Oral hearing: Amikacin (liposomal) (Bekannter Wirkstoff mit neuem Unterlagenschutz: Mykobakterium-avium-Komplex (MAC) Lungeninfektionen)

Meine sehr verehrten Damen und Herren! Herzlich willkommen, für diejenigen, die neu sind, im Unterausschuss Arzneimittel des Gemeinsamen Bundesausschusses. Wir haben heute eine ganze Reihe von Anhörungen, damit wir nach Ostern sofort wieder auf Touren kommen; jetzt ganz konkret das Nutzenbewertungsverfahren Amikacinsulfat bei MAC-Lungeninfektionen, einem Orphan. Basis der heutigen Anhörung ist die Dossierbewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 1. März 2021, zu der Stellung genommen haben zum einen Insmed Germany GmbH als pharmazeutischer Unternehmer, die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, die Professores Diel von der Uniklinik Kiel und Rohde von der Uni Frankfurt, Herr Dr. Kardos von den Rotkreuzkliniken Frankfurt, Herr Professor Dr. Dr. Lange vom Forschungszentrum Borstel und der Verband Forschender Arzneimittelhersteller. Ich muss zunächst, da wir auch heute wieder ein Wortprotokoll führen, die Anwesenheit feststellen. Für den pharmazeutischen Unternehmer, also Insmed Germany GmbH, müssten Herr Dr. Bartsch, Herr Dr. Dobrea, Herr Tyler und Herr Dr. Huraskin anwesend sein, von der Uniklinik Kiel Herr Professor Diel – mache ich mal ein Fragezeichen dran –, Herr Dr. Kardos, Herr Professor Dr. Dr. Lange von Borstel, Herr Professor Rohde von der Uniklinik Frankfurt, Frau Dr. Häcker und Herr Dr. Schönfeld – auch mit Fragezeichen – von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und Herr Dr. Werner vom vfa. – Jetzt frage ich noch einmal: Herr Professor Diel? – Er fehlt noch; wenn er sich einloggt, sehen wir es, und Herr Dr. Schönfeld fehlt auch noch. Okay, machen wir die beiden mit Fragezeichen, aber wir haben Kliniker hier. Dann würde ich zunächst dem pharmazeutischen Unternehmer die Möglichkeit geben, aus seiner Sicht auf die wesentlichen Punkte der Dossierbewertung einzugehen. Danach würden wir in die übliche Frage-und-Antwort-Runde eintreten. Wer macht das für Insmed? – Bitte schön, Herr Dr. Bartsch, Sie haben das Wort.

Vielen Dank. – Sehr geehrter Herr Professor Hecken! Sehr geehrte Damen und Herren! Ich möchte mich zunächst für die Gelegenheit bedanken, im Rahmen der mündlichen Anhörung kurz relevante Aspekte der Nutzenbewertung mit Ihnen diskutieren zu können. Ich möchte gerne zuerst kurz meine Kollegen vorstellen und ein paar Worte zum Unternehmen Insmed sagen, weil wir uns zum ersten Mal hier im Prozess der Nutzenbewertung befinden. Mit mir zusammen ist heute zum einen Herr Stephan Tyler anwesend; er ist unser Director Market Access, dann Herr Dr. Adrian Dobrea; das ist unser europäischer Medical Director, und Herr Dr. Daniel Huraskin, der uns maßgeblich bei der Dossiererstellung unterstützt hat. Mein Name ist Dr. Olaf Bartsch, ich bin der Geschäftsführer der Insmed Germany GmbH. Wir haben außerdem zwei Dolmetscherinnen anwesend. Wir hatten im Vorfeld mit dem G-BA abgestimmt, dass unser Kollege, Herr Dobrea, der des Deutschen nicht mächtig ist, über Dolmetscherinnen verschaltet ist. (Zuruf) Entschuldigung. – Hören Sie mich?

Ja, Sie können fortfahren, das haben wir auch gehört.

