Oral hearing: Olaparib (Neues Anwendungsgebiet: Prostatakarzinom, BRCA1/2-Mutationen, Progredienz nach hormoneller Behandlung)

Meine sehr verehrten Damen und Herren! Herzlich willkommen im Unterausschuss Arzneimittel des Gemeinsamen Bundesausschusses. Wir fahren fort mit den mündlichen Anhörungen im Stellungnahmeverfahren nach § 35 a. Wir beginnen mit Olaparib, neues Anwendungsgebiet, jetzt metastasiertes kastrationsresistentes Prostatakarzinom. Basis der heutigen Anhörung ist die Dossierbewertung des IQWiG vom 11. März dieses Jahres, zu der Stellungnahmen abgegeben haben zum einen der pharmazeutische Unternehmer, AstraZeneca, dann die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie, die Deutsche Gesellschaft für Urologie, GlaxoSmithKline, MSD Sharp & Dohme und der Verband Forschender Arzneimittelhersteller. Zunächst, weil wir wieder ein Wortprotokoll führen, die übliche lästige, aber gleichwohl unvermeidliche Feststellung der Anwesenheit: Es müssten da sein für AstraZeneca Frau Specht, Frau Dr. Münz-Wollny, Herr Heisser und Frau Dr. Schlaphoff, für die DGHO Frau Professor von Amsberg und Herr Professor Wörmann und Herr Professor Grimm für die Deutsche Gesellschaft für Urologie, Herr Rasch vom vfa, Frau Dr. Dach und Herr Dr. Simang von MSD, Herr Dr. Kirscher und Frau Dr. Wacker von GlaxoSmithKline. – Ist noch jemand da, der nicht aufgerufen worden ist? – Das sehe ich nicht. Dann würde ich zunächst dem pharmazeutischen Unternehmer die Möglichkeit geben, auf die aus seiner Sicht wesentlichen Punkte der Dossierbewertung einzugehen, danach würden wir die übliche Frageund-Antwort-Runde anschließen. Wer macht das für den pharmazeutischen Unternehmer Astra-Zeneca? – Bitte schön, Frau Specht, Sie haben das Wort.

