Oral hearing: Solriamfetol (Erstmalige Dossierpflicht: Tagesschläfrigkeit bei obstruktiver Schlafapnoe, nach Vortherapie)

Meine sehr verehrten Damen und Herren, ganz herzlich willkommen im Unterausschuss Arzneimittel des G-BA. Wir sind im §-35a-Verfahren, nachdem eine Erstattungspflicht für Solriamfetol durch die Änderung der entsprechenden Anlagen herbeigeführt worden ist und damit jetzt Dossierpflicht besteht. Es geht um die Indikation exzessive Tagesschläfrigkeit bei obstruktiver Schlafapnoe. Basis der heutigen Anhörung ist die Dossierbewertung des IQWiG vom 21. Dezember des vergangenen Jahres, zu der Stellung genommen haben zum einen der pharmazeutische Unternehmer, nämlich Jazz Pharmaceuticals, die AkdÄ, die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin, die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, dann Herr Professor Dr. Kallweit als Einzelsachverständiger, Zentrum für Narkolepsie von der Universität Witten-Herdecke, Herr Professor Fietze vom Schlafzentrum der Charité, als weiterer pharmazeutischer Unternehmer die Firma Takeda und von den Verbänden der vfa und der BPI. Ich muss zunächst die Anwesenheit feststellen, da wir wieder ein Wortprotokoll führen. Für Jazz Pharmaceuticals müssten zugeschaltet sein Frau Tattersall, Frau Dr. Lammert, Herr Dr. Koch und Herr Trümper, dann Herr Kallweit, Witten-Herdecke – Fragezeichen –, Herr Professor Fietze, Charité – Herr Fietze ist anwesend, aber er kämpft mit dem Internet –, Herr Professor Schöbel und Frau Dr. Triché, DGSM, Herr PD Dr. Stein von der DGP – nein, er fehlt, Fragezeichen –, Herr Dr. Kaiser und Frau Dr. Ulrich von Takeda, Herr Dr. Wilken und Herr Dr. Schnorpfeil vom BPI und Herr Bussiliat vom vfa. – Jetzt frage ich noch einmal: Herr PD Dr. Stein? Er fehlt. Herr Dr. Kallweit, Witten-Herdecke? Er fehlt auch noch. Da müssen wir aufpassen, wenn sie sich durchgekämpft haben. Dann gebe ich zunächst dem pharmazeutischen Unternehmer die Möglichkeit, aus seiner Sicht auf die wesentlichen Punkte der Dossierbewertung, auf den Wirkstoff und auf sonstige Dinge, die ihm wichtig sind, einzugehen. Dann würden wir in die übliche Frage-und-Antwort-Runde eintreten. Wer macht das für den pharmazeutischen Unternehmer? – Ja, bitte schön, Frau Tattersall.