Herrn Dobrea werden Sie simultan über unsere Dolmetscherinnen hören. Das ist die Möglichkeit, möglichst ohne Zeitverlust voranzuschreiten. Insmed ist ein internationales biopharmazeutisches Unternehmen, und der Hauptsitz unserer Firma befindet sich in den USA, dort in New Jersey. Die deutsche Niederlassung befindet sich in Frankfurt am Main. Bei Insmed arbeiten wir mit dem Ziel, das Leben von Patienten mit schwerwiegenden und seltenen Erkrankungen zu verändern, und wir entwickeln neue zielgerichtete Therapien für Patienten, die bisher nicht angemessen behandelt werden können. Den ersten Meilenstein in diese Richtung haben wir am 27. Oktober letzten Jahres mit der Zulassung unseres Arzneimittels Arikayce liposomal durch die Europäische Arzneimittelbehörde erreicht, und darum geht es jetzt in dieser Anhörung. Arikayce liposomal – wir kürzen es als ALIS ab, und so werden wir es auch in der Anhörung halten, für liposomales Amikacin zur Inhalation – ist, wie Ihnen bekannt ist, zur Behandlung einer seltenen Lungeninfektion zugelassen. Diese Lungeninfektion wird durch sogenannte nicht-tuberkulöse Mykobakterien des Mycobacterium-avium-complexes, kurz MAC, verursacht. Dabei handelt es sich um eine schwere und progredient verlaufende Infektion, die überwiegend Patienten betrifft, die bereits eine bestehende chronische Vorerkrankung der Lungen haben. MAC-Erreger – das sind jetzt so besondere Tierchen – haben die Besonderheit, dass sie sich intrazellulär unter anderem auch in Lungenmakrophagen festsetzen können. Sie können außerdem Biofilme bilden. So entgehen sie der Wirkung vieler Antibiotika, was die Infektion zu einer wirklich schwer behandelbaren Erkrankung macht. Genau hier setzt ALIS an, weil die liposomale Formulierung in Kombination mit der inhalativen Anwendung ein Eindringen des Amikacins die Makrophagen ermöglichen, das dort gezielt die effiziente Bekämpfung der Erreger erlaubt. Gleichzeitig werden so die mit der Anwendung von i.v.-Amikacin bekannten assoziierten schweren Nebenwirkungen weitgehend vermieden. Mit ALIS werden also die Herausforderungen in der Behandlung dieser Erkrankung spezifisch adressiert. Ein ganz wichtiger Punkt, den ich in dem Zusammenhang machen möchte, ist, dass das Anwendungsgebiet von ALIS Patienten umfasst, deren Infektionen bisher nicht auf die Therapie mit Antibiotika der ersten Reihe angesprochen haben. Es ist wirklich wichtig, dass man die Definition der Zielpopulation immer im Hinterkopf behält. In den Diskussionen geht es mit Firstlinetherapie und Secondlinetherapie usw. häufig ein wenig durcheinander. Es ist wichtig, immer die Zielpopulation für ALIS zu bedenken. Für diese Patienten – das ist das Wichtige – gibt es bisher keine geeigneten Therapieoptionen mehr, lediglich die Fortführung ihrer bereits bestehenden antibiotischen Therapie, die man aber nur fortsetzt, um die Progredienz der Erkrankung zu verlangsamen. In der Praxis zeigt sich, dass solche Patienten zum Teil über Jahre auf diese Art therapiert werden, jedoch ist eine Heilung, also eine vollständige Erregerfreiheit, für diese Patienten praktisch nicht mehr erreichbar. Bei der MAC-Lungeninfektion handelt es sich also um eine seltene Erkrankung mit einem hohen therapeutischen Bedarf. Dieser Bedarf spiegelt sich nicht nur in der Anerkennung des Orphan-Drug-Status von ALIS wider, sondern auch in der Genehmigung und Fortführung unseres Härtefallprogramms, das wir in Deutschland durch das BfArM über einen Zeitraum von insgesamt drei Jahren betrieben haben. Mit ALIS bekommen diese bisher erfolglos therapierten Patienten nun eine Chance auf Heilung und die erfolgreiche Beendigung der antibiotischen Therapie. Unsere Zulassungsstudie CONVERT stellt die einzige prospektive randomisierte Phase-III-Studie dar, die jemals in dieser Indikation gemacht wurde. ALIS ist das einzige Medikament, das weltweit sowohl von der EMA, der FDA und jetzt auch von der japanischen Zulassungsbehörde für diese Zielpopulation zugelassen worden ist. Alle drei Behörden haben also ein positives Nutzen-Risiko-Verhältnis von ALIS festgestellt. Plötzlich haben die vier wichtigsten internationalen Ärztegesellschaften im Bereich der Pulmologie und der Infektiologie, nämlich die European Respiratory Society, die American Thoracic Society, die amerikanische und die europäische infektiologische Gesellschaft neue Guidelines für die Therapie pulmonaler NTM-Infektionen, also nicht-tuberkulöse Mykobakterieninfektionen, in einem seltenen gemeinsamen Statement