Oral hearing: Guselkumab (Neues Anwendungsgebiet: Psoriasis-Arthritis)

Guten Morgen meine sehr verehrten Damen und Herren! Herzlich willkommen im Unterausschuss Arzneimittel des G-BA. Wir haben heute eine ganze Reihe von Anhörungen. Wir beginnen mit Guselkumab, hier neues Anwendungsgebiet. Basis der heutigen Anhörung ist die Dossierbewertung des IQWiG vom 24. Februar 2021, zu der Stellung genommen haben zum einen Janssen-Cilag GmbH als pharmazeutischer Unternehmer, UCB Pharma GmbH, Novartis Pharma GmbH, Amgen GmbH, Bristol-Myers Squibb GmbH & Co., AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, Lilly Deutschland GmbH, Medac Gesellschaft für klinische Spezialpräparate, Almirall Hermal GmbH und der Verband Forschender Arzneimittelhersteller. Wir müssen zunächst wie üblich die Anwesenheit feststellen, weil wir ein Wortprotokoll über die heutige Anhörung führen. Für Janssen-Cilag müssten Frau Dr. Movshovich, Frau Schulat, Herr Dr. Sindern und Herr Frosien anwesend sein. – Danke. Für UCB müssten Frau Dr. Nau und Herr Dr. Dombrowsky anwesend sein. – Danke. Für Novartis müssten Frau Dr. Hiltl und Frau Fohr da sein, für Amgen Frau Stein und Herr Dr. Rode-Kluge, für Bristol-Myers Squibb Herr Huber und Frau Hohmann, für AbbVie Herr Knieriemen und Frau Dr. Gaupel, Herr Dr. Russ und Herr Höllrich für Lilly. – Danke. Herr Bahr ist für Medac hier, für Almirall Hermal Herr Dr. Dykukha und Herr Sandner, für den vfa Herr Werner und Herr Rasch.

Herr Werner ist, glaube ich, nicht anwesend, aber Herr Rasch ist da.

Okay, Herr Rasch ist da. – Ist jemand dabei, der noch nicht aufgerufen worden ist? – Das ist erkennbar nicht der Fall. Dann würde ich dem pharmazeutischen Unternehmer die Möglichkeit geben, einleitend zur Dossierbewertung und zu den für ihn wesentlichen Punkten Stellung zu nehmen. Wir haben es mit zwei Gebieten zu tun. Danach würden wir in die übliche Frageund-Antwort-Runde eintreten. Wer macht das für den pharmazeutischen Unternehmer? – Herr Dr. Sindern, Sie haben das Wort.

