI, Herrn Dr. Ocker und Frau Dr. Sickold von Almirall, Herrn Kuhlmann und Herrn Azabdaftari von Sanofi, Frau Dr. Gartner-Freyer und Frau Vogelmann von Novartis, Frau Sellenthin und Frau Lupp von AbbVie, Frau Dr. Widner-Andrä und Herrn Dr. Macheleidt von LEO, Herrn Bahr von Medac, Frau Böhme und Frau Kissel von Pfizer und Herrn Dr. Rasch vom vfa. – Ist noch jemand zugeschaltet, der nicht aufgerufen wurde? – Das ist erkennbar nicht der Fall. Dann würde ich Ihnen, Frau Kretschmer, oder jemand anderem von Lilly die Möglichkeit geben, einleitend die aus Ihrer Sicht wesentlichen Punkte darzustellen, und dann gehen wir in die übliche Frage-und-Antwort-Runde. Wer macht das? – Frau Professor Dr. Kretschmer, ich nehme an, Sie. – Okay, Sie haben das Wort.

Ich muss jetzt einmal schauen, Frau Schloebe sagt, sie hätte ein technisches Problem, sie hört nichts. Wir sitzen dezentral, wie Sie sehen. Moment, sie schreibt gerade – geben Sie mir eine Sekunde –: Brauche Hilfe. Ich gehe hinüber und helfe ihr. Ist das okay, Herr Vorsitzender? Sonst wird es schwierig. (Zuruf: Herr Hecken, wir hören Sie jetzt auch nicht.)

Ich hatte mich stummgeschaltet, um der Weisung der Geschäftsstelle zu folgen. Ich sagte, mich tröstet es, dass es bei pharmazeutischen Unternehmen ähnliche technische Probleme wie beim G-BA gibt. Ich stelle mir immer vor, dass das die Inkarnation des Fortschrittes ist. – Jetzt ist Frau Kretschmer am Erklären. – Wir hören Sie, Frau Kretschmer. – Frau Kretschmer, hören Sie mich jetzt? – Wir hören Sie gut.

Kann man mich jetzt verstehen?

Wunderbar.

Vielen Dank. Entschuldigen Sie die Unterbrechung.

Ich bin getröstet, dass Frau Kretschmer weiß, wie es geht.

Absolut.

Frau Kretschmer, Sie können auch zu uns zum Reparieren kommen.

Ich werde noch zum IT-Fachmann, mein neuer Job hier, zum Allrounder.

Wenn bei mir das nächste Mal die Technik abbricht, rufe ich bei Ihnen an, und dann können Sie mir das erklären. – So, Frau Kretschmer, jetzt erklären Sie uns die Segnungen der Neuzeit und den Patientennutzen. – Bitte schön.

Vielen Dank. – Sehr geehrter Herr Vorsitzender! Meine Damen und Herren! Danke für die Geduld. Wir sitzen dieses Mal dezentral, weil die Virusmutante im Augenblick nichts anderes zulässt. Ich bin ein wenig außer Atem, weil ich schnell gelaufen bin. Heute haben wir die Anhörung zu Baricitinib, atopische Dermatitis. Damit Sie wissen, wer vom Team Fragen beantwortet und an der Diskussion teilnimmt, stellen sich die Kollegen einmal selber vor.

Guten Morgen! Mein Name ist Jürgen Zschocke, ich bin HTA-Manager bei Lilly und verantwortlich für das Dossier. Damit gebe ich weiter an Frau Andrea Schloebe von der Medizinischen Abteilung.

Mein Name ist Andrea Schloebe, ich bin Dermatologin von der Ausbildung und leite bei Lilly den Medizinischen Bereich Dermatologie. Damit gebe ich weiter an Herrn Petto.

Schönen guten Morgen aus Wien! Mein Name ist Helmut Petto, ich bin Projektstatistiker und habe maßgeblich an dem Dossier mitgearbeitet und damit wieder zurück an Beate Kretschmer.