Vielen Dank für die einleitenden Worte, Herr Professor Hecken. Guten Morgen! – Sehr geehrte Damen und Herren! Sehr geehrtes Gremium! Wir freuen uns über die Möglichkeit, dass wir heute erneut zu Olaparib Stellung nehmen können. Bevor ich fortfahre, möchte ich gerne das Team vorstellen, mit dem ich heute hier bin. Das sind zum einen die zwei Kolleginnen aus der Medizin, Frau Dr. Münz-Wollny und Frau Dr. Schlaphoff, und Herr Heisser und ich repräsentieren den Bereich Marktzugang und Erstattung. Wie von Herrn Hecken bereits eingangs gesagt, geht es heute um das Prostatakarzinom, genauer gesagt das metastasierte, kastrationsresistente Prostatakarzinom. Das ist neben Mammakarzinom, Ovarialkarzinom und Pankreaskarzinom bereits die vierte Tumorentität, für die Olaparib zugelassen ist. Ich möchte im Folgenden gerne auf drei Aspekte eingehen. Erstens, kurz zur Erkrankung, Indikation und Olaparib in dieser Indikation, zweitens die Studie PROfound, die heute relevant ist, und die wesentlichen Ergebnisse der Studie und drittens zwei aus unserer Sicht wichtige Aspekte der Nutzenbewertung, die wir gerne erläutern möchten. Aber zunächst zur Erkrankung: Das Prostatakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung des Mannes und die zweithäufigste krebsbedingte Todesursache. Circa 12 Prozent aller krebsbedingten Todesfälle sind auf Prostatakarzinom zurückzuführen. Es geht heute um das metastasierte Prostatakarzinom, das heißt, die Patienten haben bereits Fernmetastasen. Am häufigsten sind hier die Knochenmetastasen, die eine starke Schmerzbelastung bei den Patienten verursachen können. Das relative Fünfjahresüberleben in diesem Stadium beträgt circa 52 Prozent. Die Therapie in dem Stadium erfolgt mit einem lediglich palliativen Anspruch. Die Kastrationsresistenz des Tumors bedeutet, dass trotz der stattgefundenen chirurgischen oder biochemischen Kastration der Tumor nicht mehr auf den Androgen-Entzug anspricht. Darüber hinaus können auch genetische Faktoren die Krankheitsprognose und den Krankheitsverlauf beeinflussen. Zum Beispiel werden die BRCA-Mutationen, die heute auch relevant sind, mit einem aggressiveren Krankheitsverlauf und tendenziell jüngerem Krankheitsalter assoziiert. Die aktuelle Leitlinie empfiehlt in diesem Stadium eine systemische Therapie, bestehend zum einen aus den neuen hormonellen Substanzen wie Abirateron oder Enzalutamid, zum anderen können auch Chemotherapien mit einem Taxan eingesetzt werden. Darüber hinaus muss im Hintergrund die Androgen-Entzugstherapie weitergeführt werden. Dabei empfiehlt die Leitlinie keine exakte Therapiesequenz bei der Therapie in diesem Setting. Es wird vielmehr darauf hingewiesen, dass die Therapieentscheidung unter Berücksichtigung unterschiedlicher patientenindividueller Parameter patientenindividuell zu treffen ist. Aber vielleicht werden wir auch unter Berücksichtigung der neueren Evidenz in Zukunft etwas mehr in der aktualisierten Fassung der Leitlinie zur Therapiesequenz sehen. Durch Olaparib haben wir jetzt erstmalig eine biomarkerbasierte Therapie in diesem Setting. Grundsätzlich bringt Olaparib durch diesen neuartigen Wirkmechanismus eine neue Behandlungsoption, eben für diese selektierte Patientenpopulation mit. Um für die Behandlung mit Olaparib infrage zu kommen, müssen die Patienten die Labelkriterien erfüllen. Diese sind zum einen der Nachweis der BRCA1oder BRCA2-Mutation in der Keimbahn oder somatisch. Zum anderen müssen die Patienten mit einem NHA, auf Englisch new hormonal agent oder neue hormonelle Substanz auf Deutsch, bereits behandelt worden sein. Diese sind Abirateron, Enzalutamid oder auch die neu zugelassenen Darolutamid und Apalutamid. Dabei ist zu beachten, dass die Behandlung mit dem NHA nicht nur in dem metastasierten kastrationsresistenten Setting erlaubt ist, sondern diese konnte bereits in dem nichtmetastasierten kastrationsresistenten Setting oder auch in dem metastasierten hormonsensitiven Setting stattgefunden haben. Das letzte Kriterium ist, dass die Patienten auf die NHA-Therapie progredient geworden sind. Das heißt, das Anwendungsgebiet von Olaparib ist unabhängig von der Anzahl der Vortherapien in dem mCRPC Setting, vielmehr geht es darum, dass die Patienten vorher diese NHA-Therapie gehabt haben. Ich möchte jetzt auf die Studie PROfound eingehen und einige aus unserer Sicht relevante Merkmale erläutern. Die Studie PROfound wurde ursprünglich so designt, dass die Patienten eingeschlossen worden sind, die Mutationen in 15 unterschiedlichen Genen der homologen Rekombinationsreparatur hatten. Die Zulassung erfolgte dann nur für die Patienten mit einer BRCA1- oder BRCA2-Mutation; das ist auch die relevante Population für die Nutzenbewertung. Wir haben diese als ITT behandelt und die Auswertung im Dossier so vorgelegt. Die Studie vergleicht Olaparib gegenüber der patientenindividuellen Therapie nach Maßgabe des Arztes, bestehend aus Abirateron oder Enzalutamid. Dabei möchte ich erwähnen, dass auch die Androgen-Entzugstherapie im Hintergrund gelaufen ist. Ich glaube, es reicht aus, dass wir das einmal an der Stelle erwähnen und nicht immer mitführen müssen. Es wurden Patienten in die Studie eingeschlossen, für die Abirateron und Enzalutamid zu diesem Zeitpunkt die beste Therapieoption darstellten. Es gibt darüber hinaus zwei weitere relevante Merkmale des Studiendesigns, zum einen das linienagnostische Studiendesign. Das heißt, die Patienten konnten unabhängig von der Therapielinie und unabhängig von der Anzahl der Vortherapien in die Studie