Sehr geehrte Damen und Herren! Sehr geehrter Professor Hecken! Vielen Dank für die Möglichkeit zu einleitenden Worten. Ich will nur auf die Population A eingehen. Hier liegt aus unserer Sicht heute die wichtigste Frage. Bevor ich darauf weiter eingehe, möchte ich meine Kolleginnen und Kollegen vorstellen: Aus unserer Medizinabteilung und für die medizinischen Fragen zuständig ist Frau Dr. Evgenia Movshovich. Für die Erstellung des Dossiers und für Fragen dazu sind Frau Christina Schulat und Herr Markus Frosien, beide aus der Abteilung Marktzugang, verantwortlich. Mein Name ist Jörn Sindern, und ich leite bei Janssen die für die Nutzenbewertung zuständige Abteilung. Wie gesagt, betrifft die aus unserer Sicht heute wichtigste Frage die Population A der konventionell vorbehandelten Patienten. Psoriasis-Arthritis ist eine progrediente Erkrankung, die zu irreversiblen Gelenkzerstörungen führt und daher mit Schmerzen und Funktionalitätseinschränkung verbunden ist. Patienten mit einer Psoriasis-Arthritis sind in ihrer Lebensqualität durch die Erkrankung bereits stark belastet. Das zeigt sich auch in den für die Population A analysierten VOYAGE-Studien. Die Population der Patienten mit Psoriasis-Arthritis ist deutlich stärker in der körperlichen, gesundheitsbezogenen Qualität eingeschränkt, als Patienten mit einer Plaque-Psoriasis-Arthritis. Für die Patienten mit einer Psoriasis-Arthritis und gleichzeitiger mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis haben wir im Dossier dargestellt, dass ein Zusatznutzen gegenüber Adalimumab vorliegt. Der Zusatznutzen beruht auf signifikanten Unterschieden in patientenrelevanten Endpunkten aus direkt vergleichender Evidenz im Anwendungsgebiet. Es zeigen sich dabei nur Vorteile und keine Nachteile für die Therapie mit Guselkumab. Hier sind zu nennen in der Kategorie Morbidität: der PASI sowie ss-IGA und in der Lebensqualität der DLQI sowie der körperliche Summenscore des SF-36. Nach der Nutzenbewertung bleibt für die Anerkennung dieser Vorteile, insbesondere eine Frage offen: Lässt sich ein geringerer Nutzen von Guselkumab für spezifische Zielgrößen zur Psoriasis-Arthritis in den VOYAGE-Studien ausschließen? Wenn das der Fall ist, kann aus unserer Sicht eine positive Bewertung des Zusatznutzens erfolgen. Diese nachvollziehbare theoretische Möglichkeit eines Nachteils besteht aus unserer Sicht tatsächlich nicht. Aus unserer Sicht liefert der körperliche Summenscore des SF-36 die Evidenz, die es erlaubt, einen geringeren Nutzen für Psoriasis-Arthritis-spezifische Zielgrößen auszuschließen. Insgesamt ist der SF-36 zwar ein Instrument, um generisch die gesundheitsbezogene Lebensqualität zu erfassen, in der Indikation Psoriasis-Arthritis misst der PCS als körperlicher Summenscore jedoch genau die spezifische Erkrankungsbelastung. In unserer schriftlichen Stellungnahme sind wir ausführlich auf die Literatur eingegangen, die belegt, dass der PCS nicht nur geeignet ist, Psoriasis-Arthritisspezifische Funktionseinschränkungen zu erfassen, sondern sogar anerkanntermaßen spezifischen Instrumenten dabei überlegen ist. In der Stellungnahme haben wir zusätzlich zu den Daten aus dem Dossier eine Auswertung eingereicht, die bei der Zugrundelegung einer Responseschwelle von 15 % für den SF-36 PCS statistisch signifikante Vorteile zugunsten von Guselkumab gegenüber Adalimumab zeigt. Unter einer Therapie mit Guselkumab war dabei die Chance, eine klinisch relevante Verbesserung in der körperlichen Funktionalität zu erreichen, … (akustisch unverständlich) höher als unter einer Therapie mit Adalimumab. Dieser Effekt ist nicht allein durch eine Verbesserung der Hautsymptomatik erklärbar. Er muss mit einem Vorteil der Psoriasis-spezifischen Funktionseinschränkung assoziiert sein. Damit liefert der PCS des SF-36 einen weiteren Nachweis für den Zusatznutzen von Guselkumab in der Population A. Zusammen mit den Vorteilen zur Hautsymptomatik lässt sich nicht nur ein geringerer Nutzen in der Indikation ausschließen, sondern wie im Dossier dargestellt ein Hinweis auf einen Zusatznutzen nachweisen. – Vielen Dank.

Herzlichen Dank, Herr Dr. Sindern, für diese Einführung. Dann würde ich die Fragerunde eröffnen. Wer möchte? – Ich sehe keinen. Frau Nink, Sie haben sich bewegt. Frau Nink, bitte schön. Ich sehe Sie nicht im Chat. Wortmeldungen bitte über den Chat. – Frau Nink, bitte.