Vielen Dank, Herr Professor Hecken. – Sehr geehrter Herr Professor Hecken! Sehr geehrte Damen und Herren! Herzlichen Dank für Ihre einleitenden Worte und die Möglichkeit, heute gemeinsam mit Ihnen erneut über Sunosi sprechen zu dürfen. Erst einmal möchte ich unser Team kurz vorstellen: Mein Name ist Melanie Tattersall, und ich leite die Business Unit Neuroscience bei Jazz Pharmaceuticals. Zudem sind für Jazz Pharmaceuticals heute anwesend: Herr Dr. Andreas Koch, Medical Director, Herr Daniel Trümper, Director Market Access sowie Frau Dr. Angela Lammert von Value & Dossier, die uns bei der Dossiererstellung unterstützt hat. Sunosi mit dem Wirkstoff Solriamfetol ist unter anderem zugelassen für die Behandlung der exzessiven Tagesschläfrigkeit bei obstruktiver Schlafapnoe. Hierbei handelt es sich um eine schlafbezogene Atmungsstörung, die durch häufige Atemunterbrechungen während der Nacht gekennzeichnet ist. Die exzessive Tagesschläfrigkeit stellt das klinische Leitsymptom der obstruktiven Schlafapnoe dar. Sie ist gekennzeichnet durch einen gesteigerten Schlafdruck tagsüber, durch Müdigkeitsattacken bis hin zu unvermeidbaren Schlafattacken mit ungewolltem Einschlafen in inadäquaten Situationen wie zum Beispiel beim Autofahren. Meist können die Patientinnen und Patienten mit einer Atemüberdrucktherapie sehr gut in Bezug auf Atemaussetzer während der Nacht behandelt werden, was auch Auswirkungen auf die Tagesschläfrigkeit hat. Allerdings gibt es Patientinnen und Patienten mit residualer exzessiver Tagesschläfrigkeit, bei denen trotz optimierter Therapie der obstruktiven Schlafapnoe weiterhin Symptome der exzessiven Tagesschläfrigkeit auftreten. Dies hat schwerwiegenden Auswirkungen für die Betroffenen und deren Umfeld, wenn man nur die Gefahren bedenkt, die beispielsweise mit einem plötzlichen Einschlafen im Straßenverkehr verbunden sind. Diese Patientinnen und Patienten, die trotz optimierter Therapie weiterhin an einer exzessiven Tagesschläfrigkeit leiden, stellen die Zielpopulationen von Solriamfetol dar. Dabei bildet die im Dossier dargestellte Compliant-Population jene Patientinnen und Patienten ab, die mit einer optimierten Standardtherapie behandelt werden. Bei diesen Patientinnen und Patientinnen zeigte der sehr niedrige Apnoe-Hypopnoe-Index, der sich im Normbereich bewegt, dass die Patientinnen und Patienten zwar bereits optimal mit der Primärtherapie behandelt werden; dennoch leiden diese Patientinnen und Patienten unter teilweise schwersten Symptomen, die nicht nur für die Betroffenen riskant sind, sondern auch zu einer Gefährdung Dritter führen. Diese Patientinnen und Patienten haben einen sehr hohen Leidensdruck, weil die Standardtherapie bereits optimiert worden ist und damit alle Therapieoptionen ausgereizt sind. Solriamfetol bietet für diese betroffenen Patientinnen und Patienten eine wichtige Therapieoption. Die Datenlage belegt, dass Solriamfetol sehr schnell wirkt und damit der Leidensdruck innerhalb sehr kurzer Zeit für die Betroffenen gelindert werden kann. Es konnte weiterhin gezeigt werden, dass die Wirkung von Solriamfetol auch in der Folge stabil bleibt. Die durchgeführten klinischen Studien zeigen in Verbindung mit den Langzeitdaten über 52 Wochen mit einer zweiwöchigen Placebophase ein identisches Wirkprofil. Signifikante Nebenwirkungen sind unter Solriamfetol nicht bekannt. Dabei ist zu betonen, dass bereits mit der Dosierung von 37,5 mg Solriamfetol eine signifikante und klinisch relevante Reduktion der exzessiven Tagesschläfrigkeit gezeigt werden konnte. Der G-BA hat durch die Änderung der Anlage III der Arzneimittelrichtlinie die Erstattungsfähigkeit von Solriamfetol auch in der hier interessierenden Teilpopulation schon vor dem Hintergrund des bestehenden Versorgungsbedarfs ermöglicht. Die Patientenpopulation mit residualer exzessiver Tagesschläfrigkeit ist zwar überschaubar und bewegt sich im Bereich der seltenen Erkrankungen, ist aber dennoch von schweren Krankheitsfolgen betroffen. Solriamfetol führt zu signifikanten Verbesserungen bei Patientinnen und Patienten mit residualer exzessiver Tagesschläfrigkeit und ist gleichzeitig gut verträglich. Die im Rahmen des aktuellen Verfahrens vorgelegte Studienlage ist aus Sicht von Jazz Pharmaceuticals adäquat und insbesondere hinreichend aussagekräftig, um für Solriamfetol einen Zusatznutzen in der Dosierung 37,5 mg zu belegen. – Vielen lieben Dank, und wir freuen uns auf Ihre Fragen und auf die Diskussion.