eingeschlossen worden sein, und zum anderen ist das zweistufige Screening der Patienten interessant. Die Patienten wurden im ersten Schritt auf deren Mutation hin selektiert, und im zweiten Schritt, der zeitlich unabhängig von dem ersten Schritt erfolgte, wurden die Patienten gemäß ihrer Einschluss- und Ausschlusskriterien selektiert. Die Therapieentscheidung des Arztes bezüglich der einzusetzenden Therapie, also Abirateron oder Enzalutamid, wurde dabei vor Randomisierung getroffen. So konnte sichergestellt werden, dass die Patienten die beste Therapieoption erhielten. Kommen wir zu den Ergebnissen der Studie: Aus unserer Sicht ist die Verlängerung des Gesamtüberlebens besonders relevant, die unter Olaparib in der PROfound-Studie gezeigt worden ist. Wir sehen hier eine Verlängerung des Gesamtüberlebens um sechs Monate. Dabei handelt es sich um eine statistisch signifikante und klinisch relevante Risikoreduktion von 40 Prozent. Damit einhergehend war die fast Verdreifachung des progressionsfreien Überlebens von drei Monaten im Kontrollarm auf 9,8 Monate unter Olaparib. Die Risikoreduktion war dabei 81 Prozent. Ich möchte zwei weitere Endpunkte, also Morbiditätsendpunkte, hervorheben, die aus unserer Sicht in dieser Population besonders relevant sind und für die bedeutsame Ergebnisse in der PROfound-Studie gezeigt worden sind. Zum einen ist das die Vermeidung von Rückenmarkskompressionen. Die Rückenmarkskompressionen treten bei circa 12 Prozent aller Patienten mit Prostatakarzinom auf und können erhebliche Schmerzen bei den Patienten verursachen. Darüber hinaus können auch neurologische Symptome damit einhergehen, wie zum Beispiel Taubheitsgefühl, Lähmungen bis hin zur Querschnittslähmung. Es ist offensichtlich, dass diese Symptome zum Verlust der Eigenständigkeit der Patienten im Alltag führen können, sogar bis hin zur Pflegebedürftigkeit. Unter Olaparib konnte in der PROfound-Studie für die Rückenmarkskompressionen eine Risikoreduktion von 72 Prozent gezeigt werden. Der zweite relevante Punkt ist das Hinauszögern der Schmerzprogression. Wie wir jetzt mehrfach gehört haben, ist Schmerz eine wesentliche Symptomatik in diesem Indikationsgebiet, und unter Olaparib konnte in der PROfound-Studie die Schmerzprogression um etwa 1,5 Jahre im Vergleich zur Kontrollgruppe hinausgezögert werden. Ich möchte abschließend noch zum Nebenwirkungsprofil kommen: Das, was wir in der PROfound-Studie gesehen haben, ist konsistent mit den Nebenwirkungen, die wir auch aus anderen Studien kennen. Wir sehen in den übergeordneten Kategorien der schweren oder schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse wie auch bei den Therapieabbrüchen keine Unterschiede zwischen den Studienarmen. Wenn es um einzelne unerwünschte Ereignisse wie zum Beispiel Anämie oder Übelkeit geht, sehen wir hier ein vermehrtes Auftreten unter Olaparib. Dabei handelt es sich aber um bereits bekannte Nebenwirkungen von Olaparib, die im klinischen Alltag gut behandelbar sind, unter anderem, wie in der Fachinformation beschrieben, durch Dosisreduktion oder Dosisunterbrechungen. Insgesamt ist wichtig, hervorzuheben, dass diese Nebenwirkungen aus unserer Sicht die bedeutsamen Wirksamkeitsvorteile, die gezeigt worden sind, nicht infrage stellen. Alle diese von mir genannten Punkte stimmen mit der Einschätzung des IQWiG überein. Es gibt jedoch zwei Aspekte, die ich gerne erläutern möchte, bei denen wir eine etwas andere Auffassung vertreten. Zum einen geht es um das Ausmaß des Zusatznutzens für das Gesamtüberleben. Hier haben wir, wie bereits gesagt, im Dossier die BRCA-Population gemäß der geforderten Methodik der Formatvorlage als die ITT dargestellt und entsprechend den Endpunkt ausgewertet. Wir sehen hier im Einklang mit der IQWiG-Methodik einen beträchtlichen Zusatznutzen für das Gesamtüberleben. Das IQWiG hat in seiner Bewertung die Ergebnisse aus dem EPAR herangezogen und einen geringen Zusatznutzen abgeleitet. Dabei muss man sagen, dass die Ergebnisse, die im EPAR dargestellt worden sind, die BRCA-Population als eine Subgruppe der ursprünglichen Studienpopulation betrachten, sodass die zugrunde gelegte Statistik an der Stelle etwas anders ist und sich daraus leicht andere Konfidenzintervalle ergeben. Der zweite Aspekt betrifft den Endpunkt Schmerz. Wir haben hierzu umfassende Daten vorgelegt. Darauf basierend wurde der Zusatznutzen abgeleitet. Das stimmt auch mit unserer Einschätzung überein. Es geht uns vielmehr um die Kategorisierung dieses Endpunktes. Hier haben wir in der Stellungnahme zusätzliche Daten vorgelegt, die zeigen, dass ein relevanter Anteil von Patienten bereits zu Studienbeginn oder im Verlauf der Studie einen bedeutsam starken Schmerz hatte. Auf der 10-Punkte-Skala hatten die Patienten im Schnitt bis circa fünf Punkte für den Schmerz angegeben, sodass aus unserer Sicht dieser Endpunkt als schwerwiegende Symptomatik einzuordnen ist. Das IQWiG hat in seiner Bewertung diesen Endpunkt als nicht schwerwiegende Symptomatik eingestuft. Ich komme nun zur Zusammenfassung: Aus unserer Sicht bringt Olaparib wie schon erwähnt eine bedeutsame Verlängerung des Gesamtüberlebens mit sich, sodass es sich hier um eine bisher nicht erreichte Verbesserung des therapierelevanten Nutzens handelt. Wir sehen hier den beträchtlichen Zusatznutzen für die Patienten, für die Abirateron oder Enzalutamid die beste patientenindividuelle Therapie darstellt, als sachgerecht an. – An der Stelle bedanke ich mich für Ihre Aufmerksamkeit und ich glaube, wir gehen zu den Fragen über.