veröffentlicht. Die Anwendung von ALIS wurde als eine von insgesamt nur zwei sogenannten Strong Recommandations bereits in diese Guidelines aufgenommen, was die Bedeutung dieses Präparates in der Zielpopulation aus meiner Sicht verdeutlicht. Jetzt einige Worte zur Nutzenbewertung: Lassen Sie mich damit beginnen, dass unserer Meinung nach bei der Erstellung der Nutzenbewertung eventuell ein Missverständnis passiert ist. Darüber werden wir sicherlich zu reden haben. Eine Beurteilung der Wirksamkeit von ALIS kann nämlich und auch unter Berücksichtigung der oben genannten internationalen Guidelines eigentlich nur erfolgen, wenn man den gesamten Behandlungszeitraum, der in diesen Guidelines so festgelegt ist, nämlich von mindestens 18 Monaten, und sogar noch darüber hinaus betrachtet, und eben nicht nur ausschließlich bis Monat 8, dem Zeitpunkt der Sputumkonversion, wenn sie denn erfolgt, weil dadurch ganz wesentliche Erkenntnisse zur Heilung, zum Heilungserfolg der Patienten, unberücksichtigt bleiben, wenn man sich nur diesen ersten Zeitpunkt anschaut. Darüber hinaus möchten wir an dieser Stelle insbesondere drei Dinge herausstellen, die aus unserer Sicht in der Nutzenbewertung ein wenig zu kurz gekommen sind oder die Behandlungsempfehlungen, Therapiestandards nicht ganz korrekt widerspiegeln und deshalb, wie gesagt, sicherlich auch Thema der heutigen Anhörung sein werden. Erstens: Bei dem mit ALIS erzielten therapeutischen Effekt handelt es sich unserer Meinung nach um eine Heilung der pulmonalen MAC-Infektion. Die Sputumkonversion – das ist der Zeitpunkt, wenn das Sputum negativ wird – stellt dabei nur den ersten Schritt auf dem Weg zur Heilung dar. Zum Zeitpunkt der in der Studie CONVERT festgestellten Sputumkonversion kann man noch nicht einmal von Erregerfreiheit sprechen, da die Therapie gemäß der Guidelines und der Erfahrungen, die international vorhanden sind, für weitere zwölf Monate fortgesetzt werden muss. Um belastbare Aussagen zum langfristigen Therapieerfolg mit ALIS zu ermöglichen, wurden in unserer Studie deshalb die erregerfreien Patienten sogar noch bis zu einem Jahr über das Therapieende hinaus beobachtet. Für diese Patienten bedeutet das dann eine Heilung. Das bedeutet, dass dann nicht nur die Infektion weg ist, sondern auch, dass die gesamte langjährige antibiotische Therapie abgesetzt werden kann und die damit verbundene hohe Last durch Neben- und Wechselwirkungen wegfällt. Die Vorteile der Begrenzung der antibiotischen Therapiedauer sind somit auch im Sinne des Antibiotic Stewardship zu betrachten. Als zweiten Punkt möchten wir das Thema Lebensqualität ansprechen. Was außer Frage steht, ist, dass die Patienten auch weiterhin eine pulmonale Grunderkrankung haben. Dies erschwert die Bewertung der Lebensqualität maßgeblich, weil sich die Effekte überlagern. In der Nutzenbewertung wird diesbezüglich ein vermeintlich negativer Effekt zum Monat 6 beim Lebensqualitätsfragebogen SGRQ aufgegriffen, ohne diesen aber im Gesamtkontext zu betrachten. Wir haben inzwischen Auswertungen nachgereicht, die klar zeigen, dass es sich zum einen nicht um eine klinisch relevante Veränderung handelt und zum anderen, dass dieser beobachtete negative Trend nur vorübergehend war. Zum maßgeblichen Zeitpunkt nach Therapieende deuten die Ergebnisse eher darauf hin, dass die Patienten im Vergleich zu Baseline eine Verbesserung der Lebensqualität erfahren. Drittens: Wir haben es hier mit dem ersten für diese Indikation zugelassenen Antibiotikum zu tun, das speziell für die Anforderung der pulmonalen MAC-Infektion zugeschnitten ist. Bei der Bewertung des Zusatznutzens von ALIS sollte man sich die Bedeutung dieser neuen Therapieoption auch vor dem Hintergrund der bestehenden Resistenzsituation verinnerlichen. Ich fasse noch einmal kurz zusammen: Die Chance auf Heilung, die ALIS bietet, sollte vor dem Hintergrund betrachtet werden, dass diese Patienten aus Mangel an Alternativen bisher über Jahre einer toxischen antibiotischen Therapie ausgesetzt wurden, um den infektionsbedingten Krankheitsprogress zu verlangsamen. Die Therapiedauer zu begrenzen, stellt einen wichtigen Beitrag zur Vermeidung von Antibiotikaresistenzen dar. Diese bisher nicht erreichte große Verbesserung des therapierelevanten Nutzens durch ALIS im direkten Vergleich mit der derzeit best verfügbaren Therapie oder dem Therapiestandard ist aus unserer Sicht deshalb mit einem erheblichen Zusatznutzen gleichzusetzen. – Damit möchte ich schließen. Vielen Dank.