Herzlichen Dank für diese Einführung, Frau Tattersall. – Meine erste Frage geht an die Kliniker. Es ist gerade angesprochen worden: Wie ist derzeit die Behandlung der PatientInnen im Anwendungsgebiet, also den jetzt in Rede stehenden Wirkstoff hinweggedacht, die an Schläfrigkeit während des Tages leiden? Wie werden die unter Status-quo-Bedingungen behandelt? Dann: Was ist der Anwendungszeitraum, der üblicherweise für den hier in Rede stehenden Wirkstoff in der Praxis infrage kommt? Ist das eine Dauertherapie? Wie muss man sich das vorstellen? Dann eine Frage, die mir sehr am Herzen liegt: Wir sehen die abweichenden Voten, die im CHMP zu Protokoll gegeben wurden. Wie werden von Ihnen die dort angesprochenen kardiovaskulären Risiken eingeschätzt? Gibt es schon Erfahrungen, bei welchem Anteil an Patienten üblicherweise eine Aufdosierung notwendig ist? Also, das sind im Prinzip die vier Fragen: der Therapiestandard ohne den Wirkstoff, Zeitraum, kardiovaskuläre Risiken und wie viele eine Aufdosierung brauchen. Wer kann oder möchte von den Klinikern etwas dazu sagen? – Herr Prof. Schöbel, bitte schön, Sie haben sich als Erster gemeldet.

Bezüglich der Vergleichssubstanzen: Es gibt aktuell kein anderes zugelassenes Medikament gegen eine exzessive Tagesschläfrigkeit bei Patienten, die eine solche trotz optimaler Überdrucktherapie beklagen, zum Beispiel, bei obstruktiver Schlafapnoe. Das heißt, viele Patienten bekommen in der Tat Off-Label noch ein altes Medikament, das deutlich mehr Nebenwirkungen hat, zum Beispiel das Modafinil. Da bin ich bei Ihnen. Ich bin selbst Kardiologe, und auch da sehen wir bei letztgenanntem Medikament kardiovaskuläre Nebenwirkungen. Diese sind bei dem Solriamfetol deutlich überschaubar. Es gibt verschiedene Studien, die zeigen, dass ein ganz geringer Einfluss auf den Blutdruck vorhanden ist. Aufgrund eigener Erfahrung kann ich sagen: Ich habe viele Patienten, bei denen der Blutdruck wirklich schwer einstellbar ist, die ich trotzdem mit diesem Medikament versorgt habe und dort keine relevanten Nebenwirkungen sehe. Bezüglich der Aufdosierung ist es so, dass wir, wie Frau Tattersall das schon gesagt hat, mit der geringen Dosis, 37,5 mg, beginnen, die die Patienten am Morgen einnehmen und nach entsprechender Wirksamkeit steigern. Wichtig ist, dass die Ursachen der exzessiven Tagesschläfrigkeit genau abgeklärt werden, dass Sie keine anderen Ursachen übersehen – das versteht sich aber von selbst – vor Indikationsstellung für dieses Medikament. – Ingo, ich wollte Dir nicht vorgreifen.

Danke schön, wer ist der Ingo?

Professor Fietze ist das.

Dann nehmen wir den Professor Fietze und dann die Frau Dr. Triché. – Herr Professor, lieber Ingo, bitte schön. – Sie müssen den Ton anschalten, sonst werden wir schläfrig. – Jetzt hat er sich weggedrückt. Dann nehme ich Frau Triché dazwischen, dann kann der Herr Professor inzwischen einmal schauen. – Frau Triché, bitte.

