Oral hearing: Satralizumab (Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen, Anti-Aquaporin-4-IgG-seropositiv, ≥ 12 Jahre)

Schönen guten Morgen, meine sehr geehrten Damen und Herren! Ich darf Sie herzlich begrüßen zu unserer mündlichen Anhörung nach § 35 a Abs. 3 Satz 2 SGB V zum Wirkstoff Satralizumab, Monotherapie oder in Kombination mit einer immunsuppressiven Therapie zur Behandlung der Neuromyelitis Optica-Spektrum-Erkrankung bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren, die anti-Aquaporin-4- IgG-seropositiv sind. Mein Name ist Christian Zahn, ich bin stellvertretendes unparteiisches Mitglied des Gemeinsamen Bundesausschusses und stellvertretender Vorsitzender des Arzneimittelausschusses. Herr Professor Hecken kann heute leider wegen eines anderen Termins nicht anwesend sein. Zur Nutzenbewertung des Fachbereiches Medizin vom 15. Oktober 2021 haben Stellung genommen der pharmazeutische Unternehmer Roche Pharma, Horizon Therapeutics sowie Frau Professor Gümpel, Frau Professor Trebst und Herr Professor Bertele im Namen des Krankheitsbezogenen Kompetenznetzes der Multiple Sklerose e. V. (KKNMS) sowie der Verband Forschender Arzneimittelhersteller. Wie Sie wissen, führen wir ein Wortprotokoll und sind deshalb gehalten, eine formale Anwesenheitsliste festzustellen; das muss ich jetzt tun. Vom pharmazeutischen Unternehmer sollten Frau Schlagmüller, Frau Dr. Pfeiffer, Herr Dr. Flacke und Herr Zortel zugeschaltet sein, vom Krankheitsbezogenen Kompetenznetz Multiple Sklerose Herr Professor Mäurer, von Horizon Therapeutics Herr Herzig und Herr Potthoff sowie Herr Bussilliat vom vfa. Wie immer beginnen wir mit der Stellungnahme des pharmazeutischen Unternehmers. Wer macht das von Ihnen? – Frau Schlagmüller, Sie haben das Wort.

Vielen Dank. – Sehr geehrter Herr Zahn! Sehr geehrte Damen und Herren! Bevor ich auf die aus unserer Sicht wichtigsten Aspekte zu Satralizumab eingehe, möchte ich meinen Kollegen die Möglichkeit geben, sich kurz vorzustellen, wenn das für Sie in Ordnung ist.

Selbstverständlich.

Guten Tag! Mein Name ist Anett Pfeiffer, ich bin HTA-Managerin und für die Erstellung des Dossiers verantwortlich.

Guten Morgen! Mein Name ist Jan-Paul Flacke, ich verantworte die medizinischen Inhalte des Nutzendossiers.

Guten Morgen! Mein Name ist Max Zortel, und ich bin der verantwortliche Statistiker für das Dossier.