Herzlichen Dank, Herr Dr. Bartsch, für diese Einführung. Ich hätte zu Beginn zwei, drei kurze Fragen, die an das anknüpfen, was Sie gesagt haben, die sich an die Kliniker richten. Mich würde interessieren – und Sie sind darauf eingegangen –: Monat 8: Welche Patientenrelevanz hat hier die Sputumkonversion auch hinsichtlich der von Ihnen aufgeworfenen Fragestellung: Ist dann Erregerfreiheit gegeben, oder ist sie nicht gegeben? Dann: Welche Erhebungszeitpunkte und welche Studiendauer ist im Hinblick auf die Patientenrelevanz sinnvoll? Sie haben gesagt, das Abstellen auf den Monat 8 ist eigentlich zu kurz gesprungen. Die dritte Fragestellung bezieht sich auf den SGRQ-Fragebogen, und da die Frage an die Kliniker: Betrachten Sie den in der vorliegenden Indikation als validiert? Halten Sie es für zielführend, dass dieser SGRQ-Fragebogen herangezogen wird oder nicht? Wer möchte dazu von den Klinikern? – Ich sehe eine Wortmeldung, kann sie aber nicht zuordnen.

Ich würde dazu etwas sagen.

Herr Kardos, ich habe Sie nicht erkannt, weil Sie ein wenig im Halbdunkel sitzen. – Herr Dr. Kardos, bitte.

Vielen Dank. – Ich möchte aus rein klinischer Sicht als ein praktisch tätiger, niedergelassener Lungenarzt dazu sagen, dass die Lebensqualität nicht zum Ende einer sehr dornenreichen, nicht unproblematischen Behandlung zu beurteilen ist, sondern sie ist vielleicht ein halbes Jahr später zu beurteilen, nachdem dieses Medikament nach erfolgreicher Sanierung des Infektes abgesetzt werden konnte. Allein die Tatsache, dass die Patienten, um die Progredienz zu verhindern, auf die klassische Dreifachtherapie verzichten können und keine Medikamente mehr nehmen müssen, bedeutet einen Sprung in der Lebensqualität. Ob das mit diesem St. Georges Respiratory Questionnaire gemessen werden sollte oder nicht, ist eine andere Frage. Aber zu beurteilen ist in einer behandlungsfreien Periode einer erfolgreichen Behandlung, die leider nur bei knapp einem Drittel der Patienten so erreicht werden kann, aber immerhin, das ist eine personalisierte Behandlung, leider nicht für alle geeignet. Aber ich bin überzeugt: Bei der einen Patientin, die wir in unserer Praxis sanieren konnten, nachdem sie zwei Jahre zuvor – damals gab es noch kein ALIS – erfolglos behandelt wurde, sehe ich, dass sie eine ganz andere Lebensqualität hat. Diese Patientin konnte wieder reisen, solange COVID nicht kam usw. – Also das dazu. Die Sterilität bzw. Sputumkonversion nach acht Monaten zu beurteilen, ist im Rahmen einer Beurteilung der Wirkungsweise des Medikamentes sicherlich wichtig, aber im Kontext der entsprechenden zugelassenen Behandlung, dass noch ein Jahr weiterbehandelt werden sollte, eigentlich irrelevant. Für den Patienten ist wichtig, dass zu dem festgesetzten Ende der Behandlung eine Keimfreiheit erreicht werden konnte, die Therapie abgesetzt werden kann, und dann wird sich die Lebensqualität auch verbessern. – Vielen Dank.