Guten Tag erst mal von meiner Seite. Ich freue mich sehr, dass ich zu dem wichtigen Thema etwas sagen kann. – Es ist schwer, Professor Schöbel noch zu ergänzen, weil er das ganz wunderbar zusammengefasst hat. Aber ich wollte auch von meiner Seite betonen: Aus meiner Sicht ist die exzessive Tagesschläfrigkeit bei behandelter obstruktiver Schlafapnoe ein sehr relevantes Problem. Wir kennen das schon sehr lange, wir haben eine ganze Reihe von Patienten, die wir nach allen Regeln der Kunst optimal behandeln, die aber schläfrig bleiben, weil das einfach ein Symptombild per se ist. Das war in der Vergangenheit wirklich ein Problem der Therapien, denn eine gewisse Zeit war Modafinil für diese Fragestellung zugelassen, dann ist die Zulassung aus einer Abwägung von Nebenwirkungen und nachgewiesenem Wirkprofil heraus wieder zurückgezogen worden, sodass wir letztendlich nur die Möglichkeit hatten, Off-Label ein Medikament anzuwenden, was für den Arzt immer eine gewisse Schwierigkeit darstellt, eine Off-Label-Therapie zu machen. Auf der anderen Seite ist es aber so, dass wir die Patienten vor uns haben: Die haben einen großen Symptomdruck, die haben große Schwierigkeiten, teilweise handelt es sich um Berufsfahrer. Sie führen Maschinen in ihrem Beruf, die eine gefährliche Tätigkeit darstellen, sodass man auf jeden Fall einen gewissen Druck hat, den Patienten eine Therapie anzubieten. Deshalb muss man sagen, dass das Medikament Solriamfetol wirklich eine Lücke gefüllt hat, die zu diesem Zeitpunkt eine Behandlungslücke war. Ich sehe das genauso wie Herr Professor Schöbel, dass diese Nebenwirkungen, Blutdruck- und Pulsnebenwirkungen, überschaubar sind, wenn man Kontrollen gut durchführt. Ich hatte in meiner Anwendungserfahrung bis jetzt keinerlei Probleme mit Blutdruckwerten, die entgleist sind. Ich mache Blutdruckkontrollen vor Therapieeinleitung; ebenfalls Pulskontrollen und im Verlauf und hatte bisher aus der Erfahrung heraus keine Schwierigkeiten. Das bestätigt sich auch durch die Studienlage. Auf die Frage, um welche Art von Therapie es sich handelt: Das muss man im individuellen Fall immer abklären, denke ich. Eine Reevaluation der weiteren Therapiebedürftigkeit ist sicherlich notwendig, wenn man Solriamfetol anwendet. Bei einem Teil der Patienten wird das sicherlich eine Langzeitanwendungstherapie sein. Das ist, wie gesagt, unterschiedlich. Jetzt überlege ich gerade, was der letzte Teil der Frage war. Ich glaube, ich habe alles abgedeckt, was Sie gefragt haben. – Ich kann Sie gerade nicht hören, leider. – Ich habe keinen Ton.

Sie konnten mich alle nicht hören, danke schön, Frau Triché. – Herr Fietze, haben Sie ein Mikrofon gefunden?

Ich habe einen Experten gefunden. – Bin ich jetzt zu hören?

Jawohl! Wunderbar, toll.

Frage 1 war, wie die klinische Praxis bei solchen Patienten aussieht. Die sieht sehr traurig aus. Erst einmal: Es ist Gott sei Dank nicht so häufig. Aber wenn Sie einen Patienten vor sich haben, der nun schon die Maske auf die Nase setzt und immer noch müde ist, und Sie können ihm kein Angebot machen, dann gibt es zwei Möglichkeiten: Entweder ist er Berufskraftfahrer; dann soll er in der Regel seinen Beruf wechseln, oder wenn er nicht behandelbar ist, wird er berentet. Natürlich versuchen wir, ihm zu helfen. Das fängt mit Kaffee an. Probieren Sie Kaffee aus, probieren Sie Guaraná aus, holen Sie es sich aus der Apotheke. Etwas anderes, haben wir nicht zur Verfügung. Dann – das hatten die Kollegen schon erwähnt – kann man Modafinil ausprobieren. Amphetamine setzen wir in der Praxis nicht ein, und dann hört es schon auf. Tatsächlich sind das Patienten, denen wir in den letzten Jahren nicht wirklich helfen konnten. Die gingen in die EU oder AU oder haben ganz aufgehört zu arbeiten, wenn sie nicht therapierbar waren. Das muss man so krass sagen. Da es nicht so häufig ist, ist es bei den Krankenkassen nicht so aufgefallen. Aber bei uns zum Beispiel, die wir Schwerpunktpraxis sind, oder auch bei den Kollegen tritt das etwas häufiger auf. Ansonsten gibt es Prädiktoren für die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer Restmüdigkeit. Das sind eher die jüngeren Leute als die älteren. Das sind die, die von vornherein extrem müde sind, obwohl sie gar nicht so einen ausgeprägten Apnoe-Hypopnoe-Index haben. Was ich damit sagen will, ist: Es sind nicht die Risikopatienten über 55 Jahre mit Herz-Kreislauf-Komorbidität, sondern eher die jüngeren, die sich in jungen Jahren schon eine Maske auf die Nase setzen müssen, weil sie eine Schlafapnoe haben und dann aber bei der Müdigkeit profitieren sollten, was sie aber – das wissen Sie – zu 20 Prozent nicht tun, weil sie eben diese Restmüdigkeit behalten. Mit Auftitrieren haben wir keine Erfahrung. Ich selber habe Erfahrung aus einer klinischen Studie, und da kann ich sagen, wie bei allen Medikamenten, wenn Sie etwas höher dosieren, wird die Wirkung wirksamer, das ist ganz klar. Ich habe aber die Hoffnung, dass man, gerade weil ich über die jüngeren Leute spreche, jüngere Leute mit einer Schlafapnoe und der Maske auf der Nase vielleicht schon mit niedrigen Dosen gut behandeln kann.