Mein Name ist Beate Kretschmer, ich leite die Abteilung Market Access hier bei Lilly. – Mit der Zulassung von Baricitinib in der mittelschweren bis schweren atopischen Dermatitis haben wir für die Patienten eine weitere Möglichkeit für eine dauerhafte Therapie geschaffen und dabei auch ein Therapeutikum zur Verfügung, das einen schnellen Wirkeintritt hat und auf die Hautsymptome der atopischen Dermatitis sehr gut wirkt. Bevor ich weiter auf Baricitinib als Wirkstoff eingehe, lassen Sie mich kurz das Krankheitsbild beschreiben, über das wir heute sprechen. Die atopische Dermatitis beginnt häufig schon bei sehr kleinen Kindern im Alter von einem Jahr. Glücklicherweise heilt diese Erkrankung bei diesen Kleinstkindern, bei den Säuglingen, bis zum Alter von sechs Jahren bei circa zwei Drittel der Patienten aus. Ein Drittel allerdings behält diese Erkrankung bis ins hohe Alter und bedarf daher einer therapeutischen Betreuung. Auch kann die Erkrankung jederzeit neu auftreten und bleibt dann bei den Patienten erhalten. Patienten mit einer mittelschweren bis schweren atopischen Dermatitis leiden insbesondere unter dem starken Juckreiz. Dieser Juckreiz beschäftigt die Patienten 24 Stunden sieben Tage in der Woche. Dieser Juckreiz wird als extrem unangenehm beschrieben und geht über das hinaus, was wir bei der Psoriasis kennen. In der Nacht leiden die Leute unter Schlafstörungen; denn es fehlt die über den Tag vorkommende Ablenkung, wenn man mit anderen Dingen beschäftigt ist. In der Nacht geht es so weit, dass die Patienten aufstehen, sich unter die eiskalte Dusche stellen oder sich sogar mit der Bürste bearbeiten, um Erleichterung von diesem Juckreiz zu erfahren. Auch leiden Patienten mit atopischer Dermatitis unter den klinisch sichtbaren Symptomen, die durch die Entzündungsprozesse der Epidermis entstehen. Dadurch entwickeln sich Ekzeme, die über den ganzen Körper verteilt sind. Diese werden zum Teil von kurzfristigen blutigen akuten Entzündungen begleitet, die auch überall auftreten können. Durch die dauerhaften entzündlichen Prozesse verdickt sich die Haut, das Hautrelief ändert sich, und die Patienten entwickeln die sogenannte Elefantenhaut, unter der sich sicher jeder etwas vorstellen kann. Die Stigmatisierung, die mit diesem Hautbild einhergeht, bedeutet extreme soziale und psychische Belastungen; denn die atopische Dermatitis betrifft vornehmlich das Gesicht, die Augenpartien, den Hals und alle Beugen, sprich: Ellenbogen und Kniekehlen. Die Stigmatisierung schränkt die Patienten in ihrer Berufswahl oder auch der Berufsausübung ein und natürlich in der Interaktion im sozialen Umfeld. Zum Beispiel ist ein Besuch des Schwimmbades im Sommer für die Patienten eine besondere psychische Herausforderung, um nur ein Beispiel zu nennen. Die Lebensqualität bei den Patienten ist dadurch eingeschränkt. Häufig entstehen bei Patienten mit atopischer Dermatitis Begleiterkrankungen wie Depressionen. Bis zur Markteinführung von Dupilumab standen für die systemische Therapie nur kurzfristig und mittelfristig anwendbare systemische Therapien zur Verfügung; denn sie konnten aufgrund des ungünstigen Verträglichkeitsprofils nicht langfristig angewendet werden. Durch Dupilumab hat sich die Lage geändert. Durch Dupilumab wurde eigentlich der Algorithmus, der heute in der atopischen Dermatitis verwendet wird, im Positiven verändert; denn mittlerweile ist dadurch eine – lassen Sie es mich Basistherapie nennen – verfügbar, auf die die anderen Therapien aufgesetzt werden können. Der G-BA hat nach der Nutzenbewertung von Dupilumab eine Aufteilung der Therapien nach Dauerhaftigkeit der Anwendbarkeit durchgeführt und damit auf die neue Therapiesituation reagiert. Er hat Therapeutika, die nur kurzfristig und mittelfristig eingesetzt werden können, die in die Gruppe A gesteckt, und Dupilumab in eine neue Gruppe B für Therapien, die dauerhaft angewendet werden können. Mit Baricitinib können wir den Patienten jetzt eine weitere langfristige Therapie zur Verfügung stellen. Baricitinib ist eine orale Formulierung und daher leicht in der Anwendung, und aufgrund des guten Verträglichkeitsprofils eignet es sich besonders für die dauerhafte Anwendung. Es liegen mittlerweile vier Jahre der praktischen Erfahrung vor, die wir aus der rheumatoiden Arthritis haben. Auch die neuen Studien, die wir für die atopische Dermatitis durchgeführt haben, ergeben keine neuen Signale, was das Sicherheits- und Verträglichkeitsprofil anbetrifft. Baricitinib wirkt sehr gut, besonders auf den quälenden Juckreiz und das entzündliche ekzematöse Hautbild. Beide Wirkungen sind lang anhaltend. Zusätzlich wirkt Baricitinib sehr schnell. So berichtet jeder zehnte Patient bereits einen Tag nach der ersten Anwendung, dass der Juckreiz deutlich nachlässt, nach zwei Wochen ist es bereits jeder dritte Patient. Das entzündliche ekzematöse Hautbild verbessert sich nach circa vier Wochen. Diese positiven Wirkungen von Baricitinib werden durch die Hemmung von proinflammatorischen Zytokinen und anderen … (akustisch unverständlich) hervorgerufen. Diese sind an der Pathogenese der atopischen Dermatitis beteiligt. Nur eine dauerhafte Kontrolle dieser Parameter kann den Therapieerfolg langfristig sicherstellen. Wir sehen die Hauptanwendung von Baricitinib daher in der vom G-BA neu definierten Gruppe B, Therapien für die dauerhafte Anwendung. Kurzzeit- und Intervalltherapien, die vom G-BA in die Gruppe A eingestuft wurden, werden häufig bei milderen Symptomen angewendet und kommen bei Patienten zur Anwendung, die durch saisonale Belastungen wie Pollenflug oder andere Allergene, zum Beispiel Katzenhaare, oder auch durch Stress hervorgerufen werden. Diese als Schübe auftretende Verschlechterung der Symptome kann durch systemische Glukokortikoide Ciclosporin und Calcineurin-Inhibitoren sehr gut kontrolliert werden. Das heißt, wir haben mittlerweile ein zusätzliches Set für die Behandlung der atopischen Dermatitis, die langfristig anwendbaren Therapeutika – in dem Fall Dupilumab und Baricitinib – und die, die man für Schübe einsetzt und die sich dann auf diese Therapien aufsetzen lassen. Auch wenn wir gegenüber Dupilumab keine vergleichenden Daten vorlegen konnten, ist der medizinische Nutzen, den wir bei Baricitinib für die Patienten bringen, uneingeschränkt vorhanden und durch die beschriebene Wirkung, die ich gerade aufgelistet habe, sehr gut belegt. Baricitinib stellt damit für die Therapie der atopischen Dermatitis eine deutliche Bereicherung dar. Patienten können die Symptome der Erkrankung dauerhaft behandeln. Ein schnelles Ansprechen lindert den quälenden Juckreiz und verbessert das Hautbild bei guter Verträglichkeit lang anhaltend. Eine Verbesserung der Lebensqualität geht damit ebenfalls einher. – Vielen Dank.