Herzlichen Dank, Herr Dr. Kardos. – Ich frage jetzt einmal die anderen Kliniker: Herr Professor Lange zunächst, dann würde ich Herrn Rohde fragen und dann Frau Häcker. – Bitte schön, Herr Professor Lange.

Vielen herzlichen Dank, dass ich mich hierzu äußern darf. – Es gibt meines Wissens außer dem St. George Questionnaire keinen validierten Fragebogen zur Überprüfung der Lebensqualität bei Patienten mit nicht-tuberkulösen mykobakteriellen Lungenerkrankungen. Wir benutzen im Forschungszentrum Borstel einen eigenen Fragebogen, der allerdings auch nicht validiert ist und der relativ viel Überlappung mit dem St. George Questionnaire hat. Man muss wahrscheinlich davon ausgehen, dass zum jetzigen Zeitpunkt, was die klinische und wissenschaftliche Akzeptanz betrifft, der St. George Questionnaire der akzeptabelste Parameter für das Maß der Lebensqualität bei Lungenerkrankungen ist und eben auch bei diesen MTN-Lungenerkrankungen. Das heißt nicht, dass es etwas Besseres geben könnte, aber da ist es die Aufgabe, diese Fragebögen zu entwickeln und zu validieren. Die Frage der Sterilisation würde ich so ähnlich beantworten, wie das der Kollege Kardos getan hat. Es gibt momentan eigentlich nicht viel Besseres als das Maß des fehlenden Nachweises von bakteriellen Kulturen im Verlauf der Therapie oder zum Ende der Therapie und dann über einen gewissen Zeitraum der Therapie hinaus. Das ist ein wenig analog zur Krebserkrankung. Die Frage ist, wie lange so eine remissionserhaltende Therapie tatsächlich wirksam ist; denn bei vielen Patienten ist es so, dass durch die zugrunde liegende Bronchiektasieerkrankung die Architektur in den Atemwegen so ist, dass auch Neubesiedlungen mit nicht-tuberkulösen Mykobakterien, auch mit MAC-Bakterien, die aber im Fingerprint der Bakterien andere sind, möglich sind. Die Patienten neigen aufgrund des ökologischen Milieus innerhalb der Atemwege dazu, dass es zu neuen Kolonisierungen kommt. Deshalb muss man für die einzelnen Therapiephasen, die mit der Beendigung der Therapie abgeschlossen sind und wofür es wissenschaftlich bisher keinen validierten Nachbeobachtungszeitraum gibt, wie lange so eine Episode definiert ist – – Da gibt es quasi nichts Besseres als die Beobachtung der Keimfreiheit bis zum Ende der Therapie bzw. über drei Monate hinaus. Es ist mir keine andere Studie bekannt, die das unter so kontrollierten Bedingungen gemacht hat, wie das bei Arikayce der Fall ist. Das Dritte, das in dem Zusammenhang wichtig ist, ist die therapeutische Alternative. Man kann die Patienten mit dem gleichen Präparat, nicht liposomal verarbeitet, über eine intravenöse Therapie behandeln. Da ist die regelmäßige klinische Erfahrung so, dass dies zu schweren und irreversiblen Nebenwirkungen führt. Das kann im ambulanten Setting innerhalb von 14 Tagen auftreten und zu irreversiblem Hörverlust und Gleichgewichtsverlust führen, sodass wir inzwischen eine Reihe von Patienten haben, die aufgrund des schweren Hörverlustes Cochlea-Implantate bekommen. Die Datenlage, dass man quasi bei einer Therapie, die versagt hat, zeigen kann, dass man mit einer De-facto-Monotherapie eine mikrobielle Konversion erreicht und diese mikrobielle Konversion auch über einen Zeitraum von drei Monaten nach Beendigung der Therapie anhält, ist zu dem, was es sonst in diesem Fach gibt, vergleichsweise sehr gut. Es gibt keine andere mir bekannte Studie, die mit anderen Medikamenten oder einer anderen Verabreichung der Medikamente zu ähnlich guten Ergebnissen führt.