Danke schön, Herr Professor Fietze. – Das passt jetzt. Frau Engelhardt, Sie hatten noch eine Frage speziell zur Titration, dann habe ich Frau Kunz, Herrn Carl und dann hat sich Frau Triché noch mal gemeldet. – Bitte schön, Frau Engelhardt.

Guten Tag! – Ich habe tatsächlich eine Nachfrage zur Aufdosierung. Wir haben zum einen gehört, dass Sie dieses FI-konform mit 37,5 beginnen. Vielleicht haben die anderen Kliniker Erfahrung. Herr Fietze hat gerade gesagt, er hätte keine Erfahrung mit dem Aufdosieren, wenn ich es richtig verstanden habe. Wie viele Patienten benötigen die doppelte Dosis oder auch die Dosis von 150 mg? Ob Sie uns da ungefähr ein Bild geben können, oder ob die Mehrheit tatsächlich mit der allerniedrigsten Dosierung schon gut eingestellt ist. – Danke.

Ich habe Herrn Professor Schöbel. Bitte.

Sehr gern. – Vielleicht kann Frau Triché noch mal – –

Ja, sie hat sich schon gemeldet.

Genau. – In der Tat starte ich immer mit 37,5 mg. Es ist so, dass ich ungefähr bei der Hälfte der Leute im Verlauf auf die 75 mg hochgehe. Ich habe sehr wenige, die wirklich 150 mg brauchen. Die Masse der Leute fährt in der Tat mit 75 mg. Ich kann Ihnen auch sagen, dass nicht alle Patienten immer jeden Tag die Dosis einnehmen. Hintergrund ist, dass man schauen muss: es wird empfohlen, ja. Aber man muss auch ganz klar sagen: Die Anforderungen jeden Tag sind anders. Herr Fietze hatte es schon genannt. Viele Leute haben sich noch andere Strategien zurechtgelegt, die sie zum Beispiel an freien Tagen nutzen, wo sie sagen, sie sind jetzt nicht beruflich oder von der Leistungsfähigkeit gefordert, sodass die Patienten das dann nicht unbedingt jeden Tag einnehmen. Die Empfehlung ist natürlich, je nachdem, was der Patient macht. Sie haben es gehört: Wenn es ein Berufskraftfahrer ist, ist es etwas anderes, als wenn es jemand ist, der im Büro arbeitet. Aber in der Tat ist es so, dass die Patienten das dann an den entsprechenden Arbeitstagen regelmäßig einnehmen. Wie gesagt, 37,5 bei circa 50 Prozent, 75 mg bei der anderen Hälfte, seltenst hoch auf 150 mg, aber vielleicht, Dora, hast du andere Erfahrungen.

Danke schön. – Frau Dr. Triché.

Ich hatte mich tatsächlich genau zu diesem Thema vorhin gemeldet und muss Deine Erfahrungen teilen, Christoph. Meine sind ganz ähnlich. Ich beginne auch immer mit der niedrigsten Dosis, 37,5 mg, und bei einem Teil der Patienten ist das tatsächlich ausreichend. Eine Dosiserhöhung mache ich frühestens am vierten Tag, und ich muss auch in etwa bei der Hälfte auf die doppelte Dosis gehen und habe nur ganz einzelne Patienten, die auf 150 mg hochtitriert werden müssen. Normalerweise reicht nach meiner klinischen Erfahrung die doppelte Dosis aus.