Ich habe versucht, ein X zu schreiben, aber es hat nicht geklappt. Das ist, glaube ich, ein Problem, das gelegentlich auftritt. Deshalb bin ich unruhig geworden. – Ich wollte noch einmal auf die Situation in den VOYAGE-Studien eingehen und nachfragen: Die VOYAGE-Studien waren erstmals zur Untersuchung der Plaque-Psoriasis ausgelegt. Das war die Fragestellung. In den VOYAGE-Studien wurden auch Patientinnen und Patienten eingeschlossen, die eine Psoriasis-Arthritis hatten. Aber die Einschlusskriterien der Studien waren auf die Plaque-Psoriasis bezogen. In den Studien, das haben wir in der Dossierbewertung dargelegt, wurden keine Arthritis-spezifischen Endpunkte erhoben, und es liegen keinerlei Informationen zu den Charakteristika der Arthritis-Erkrankung vor. Das betrifft auch die Abgrenzung der Population. Das hatten wir in der Dossierbewertung beschrieben. Sie hatten es in der Stellungnahme nicht adressiert. Daher noch einmal die Frage an den pU, ob es irgendwelche Informationen dazu gibt, wie die Psoriasis-Erkrankung für die eingeschlossen Patientinnen und Patienten charakterisiert war, insbesondere was die Operationalisierung dieser Teilpopulation betrifft.

Danke schön, Frau Nink. Wer macht das? – Jetzt habe ich zwei Wortmeldungen.

Das mit dem X funktioniert bei uns auch nicht. – Herr Frosien würde antworten.

Bitte schön, Herr Frosien.

Danke für die Frage. Die Informationen, die uns vorliegen, haben wir im Dossier dargestellt. Mehr Informationen können wir hinsichtlich der Psoriasis-Arthritis-Charakterisierung nicht vornehmen, weil diese Informationen in diesem Detailgrad nicht vorliegen. Ich kann noch einmal darauf eingehen, wie festgestellt wurde, ob eine Psoriasis-Arthritis vorliegt. Bei der im Dossier dargestellten Teilpopulation handelt es sich um Patienten, bei denen in der Erkrankungshistorie eine Psoriasis-Arthritis diagnostiziert wurde. Zur Baseline wurde bei den Patienten eine Abfrage hinsichtlich des Symptomstatus vorgenommen. Lag dann eine patientenberichtete symptomatische Psoriasis-Arthritis vor, erfolgte der Einschluss als Psoriasis-Arthritis-Patient mit gleichzeitiger Plaque-Psoriasis. Der Einfluss der symptomatischen Psoriasis-Arthritis zeigte sich im Dossier in einer explorativen Analyse, aus der hervorgeht, dass diese Patienten zu Baseline statistisch signifikant schlechtere Werte in der körperlichen Lebensqualität aufwiesen als Patienten mit alleiniger Plaque-Psoriasis.

Danke schön, Herr Frosien. Frau Nink.

Dazu direkt noch einmal: Das habe ich jetzt noch nicht ganz verstanden. Sie haben die Patienten nach ihrer Symptomatik befragt. Informationen dazu – beispielsweise Befall der Gelenke, Betroffenheit der Gelenke usw. – haben wir im Dossier nicht gefunden. Es ist natürlich weit davon entfernt, solch eine Operationalisierung beispielsweise nach den CASPAR-Kriterien abzubilden. Das macht es so schwierig, jegliche Ergebnisse in der Hinsicht zu interpretieren, weil wir überhaupt keine Informationen dazu haben, wie sich diese Arthritis-bedingte Symptomatik in der Population darstellt bzw. gegebenenfalls die Quellen, die Sie benannt haben, zu interpretieren. In den von Ihnen vorgelegten Quellen waren Patientinnen und Patienten eingeschlossen, die nicht so eine ausgeprägte Hautsymptomatik hatten, wie wir das hier in der Situation haben. Vor diesem Hintergrund erscheint das aus unserer Sicht nach wie vor nicht interpretierbar. Wie ich das jetzt verstanden habe, liegen keine weiteren Informationen zur Ausprägung der Erkrankung bei den Patientinnen und Patienten vor.

Danke schön, Frau Nink. – Herr Frosien.