Guten Morgen noch einmal von meiner Seite. Mein Name ist Simone Schlagmüller, und ich bin Senior-HTA-Manager bei Roche. – Satralizumab wird bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren zur Behandlung der Aquaporin-4-positiven Neuromyelitis-Optica-Spektrum-Erkrankung, im Weiteren als NMOSD bezeichnet, angewendet und kann sowohl als Monotherapie als auch in Kombination mit immunsupprimierenden Therapien verabreicht werden. Was versteht man unter der NMOSD, und was bedeutet die Diagnose für die Betroffenen? Die NMOSD ist eine seltene chronische und nicht heilbare Autoimmunerkrankung, die mit Entzündungen im zentralen Nervensystem einhergeht. Betroffen sein können neben dem in der Erkrankungsbezeichnung berücksichtigten Rückenmark, also Myelitis oder Sehnerv-Optica, auch weitere neuronale Strukturen wie der Hirnstamm und das Großhirn. Typisch für die Erkrankung ist ihr schubförmiger Verlauf. Was spürt der Patient bei einem Schub? Ein Schub ist durch ein breites Spektrum an Symptomen gekennzeichnet: brennende einschießende Schmerzen, Seheinschränkungen bis zum vollständigen Erblinden, Muskelkrämpfe und Lähmungen, Störungen der Blasen- und Darmfunktion, unstillbarer Schluckauf und ständiges Erbrechen. Nur jeder zweite bis fünfte Schub trägt eine komplette Remission, sodass jeder Schub mit dem Risiko einer fortschreitenden körperlichen Behinderung einhergeht. Das macht deutlich, dass eine frühzeitige wirksame Therapie notwendig ist, um einen erneuten Schub zu verhindern, mindestens jedoch zu verzögern. Kann das Fortschreiten der Erkrankung nicht aufgehalten werden, kommt es in Folge immer wiederkehrender Schübe zu schweren Entzündungen, insbesondere des Rückenmarks und des Sehnervs. Das führt dazu, dass letztendlich viele Patienten auf einen Rollstuhl angewiesen sind oder vollständig erblinden. Bleibt die NMOSD unbehandelt, verstirbt etwa ein Drittel der Patienten in einem Zeitraum von fünf Jahren. Die NMOSD weist klinische Ähnlichkeit mit der multiplen Sklerose auf, wobei Schübe bei einer NMOSD meist weitaus heftiger ausfallen und die Chancen auf eine Remission in der Regel deutlich schlechter stehen. Durch Nachweis des Aquaporin-4-Antikörpers kann die NMOSD eindeutig charakterisiert und klar von der multiplen Sklerose abgegrenzt werden. Die Diagnose NMOSD bedeutet für Betroffene, dass sie ihr Leben umstellen müssen. Die mit der bisher nicht heilbaren Erkrankung einhergehenden Funktionseinschränkungen und psychischen Belastungen führen dazu, dass sie auf Dauer Arbeit und Alltag nicht mehr bewältigen können. Mit Satralizumab steht nun eine effektive neue Therapie zur Verfügung, die direkt nach dem ersten Schub, also dem Zeitpunkt der Diagnose, eingesetzt werden kann. Satralizumab ermöglicht zudem die Therapie von Jugendlichen, für die es bislang keine zugelassenen Therapieoptionen gab. Mit zwei randomisiert kontrollierten Phase-III-Studien liegt für Satralizumab eine gute Evidenz vor. Das ist besonders erwähnenswert, da in dieser seltenen Erkrankung bisher Therapeutika meist Off Label eingesetzt werden, für die es fast nur Daten niedriger Evidenz, also aus Kohortenstudien und Fallberichten gibt. In beiden RCT mit Satralizumab konnten bedeutsame und patientenrelevante Vorteile bei einem guten Sicherheitsprofil gezeigt werden. Besonders hervorheben möchte ich die signifikanten patientenrelevanten Ergebnisse bei der Schubreduktion sowie der Verzögerung einer Behinderungsprogression. Das sind die zentralen Ereignisse der NMOSD. In beiden Studien hatten über 80 Prozent der Patienten unter Satralizumab keinen Schub, wohingegen im Vergleichsarm etwa jeder zweite Patient einen erneuten Schub erlitt. Satralizumab konnte die jährliche Schubrate um fast 90 Prozent reduzieren und zeigte für die Behinderungsprogression eine Risikoreduktion von über 60 Prozent. Damit konnten Ereignisse, die zu einer dauerhaften Lebenseinschränkung für den Patienten führen, deutlich reduziert werden; ob als Kombination mit einer bereits bestehenden immunsupprimierenden Therapie oder als Monotherapie. Es ergaben sich für Satralizumab gegenüber alleiniger Gabe von immunsupprimierender Therapie als auch im Vergleich zu keiner Therapie keine nachteiligen Sicherheitsaspekte. Durch die einfache vierwöchentliche subkutane Gabe lässt sich Satralizumab gut in den Alltag integrieren und bietet den Patienten eine wirksame und sichere Therapie. Zusammenfassend ergibt sich aufgrund der eindrucksvollen und patientenrelevanten Wirksamkeit mit einer deutlichen Schubreduktion und Verzögerung der Behinderungsprogression bei einem gleichzeitig guten Sicherheitsprofil ein erheblicher Zusatznutzen. – Vielen Dank.

Vielen Dank, Frau Schlagmüller, für Ihre einleitenden Worte. – Ich habe zwei kurze Fragen an Herrn Professor Mäurer. Erstens. Welche klinischen Symptome stehen aus Ihrer Sicht bei der Erkrankung im Vordergrund? Zweitens: Wie wird in der klinischen Praxis ein Therapieerfolg festgestellt? Das sind die beiden kurzen Fragen, die ich zunächst an Sie habe.

Die erste Frage kann man relativ einfach beantworten. Statistisch gesehen sind die häufigsten Betroffenheiten das Rückenmark und der Nervus opticus. Wie Frau Schlagmüller ausgeführt hat, gibt es teilweise Syndrome, die jetzt auch zugeordnet werden, zum Beispiel das Area-postrema-Syndrom, bei dem man zum Beispiel Schluckauf oder Erbrechen haben kann. Es gibt etwas größere Läsionen im Thalamus. Das klinische Bild weitet sich etwas auf, es sind nicht mehr nur Rückenmark und Opticus, aber wenn Sie die Frage so stellen, sind es vor allem schwere Rückenmarksentzündungen mit entsprechend schweren Auswirkungen für den Patienten mit Blasenstörungen, Lähmungen, die ziemlich eindrucksvoll sein können. Da stimme ich vollkommen zu, das sind sehr schwere Schübe. Es grenzt es von der MS eindeutig ab, dass die Schübe doch wesentlich schwerer sind. Dementsprechend ist es so, dass die Schubverhinderung die oberste Maxime bei der NMO darstellt.