Herzlichen Dank, Herr Professor Lange. – Jetzt Herr Professor Rohde, Frau Häcker, dann noch einmal Herr Kardos und dann Herr Kulig mit einer Frage. – Bitte schön, Herr Professor Rohde.

Vielen Dank. – Ich habe zwischendurch das Video ausgeschaltet, weil mir die Internetverbindung instabil erschien.

Hauptsache, wir hören Sie.

Geben sie bitte ein Zeichen, falls es doch abbricht. – Es ist tatsächlich so, wie die Kollegen gesagt haben. Was ich vielleicht noch hinzufügen will, ist die pulmonale Komorbidität. Das Besondere, was wir hier haben: Es ist eine Infektion, die Patienten mit unterschiedlicher pulmonaler Komorbidität treffen kann. Bronchiektasen wurden schon genannt, Patienten haben aber auch COPD, sie können auch noch ganz andere Grunderkrankungen haben. Deshalb ist es schwierig, einen Quality of Life Questionnaire zu erstellen, der all diese unterschiedliche Komorbiditäten abbildet. Insofern stimmt es, es gibt zurzeit in dieser Indikation keinen validierten Lebensqualitätsfragebogen. Auf der anderen Seite ist aber der St. George sicherlich der am meisten verbreitete, der in der wissenschaftlichen pneumologischen Literatur angewendet wird, um entsprechende Effekte abzubilden, wobei man ganz klar sagen muss, dass das hier eine Erkrankung ist, die über einen so langen Zeitraum behandelt werden muss, dass man da schnell in eine Schwierigkeit hineingerät, nämlich: Wie kann ich die Progression der Grunderkrankung von der erfolgreichen Therapie der MAC-Infektion abgrenzen? Ich glaube, das ist ein ganz wesentlicher Punkt. Der zweite Punkt ist: Es ist eine relativ seltene Erkrankung, es ist ein langwieriger Verlauf. Ich fand den Vergleich mit einer Krebserkrankung gar nicht so abwegig. Wenn man sich die Patienten vor Augen führt, die man mit dieser Indikation behandelt, dann sind das häufig Patienten, die auch vom Allgemeinzustand sehr reduziert sind und bei denen man ein Riesenproblem hat, viele Monate bis zu Jahren eine entsprechende Antibiotikatherapie durchzuführen, weil das doch zu sehr bedeutenden Nebenwirkungen bei den Patienten führt, häufig auch zum Therapieabbruch und letztendlich auch häufiger zu einer deutlich eingeschränkten Prognose. – So viel vielleicht dazu. Den letzten Punkt, den Herr Professor Lange gerade angesprochen hat, möchte ich noch einmal bekräftigen. Es ist eigentlich erstaunlich, und als ich die Studiendaten gesehen habe, war ich wirklich begeistert, dass wir jetzt erstmalig ein so effektives Therapieprinzip haben. Wir hatten bei anderen Bronchiektaseninfektionen auch gehofft, dass inhalierbare Antibiotika hier den Durchbruch bringen, weil wir immer mit diesem Problem zwischen der systemischen Nebenwirkung und der lokalen Wirksamkeit kämpfen. Insofern ist es aus Sicht des Klinikers sehr wünschenswert, eine solche Substanz zur allgemeinen Anwendung in dieser doch sehr engen Indikation haben zu können.