Jetzt hätte ich Sie fast gebraucht, Frau Kretschmer, weil mein Cursor verrückt gespielt hat. Herzlichen Dank für diese Einführung. – Ich habe die ersten Fragen an die Kliniker, bevor wir den anderen die Möglichkeit der Wortmeldung geben. Frau Kretschmer hat gerade auf die Differenzierung zwischen Patientengruppe A und Patientengruppe B hingewiesen. Meine Frage deshalb als Erstes: Sehen Sie als klinische Experten für die Patientenpopulation A, wie wir sie hier definiert haben, im vorliegenden Anwendungsgebiet überhaupt noch einen Platz, oder ist es in der Tat so, dass man sagen kann: Hier geht es eigentlich nur um die Patientinnen und Patienten, die ansonsten für eine Behandlung mit Dupilumab infrage kämen? Abgeleitet von dieser ersten Frage, welche Patientencharakteristika oder klinische Faktoren sind aus Ihrer Sicht für einen Einsatz von Dupilumab oder Baricitinib ausschlaggebend? Unterscheiden sich die Patienten? Wenn Ja, nach welchen Kriterien? Bei welchen Patienten wird von einer Therapie mit beiden, also sowohl mit Dupilumab als auch mit Baricitinib abgesehen? Und zu guter Letzt: Welcher Anteil von Patienten, die für eine systemische Therapie infrage kommen, wird in der klinischen Praxis mit Dupilumab therapiert? Das wäre zum Einstieg etwas, wozu ich gerne eine Einschätzung von den klinischen Experten hätte. Wer möchte beginnen? – Herr Augustin, Sie haben als Erster die Hand gehoben, dann Herr Professor Werfel, der Rest bitte dann im Chat, wenn ich Ihr Winken nicht sehe. Herr von Kiedrowski hat sich auch gemeldet. Dann haben wir jetzt als Erstes Herrn Augustin, Herrn Werfel, dann Herrn Kiedrowski. – Bitte schön.