Und die zweite Frage, Herr Professor Mäurer, wie ein Therapieerfolg in der klinischen Praxis festgestellt wird.

Das würde man letztlich über die Schübe bewerten. Für mich ist in erster Linie wichtig, dass man eine Schubsuppression hat. Um das Dilemma kurz darzustellen: Sie haben einen ersten Schub und wissen, der nächste könnte fatal sein. Das heißt, Sie wollen in dieser Situation keine weiteren Schübe erleben. Das mit dem klinischen Erfolg ist schwierig, weil Sie maximal effizient behandeln wollen, und das heißt, wenn Sie die Diagnose stellen, würden Sie das auch im Sinne des Patienten in dem Moment tun, in dem diese Diagnose im Raum steht. Da sind die Antikörper sehr hilfreich. Ich denke, nur für die Antikörperpositiven kann man im Moment diese Klarheit anlegen, dass man sagt, die müssen definitiv so schnell wie möglich behandelt werden. Da sollte es über den ersten Schub hinaus keinen weiteren Schub geben, weil das wirklich große Behinderungen und Probleme für die Patienten mit sich bringt.

Vielen Dank, Herr Professor Mäurer. – Herr Niemann vom GKV-SV hat sich als Nächster gemeldet.

Vielen Dank. – Ich habe eine Frage an Herrn Mäurer, die in dieselbe Richtung geht. Sie haben schon angedeutet, wie die Therapie abläuft. Können Sie einmal konkretisieren, wie Sie da initial vorgehen, welche Wirkstoffe Sie initial einsetzen und wie Sie dann weiter vorgehen, wenn weiterhin Schübe auftreten bzw. wann Sie die Kombinationen einsetzen? Das wäre noch mal wichtig.

Vielen Dank. – Wir haben bis auf die neuen Studien, die wir 2019 mit den drei Wirkstoffen begonnen haben, die in der Zulassung sind, keine Zulassungsstudien bzw. Studien gehabt, die kontrolliert waren und ein größeres Ausmaß hatten. Aufgrund der Schwere der Erkrankung haben wir trotzdem behandelt und bei den Patienten zur Immunsuppression Azathioprin, Mycophenolatmofetil, aber eigentlich in der letzten Zeit immer mehr B-Zell-Depletion mit Rituximab, obwohl, wie gesagt, für alle diese Wirkstoffe, die dann sofort eingesetzt werden. Es gibt keine eindeutige Evidenz. Es gibt viel Erfahrung, und aus der Erfahrung heraus würde ich jeden Antikörper-Positiven nach dem ersten schweren Schub persönlich sofort auf eine B-Zell-Depletion, auf einen Antikörper setzen. Wenn es milder ist, gibt es noch die Strategie, dass man erst mal mit Azathioprin immunsupprimiert und erst bei Versagen dieser Therapie eskaliert, aber es setzt sich zunehmend die Haltung durch, dass man da nicht zögern sollte. Man ist dann bereit, auch ein nicht zugelassenes Biologikum in der Situation Off Label anzuwenden. Ich gebe zu, es ist von großem Wert, dass es jetzt zu diesem Krankheitsbild Studien gibt. Das fehlte die ganze Zeit.

Vielen Dank, Herr Professor Mäurer. – Frau Teupen von der Patientenvertretung, bitte.

Vielen Dank, Herr Zahn. – Wir haben eine Frage an den Hersteller. Sie haben die Daten SF-36 Lebensqualität erhoben, in beiden Studien allerdings nur bis zum Auftreten eines ersten Schubes, somit sind die Rücklaufquoten unter 70 Prozent. Können Sie einmal sagen, wieso Sie das so gemacht haben? Es wäre für uns wichtig, noch etwas zur Lebensqualität zu erfahren.

Herr Professor Mäurer, bitte.

Die Frage richtete sich an den pharmazeutischen Hersteller, oder?

Ja, zwar an Frau Dr. Pfeiffer. Bitte schön, Sie haben das Wort.

Die Lebensqualität wurde in beiden Studien erhoben. Die dargestellten Daten zeigen keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Armen. Es ist aber wichtig zu sagen, dass sich diese Daten auf die schubfreie Phase beziehen. Anhand dieser Daten kann man zwei Aussagen ableiten: Zum einen, dass Satralizumab in der schubfreien Phase keinen Nachteil auf die Lebensqualität hat, zum anderen aber, dass die Daten den Erkenntnisstand stützen, dass sich eine Progression nicht in der schubfreien Phase einstellt, sondern ursächlich da der Schub ist, der die körperlichen Einschränkungen mit sich bringt und ein hohes Risiko trägt, diese dauerhaft bleibenden Schäden hinterlassen zu können. Von daher ist in der NMOSD das zentrale Ereignis der Schub, der verhindert werden muss. Hier zeigt Satralizumab die deutliche Reduktion der jährlichen Schubrate um fast 90 Prozent in beiden Studien.