Herzlichen Dank, Frau Specht, für diese Einführung. Meine erste Frage richtet sich an die Kliniker und betrifft einen wesentlichen Punkt in Ihrer Stellungnahme, nämlich die Bildung von Teilpopulationen in der Dossierbewertung des IQWiG. Wir haben gesehen, dass in der Nutzenbewertung des IQWiG eine getrennte Bewertung vorgenommen worden ist, da nur für die Patienten im Anwendungsgebiet Daten vorliegen, für die Enzalutamid oder Abirateron im Rahmen der patientenindividuellen Therapieentscheidung eine geeignete Therapie darstellt. Das wurde in den schriftlichen Stellungnahmen der Fachgesellschaften kritisiert, und das erstaunt uns ein wenig, weil der von uns festgelegten zweckmäßigen Vergleichstherapie, nämlich patientenindividuelle Therapie, die auch Docetaxel und Cabazitaxel umfasst, von den Fachgesellschaften grundsätzlich zugestimmt wurde. Deshalb wäre ich dankbar, wenn Sie uns vielleicht kurz darstellen könnten, warum Sie dennoch keine separierte Bewertung sehen und wie Sie den Stellenwert der Taxane in der hier konkret zur Bewertung anstehenden Therapiesituation sehen; denn wenn man sagt, die Taxane sind eine relevante und in der Praxis gebräuchliche Therapiesituation, spricht einiges dafür, die getrennte Bewertung, die das IQWiG vorgenommen hat, tatsächlich als richtig anzusehen. Wer kann uns dazu ein wenig Erhellung bringen? – Herr Wörmann.