Vielen Dank. – Ich zitiere hier gleich aus der gemeinsamen Stellungnahme mit Herrn Professor Werfel für die DGAKI und die Deutsche Dermatologische Gesellschaft. Wir haben dort ausgeführt, dass wir die Patientengruppe A, Fragestellung A, für grundsätzlich nicht anwendbar auf das Indikationsgebiet von Baricitinib halten. Aber einen Schritt zuvor, auch noch zu Ihrer Frage: Wann machen wir überhaupt eine Systemtherapie? Das haben wir in der ganz neuen Leitlinie wieder zu Papier gebracht und auch vorher schon so gehandhabt. Es müssen ein hoher objektiver Schweregrad und ein hoher subjektiver Schweregrad vorliegen, die jeweils mit verschiedenen Methoden gemessen werden können, der objektive zum Beispiel mit dem SCORAD Score, der subjektive zum Beispiel mit der Lebensqualität im DLQI oder mit einem sehr hohen Aufkommen an Juckreiz oder Schlaflosigkeit. Beide müssen vorliegen, und es muss zugleich ein nicht ausreichendes Ansprechen oder eine Therapieerwartung an die topische Therapie vorliegen. Wenn dies der Fall ist, gibt es durchaus Patienten, die zur Gruppe A gehören, die relativ kurzfristig und ohne einen bekannten Verlauf mit einer akuten Verschlechterung oder einem akuten Erstauftreten eines Schubes zu uns kommen und bei denen wir dann in diesem kurzfristigen Schub zunächst Topika einsetzen, dann aber möglicherweise auch schnell eine kurzfristige Systemtherapiegabe machen. Da kommt vornehmlich der Einsatz systemischer Glukokortikosteroide in Betracht, eventuell auch von Ciclosporin. Aber hier geht es um das kurze und kurzfristige Reagieren auf einen Schub, nicht aber auf eine langfristige Planung. In einer solchen kurzfristigen Situation würde ich kein Dupilumab und auch kein Baricitinib einsetzen. Bei diesen beiden Medikamenten sehen wir die Indikation darin, wenn wir den Verlauf kommen sehen, wenn wir eine längere Anamnese haben und wenn wir erwarten, dass eine mittel- oder längerfristige Kontrolle einer schweren Entzündung erforderlich ist. Ich sehe wenig Überlappung zwischen den beiden, und deshalb hatten wir im Kommentar in unserer Stellungnahme ausgeführt, dass es im Wesentlichen als Vergleichsgruppe für Baricitinib um B geht.

Herzlichen Dank. – Herr Werfel und dann Herr von Kiedrowski.

Ich kann das nur unterstreichen. Wir haben die Stellungnahme gemeinsam verfasst, sind also grundsätzlich der gleichen Meinung. Da wir heute zum ersten Mal über diese Gruppen A und B in diesem Forum sprechen, wollte ich ergänzen, dass ich persönlich mit der Gruppe A und dem Ciclosporin ein gewisses Problem habe, also der Zuordnung der Indikation von Ciclosporin für Patienten, die für eine dauerhafte und kontinuierliche systemische Therapie nicht angezeigt sind, wie es jetzt heißt; denn das, was Herr Professor Augustin gerade ausgeführt hat, ist eine kurzfristige Interventionstherapie im akuten Schub, die wir der Gruppe A zuordnen. Für die meisten Kliniker, wie ich aus vielen Gesprächen weiß, besteht ein Konsens, dass wir dabei von drei bis vier Wochen ausgehen. Wenn man bei einem Patienten einmal einen akuten Schub hat, der nicht chronisch schwer betroffen ist, geht man davon aus, dass man dort eine Intervention mit stärkeren Topika macht, mit UV-Therapien, mit Steroiden, aber begrenzt auf eine Behandlungszeit von drei bis vier Wochen. Ich fände es für die Zukunft glücklicher, wenn der G-BA noch einmal intern diskutiert und diese Gruppe A wirklich auf diesen Zeitraum beschränkt. Das Ciclosporin stört darin, weil längere Behandlungszeiträume vorgesehen sind, auch für Ciclosporin. Wenn man mit der Therapie beginnt, kann man bei den Patienten, die längere Zeit schwer betroffen sind, nicht vorhersehen, wie lange man therapieren muss, und bei allem, was jetzt neu kommt – das ist Baricitinib, und es werden demnächst noch andere kommen – wird es grundsätzlich so sein, dass wir von der Klinik kommend davon ausgehen, dass das Patienten sind, die länger erkrankt sind, schwerer erkrankt sind und dass die in B gehören werden. Das ist ein grundsätzliches Problem.