Die Diagnose wurde im Versorgungskontext der Patienten diagnostiziert. Da es sich um Patienten handelt, die mit einer Plaque-Psoriasis, bei denen man davon ausgehen kann, dass die überwiegende Mehrheit von Patienten mit Psoriasis-Arthritis auch eine gewisse Hautbeteiligung hat – – Ich glaube, man kann davon ausgehen, dass die Studienärzte, die in der Studie VOYAGE 1 und 2 das Assessment hinsichtlich der Psoriasis-Arthritis vorgenommen haben, das auch gut und sinnvoll machen können. Es ist richtig, dass wir nicht sagen können, ob die CASPAR-Kriterien explizit eins zu eins umgesetzt wurden. Ich glaube aber, dass die CASPAR-Kriterien grundsätzlich nicht unbedingt dazu geeignet sind, explizit eine aktive Psoriasis-Arthritis zu diagnostizieren. Aus unserer Sicht ist da eine symptomatische Psoriasis-Arthritis sogar besser geeignet. Noch ein Hinweis oder ein Kommentar zu der Aussagesicherheit bzw. zu den Limitationen, die durch die Studien VOYAGE 1 und 2 vorliegen: Ich glaube, hier wird von unserer Seite nicht bestritten, dass es gewisse Limitationen gibt. Was aber aus unserer Sicht wichtig ist, ist, dass diese Limitationen zumindest nicht dazu führen, dass hier keinerlei Bewertungen der patientenrelevanten Endpunkte vorgenommen werden können. Es gibt Instrumente in der Nutzenbewertung, die es ermöglichen, Limitationen in der Aussagesicherheit zu reflektieren. Wir wollen noch einmal feststellen, dass aus unserer Sicht insbesondere durch die Daten, die durch den SF-36 und daher durch den körperlichen Summenscore vorliegen, zumindest eine Auseinandersetzung mit den patientenrelevanten Zielgrößen erforderlich und sachgerecht wäre. Die Limitationen, die sich in der Aussagesicherheit ergeben, lassen sich innerhalb der Nutzenbewertung hinreichend abbilden, und es lässt sich damit hinreichend auseinandersetzen.

Danke schön, Herr Frosien. – Frau Nink, okay oder nehmen Sie es so zur Kenntnis?

Wir müssen zur Kenntnis nehmen, dass keine weiteren Informationen zum Arthritis-Status der Patientinnen und Patienten vorliegen.

Okay. Danke schön. – Frau Teupen, Patientenvertretung.

Vielen Dank. – Wir haben auch eine Frage an den Hersteller, vielleicht aber auch an das IQWiG zur Einschätzung des SF-36. Ich habe es im IQWiG-Bericht nicht einverstanden, dass wir die generische Lebensqualität nicht bewerten können, weil es keine Psoriasis-Arthritis-spezifischen Endpunkte gibt. Können Sie dazu etwas sagen? Mir erschließt sich nicht genau, warum man diesen Schluss daraus ziehen müsste, laut IQWiG. – War die Frage verständlich?

Danke schön, Frau Teupen. – Als erstes IQWiG.

Ich versuche, es zu erläutern: Wir wissen nicht, wie die Ausprägung der Erkrankung zu Studienbeginn war. Wir haben keinerlei Patienten-Charakteristika zu den verschiedenen Ausprägungen der Psoriasis-Arthritis, beispielsweise wie die Gelenksbeteiligung ist und solche Aspekte, und gleichzeitig können wir in so einem generischen Lebensqualitätsinstrument wie dem SF-36 nicht auseinander bekommen, welche Aspekte eher der Haut oder eher der Psoriasis-Arthritis zuzuschreiben sind. Das heißt, es ist nicht auszuschließen, dass die Effekte, die wir sehen, überwiegend durch die Veränderung der Hautsymptomatik zustande kommen. Wir müssten in dieser Situation, in der es um die Bewertung der Psoriasis-Arthritis geht, wissen, wie sich die Psoriasis-Arthritis-spezifischen Endpunkte darstellen. Das ist eine andere Situation als beispielsweise in der Bewertung von Secukinumab, das wir zuletzt in der Beratung hatten, wo genau zu diesen Endpunkten Informationen vorlagen. Dazu haben wir jetzt in dieser Datensituation nichts, weil die VOYAGE-Studien dazu nicht ausgelegt waren.