Vielleicht fange ich kurz an, und dann dürfen die beiden übernehmen. – Der erste Punkt ist vielleicht das Sich-Klarmachen, worum es hier geht. Es sind vier Indikationen von Olaparib. Wir sind hier eher da, wo wir beim Mammakarzinom waren, nämlich nichtvorbehandelte Patienten in dieser Rezidivsituation, anders als gestern beim Pankreaskarzinom, wo eine intensive Vorbehandlung und eine hohe Selektion von Patienten stattfand, für die wir eine relativ gute Prognose haben, dasselbe auch beim Ovarialkarzinom, wo auch die drin sind, die auf platin- und taxanhaltige Therapie gut angesprochen haben. Hier geht es sozusagen um die Erstbehandlung, wenn die Situation der Metastasierung da ist ohne Vorbehandlung. Ganz wichtig erscheint uns noch – ich bin ein wenig erstaunt; nein, ich vergesse die Taxane nicht, Herr Hecken –: Aber 70 Prozent der Patienten haben hier einen Crossover gehabt, das heißt mehr als zwei Drittel der Patienten haben einen Wechsel vom Placebo- in den Olaparibarm gehabt. Das taucht nicht auf. Das ist für uns schon ein wichtiger Punkt, weil unser Eindruck eher war, auch nach der Publikation im Dezember, dass die Hazard Ratio für die Überlebenszeit deutlich unter 0,5 liegt, wenn man das mit einrechnet. Wir haben in dem Dossier keinen einzigen Korrekturhinweis gesehen – – alles, was wir schon einmal diskutiert haben. Das ist nur ein Punkt, aber ich glaube, es ist wichtig für uns, zu sehen, dass wir hier eine ungewöhnlich hohe Wirksamkeit sehen, auch im Vergleich zu den anderen Verfahren. – Das war der Voreinwand. Vielleicht kann man später noch mal darauf eingehen. Ich weiß nicht, ob Frau von Amsberg oder Herr Grimm bezüglich des Stellenwerts der Taxane anfangen darf. Wir haben es gerade bei der S3-Leitlinie raufund runterdekliniert.