Herzlichen Dank, Herr Professor Rohde. – Herr Frau Dr. Häcker, Herr Kardos und dann Herr Kulig.

Vielen Dank. – Auch ich habe im Namen der DGP wenig hinzuzufügen. Herr Professor Rohde und Herr Professor Lange haben das Meiste schon ausgeführt. Auch aus unserer Sicht ist die Patientengruppe sehr klein und häufig durch die schwerwiegende zugrunde liegende Lungenerkrankung gekennzeichnet. Dadurch ist die Lebensqualität schwierig zu beurteilen, da die pulmonale Grunderkrankung die Lebensqualität doch massiv beeinträchtigt. Das würde ich jetzt nicht weiter ausführen, weil meine Vorredner das bereits getan haben. Auch aus unserer Sicht stellt eine einfach anzuwendende und verträgliche Therapie einen erheblichen Benefit für die Patienten dar, mit denen man gemeinsam zu dem Entschluss kommt, dass eine Therapie sinnvoll und wünschenswert wäre. – Ich würde es dabei belassen. Vielen Dank.

Danke schön, Frau Häcker. – Herr Kardos noch mal, dann Herr Kulig.

Ich möchte noch mal bekräftigen: Welche Alternative haben wir? Die intravenöse Gabe von Amikacin, was möglich ist, ist in der Praxis nicht durchführbar. Ich hätte unheimliche Schwierigkeiten in Frankfurt – ich kenne das aus Behandlungen der therapieresistenten Tuberkulose, wo die i.v.-Therapie ohnehin schon in zweiter Linie gesetzt wurde – eine Patientin oder einen Patienten in unserem Fall mit einem Portsystem versorgen zu lassen, wo dann zu Hause ein Pflegedienst speziell dafür ausgebildet, die Infusionen vornehmen soll und entsprechend häufig die Nebenwirkungen kontrolliert werden müssen. Ich meine, die inhalative Therapie, die wir bei unseren behandelten Patienten, zwei an der Zahl, bislang erlebt haben, ist keine sehr glatte, einfache Therapie. Die Patienten brauchen intensive Betreuung und Zuspruch. Aber es ist im Vergleich zu einer intravenösen Gabe der gleichen Substanz unvergleichbar einfacher, abgesehen von der Problematik der Toxizität. – Vielen Dank.

Danke schön, Herr Dr. Kardos. – Jetzt Herr Kulig, Fachberatung Medizin, Gemeinsamer Bundesausschuss. – Bitte, Herr Kulig.

Danke schön. – Herr Bartsch, Sie hatten in Ihrem Eingangsstatement die Nutzenbewertung angesprochen. Deshalb habe ich mich schon recht früh gemeldet. Ich wollte nur sagen, dass wir inhaltlich nicht in Abrede stellen, dass es sinnvoll ist, zusätzlich über einen längeren Zeitraum zu beobachten, jedoch interessiert uns hier ein aussagekräftiger Vergleich. Hier sehen wir viele Unklarheiten; deshalb auch unsere Rückfragen. Alle Personen in der Studie CONVERT, die zu Monat 8 keine Sputumkonversion hatten, sollten die Studie beenden. Das waren sehr viele, also die Mehrheit in beiden Studienarmen. Diese Patienten sollten demnach nach Monat 8 nicht mehr an den geplanten Untersuchungen teilnehmen. Deshalb haben wir mit dem längeren Zeitraum methodisch Schwierigkeiten, valide Aussagen nach Monat 8 abzuleiten. Das haben wir auch in der Nutzenbewertung angemerkt. Verschiedene Fragen leider, konkret haben Sie mit der Stellungnahme diesbezüglich keine Informationen nachgereicht, zum Beispiel zur Begleitmedikation bis Monat 8, aber wesentlich wichtiger zu den angemerkten Unsicherheiten. Welche Patienten wurden wann genau zum letzten Mal untersucht? Wurden meinetwegen auch UE noch über diesen Zeitraum eine Weile nachbeobachtet? Es wurden keine Effektschätzer für das Gesamtüberleben und die unerwünschten Ereignissen zu Monat 8 eingereicht. Da wollte ich generell fragen, wieso das nicht erfolgte, und dann habe ich noch einige spezifische Nachfragen an Sie.