Wer möchte? – Es müsste sich jetzt jemand bewegen, also, Frau von Amsberg oder Herr Grimm. – Herr Professor Grimm, bitte.

Wir haben unterschiedliche Konstellationen, in denen die Patienten hier behandelt worden sind. Ein großer Teil der Patienten hatte schon eine Taxanvortherapie. Die scheiden aus meiner Sicht insofern für diese Alternative eher aus. Dann reden wir im Grunde genommen von den Patienten, die initial ein neues Hormonpräparat gehabt haben. Wir haben in unserer Stellungnahme angemerkt, hier müssten eigentlich Kriterien festgelegt werden, welche Patienten nun Taxan bekommen sollen oder nicht. Wir haben einerseits in die Leitlinie, die noch in der Konsultationsfassung ist, aufgenommen, dass wir einen Wechsel von einem Hormonpräparat zu einem anderen Hormonpräparat nicht mehr so empfehlen. Man muss aber sagen, es ist bisher zumindest eine gängige Praxis gewesen. Wir haben auch während der Konsultationsfassung diesbezüglich Kritik bekommen und in der aktuellen Konsultationsfassung, die wahrscheinlich nächste Woche final herauskommt, dazu einen Aspekt, dass es schon Daten gibt, dass diese Sequenz effektiv ist, wahrscheinlich Abirateron gefolgt von Enzalutamid effektiver als umgekehrt; dazu gibt es zumindest eine Studie. Man kann das schon machen und es wird auch praktiziert, insbesondere bei Patienten, die wenige Symptome haben. Da, denke ich, ist das Hauptproblem: Wie sollen diese Patienten selektiert werden? Wenn ich einen Patienten habe, der zum Beispiel aus der Situation hormonsensitiv kommt oder nichtmetastasiert und dort in dieser Situation ein neues Hormonpräparat bekommen hat, das sind in der Regel asymptomatische oder geringsymptomatische Patienten. Wenn ich diesen Patienten eine Chemotherapie gebe, mache ich sie dadurch symptomatisch. Da ist das Problem: Wie wird die Gruppe, die Docetaxel hätte bekommen sollen, definiert? Welche Kriterien gibt es dafür?

Danke schön, Herr Professor Grimm. – Frau Professor von Amsberg, haben Sie noch Ergänzungen oder Erläuterungen?

Nein, da kann ich mich im Wesentlichen anschließen. Wir hatten schon gesagt, dass die Daten für die Reexposition mit Docetaxel hätten auch irgendwie einfließen müssen. Die sind nur in winzigen Studien existent, sodass das eigentlich, so wie Herr Grimm das bereits dargestellt hat, eine Definitionsfrage und eine sehr heterogene Gruppe ist. Das new hormonal agent kann in unterschiedlichen Situationen appliziert werden. Da gibt es schon Daten aus unterschiedlichen Studien, dass die Sequenz funktioniert.

Herzlichen Dank für diese Antworten. – Jetzt schaue ich in die Runde. Fragen? – Zunächst Herr Vervölgyi, dann Frau Müller.

Vielen Dank. – Ich möchte zunächst auf die Ausführungen des pU eingehen, von Frau Specht, nämlich dass wegen des Ausmaßes zum Gesamtüberleben – – Tatsächlich war es so, dass es diskrepante Angaben zwischen Modul 4 und EPAR gab und erst einmal nicht ersichtlich war, warum die sich unterscheiden. Tatsächlich ist es so, dass wir uns dann auf die Auswertung des EPAR bezogen haben. Sie haben es in der Stellungnahme richtiggestellt oder gesagt, dass das im EPAR die nicht adjustierten Ergebnisse sind, während im Modul 4 die adjustierten sind. Dann ist es offensichtlich so, dass die Angaben im EPAR falsch sind, weil dort in der Fußnote steht, dass es eigentlich auch die adjustierten sein sollen, dass am Ende eine falsche Angabe im EPAR dazu geführt hat. Von daher haben Sie natürlich vollkommen recht. Ich hätte eine Frage zu dem Schweregrad vom Schmerz, den Sie angesprochen haben. Sie haben Literatur vorgelegt, nach der Sie begründen, warum alles ab fünf Punkte als schwerer Schmerz bezeichnet werden kann. Tatsächlich ist es so, dass beim Prostatakarzinom der Schmerz ein sehr relevanter Endpunkt und sehr belastend für die Patienten ist. Nur geht aus der von Ihnen zitierten Literatur nicht hervor, dass alles ab fünf Punkte im Sinne von schwerwiegend oder schwer bezeichnet werden kann. Wenn man sich die Publikation genauer anschaut, sieht man, dass ab fünf Punkte von einem moderaten Schmerz gesprochen wird und eigentlich erst ab acht bzw. ab neun Punkte sogar erst von einem schweren Schmerz. Deshalb kann ich die Ausführungen dahin gehend nicht ganz nachvollziehen, vor allen Dingen nicht in Bezug auf die Literatur, die Sie zitieren.

Wer möchte dazu? pU? – Herr Heisser.

Zum letztgenannten Punkt, den Schmerzen: Das ist richtig, die Literatur ist basierend auf Fragebögen, also die patientenberichtete Einstufung der Schmerzen. Es ist auch nicht klar, ab wann nach der Methodik des IQWiG nicht schwerwiegend oder schwerwiegend gilt. Wir möchten festhalten, dass der Zusatznutzen von unserer Seite auf jeden Fall als vorhanden angenommen wird. Es ging nur um die Frage der Kategorisierung. Die Aufbereitung, die wir in der Stellungnahme vorgenommen haben, ist ein Beitrag dazu.

Danke schön, Herr Heisser. – Herr Vervölgyi.

Das wollte ich nicht infrage stellen. Den Zusatznutzen haben wir gesehen, auch anerkannt, er geht in die Gesamtbewertung mit ein. Tatsächlich ist es so: Wir müssen eine Einstufung machen, weil die AM-NutzenV vorsieht, dass es eine Trennung zwischen schwerwiegenden und nicht schwerwiegenden Ereignissen und Symptomen gibt. Da müssen wir uns auf das stützen, was in der Literatur genannt ist. Wenn in der Literatur steht, ab fünf Punkte ist moderat und das war, wie Sie es in der Stellungnahme klargestellt haben, das, wo sich die Patienten bewegt haben, dann ist es schwer, auf der Basis von einem schweren, schwerwiegenden Schmerz zu sprechen.

Danke schön. – Herr Professor Grimm dazu.

Ich möchte noch etwas zum Thema Schmerz sagen. Das ist etwas, was aus meiner Sicht durch die Knochenschmerzen ein absolut dominantes Symptom bei Patienten mit Prostatakarzinom ist. Als ich mit Urologie angefangen habe, haben wir Situationen erlebt, wo wir so wenige Therapieoptionen hatten, sodass die Patienten wirklich unter stärksten Schmerzen ihre letzten Wochen und Monate verbracht haben. Das haben wir zum Glück durch die vielen neuen Therapieoptionen nicht mehr. Trotzdem darf man nicht vergessen, dass die Patienten heute sehr viel effektiver mit Schmerzmedikamenten eingestellt werden. Das passiert in einem Gesundheitssystem wie unserem mehr oder minder kontinuierlich. Aber auch die Einstellung mit Schmerzmitteln ist für den Patienten mitunter eine Einschränkung. Wenn Sie jemanden mit starken Schmerzmitteln versorgen, das merken die unter Umständen auch, wenn die Morphine erhalten, das schränkt sie dann in anderer Hinsicht ein. Das ist aus meiner Sicht wirklich ein sehr relevanter Endpunkt. Ob die da eine Fünf angeben oder eine Sieben oder Acht – – Acht ist natürlich schlecht, dann haben wir im Grunde als Ärzte versagt und haben die Schmerzmedikation nicht richtig geführt.

Danke schön, Herr Professor Grimm, für diesen Einwurf. – Frau Müller, Kassenärztliche Bundesvereinigung.

Guten Tag! Ich will noch mal auf den Punkt zurückgehen, den Sie, Professor Hecken, eingangs angesprochen haben, nämlich diese Subgruppe von Patienten, für die Taxane eine geeignete Therapie dargestellt hätte. Ich habe Sie von den Fachgesellschaften jetzt so verstanden – also Frau Professor von Amsberg und Herrn Professor Grimm –, dass Sie zum einen darauf hinweisen – so war es auch in der Stellungnahme –, dass in der Studie, das betone ich mal, ein großer Teil bereits eine Taxanvortherapie bekommen hat. Da ist meine Frage: Inwieweit ist das auch in der Versorgungsrealität so oder spezifiziert in dieser Studie? Also, ist in der Versorgungsrealität in diesem Anwendungsgebiet ein Großteil schon mit Taxanen vortherapiert? Das ist meine eine Frage. Also, wieweit deckt sich die Studie mit der Versorgungsrealität? Die zweite Frage: Sie hatten in der Stellungnahme sehr stark thematisiert, dass man Kriterien bräuchte, welche Patienten für eine Taxantherapie bzw. eventuell sogar für eine Taxanretherapie infrage kämen. Bei der Eignung für eine Taxantherapie insgesamt ist der ganz relevante Punkt, inwieweit ist der Symptomdruck, sind es asymptomatische oder schwer symptomatische Patienten? Das ist ein bekannter Faktor. Darauf wollte ich hinweisen oder vielleicht noch mal erläutern, dass wir eine patientenindividuelle Therapie und die Forderung danach, dass es eine Multikomparatorstudie ist, nur dann erheben, wenn es Kriterien gibt. Das heißt aber nicht, dass diese Kriterien jetzt in Stein gemeißelt sind, dass zum Beispiel die Vorbehandlung, die hier auch ein wichtiger Punkt ist, die Sie thematisiert haben, das einzige Kriterium ist. Wir hatten das gestern auch bei der Anhörung zu Olaparib – ich hoffe, ich bringe sie jetzt nicht durcheinander –, beim Pankreaskarzinom. Es gibt auch weitere Kriterien, die durch die Kliniker einfließen. Die Forderung, dass man da steinhart Kriterien für eine Eignung für eine Taxanretherapie benennen muss, um eine Subgruppe abzugrenzen, ist eigentlich nicht das Vorgehen, nach dem wir die zVT formuliert haben. Das wollte ich noch mal sagen und bitte um die Beantwortung der Frage: Gibt es in diesem Anwendungsgebiet eine relevante Gruppe, für die Taxane erstmalig oder als Retherapie eine wichtige Therapieoption darstellen?

Danke schön, Frau Müller. – Wer möchte beginnen? – Frau von Amsberg oder Herr Grimm? – Frau von Amsberg, bitte.

Ich kann gerne beginnen. – Zum einen würde ich gerne ausführen, dass die Studie das relativ typisch abbildet. Wir haben unterschiedliche Möglichkeiten, bei Patienten mit metastasiertem Prostatakarzinom Taxane, insbesondere das Docetaxel einzusetzen. Das betrifft einmal die hormonsensitive Situation. Da ist es eine valide Behandlungsoption auch in der S3-Leitlinie mit einer Empfehlung für Patienten mit metastasierter Erkrankung. Dann haben wir das in der Kastrationsresistenz, wobei hier die Unterscheidung zwischen mild und asymptomatisch und den symptomatischen Patienten getroffen wird. Das ist, denke ich, auch das, worauf wir vorhin hinauswollten, dass in dieser Erstlinie der Kastrationsresistenz eigentlich die Taxantherapie hinter die androgenrezeptorgerichteten Medikamente für die milden und asymptomatischen Patienten aufgrund des Nebenwirkungsprofils etwas zurücktritt, weil das von Einschnitt in die Lebensqualität die intensivere Behandlung ist, auch wenn sie sicher gut managbar ist, aber es ist im individuellen Fall mit dem Patienten zu besprechen. Sie dürfen auch unsere Patientenklientel, die wir bei den Prostatapatienten häufig haben, dass das nämlich die älteren komorbiden Patienten sein können, für die eine Taxantherapie durchaus eine erhebliche Herausforderung darstellen kann, bei Ihren Überlegungen bitte nicht außen vor lassen.