Oral hearing: Dimethylfumarat (Neues Anwendungsgebiet: schubförmig remittierende Multiple Sklerose, ≥ 13 Jahre)

Meine sehr verehrten Damen und Herren! Herzlich willkommen im Unterausschuss Arzneimittel des Gemeinsamen Bundesausschusses! Wir beginnen nach der Mittagspause mit der Anhörung zu Dimethylfumarat, neues Anwendungsgebiet. Wobei „neues Anwendungsgebiet“ ein bisschen übertrieben ist: Das Verfahren hat ja eine etwas längere Genese. Basis der heutigen Anhörung ist die Dossierbewertung des IQWiG vom 12.10. dieses Jahres, zu der der pharmazeutische Unternehmer Biogen und als klinische Sachverständige Professor Dr. Faissner und Professor Dr. Gold sowie das Krankheitsbezogene Kompetenznetzwerk Multiple Sklerose Stellung genommen haben. Als weitere pharmazeutische Unternehmer nehmen Merck Healthcare Germany GmbH und Sanofi-Aventis Deutschland sowie der Verband Forschender Arzneimittelhersteller teil. Ich muss zunächst die Anwesenheit kontrollieren, weil wir auch heute wieder Wortprotokoll führen. Für Biogen sind anwesend Frau Patel, Frau Henning, Frau Dr. Röseler und Frau Dr. Schneller. Vom Krankheitsbezogenen Kompetenznetzwerk Multiple Sklerose ist Herr Professor Dr. Mäurer da, und vom St. Josef-Hospital Bochum/Ruhr-Universität Bochum müsste Herr Professor Dr. Gold zugeschaltet sein. Herr Gold? Ist Herr Professor Dr. Faissner vom St. Josef-Hospital Bochum/Ruhr-Universität Bochum anwesend? Herrn Professor Dr. Huppke vom Universitätsklinikum Jena sehe ich auch noch nicht. Die hatten doch Offenlegungserklärungen vorgelegt; vielleicht kommen sie noch. – Von Sanofi ist Frau Dr. Henke da, Frau Cramer versucht sich gerade einzuwählen. Anwesend sind auch Frau Unsorg und Frau Giesl von Merck und Herr Bussilliat vom vfa. Ich höre gerade, die Experten sind möglicherweise jetzt da. Herr Professor Dr. Faissner ist da – wunderbar –, und Herr Professor Dr. Gold müsste auch im Zulauf sein. Herr Professor Dr. Huppke ist noch nicht anwesend; dann haben wir immerhin Herrn Faissner. Dann würde ich zunächst dem pharmazeutischen Unternehmer die Möglichkeit geben, einzuführen. Wer macht das für Biogen? – Frau Patel? Sie haben das Wort.

Sehr geehrter Herr Professor Hecken! Sehr geehrte Damen und Herren des Unterausschusses Arzneimittel! Vielen Dank für die Möglichkeit, ein paar einleitende Worte zu sagen. Es geht heute um die Anhörung zu Dimethylfumarat in der pädiatrischen Indikation, hier insbesondere bei Kindern und Jugendlichen von 13 bis 18 Jahren. Ich möchte ganz kurz mein Team vorstellen. Es sind heute dabei Anne Röseler für HTA, Christine Henning für medizinische Fragen und Susanne Schneller für Dossier und Analysen. Heute geht es um die pädiatrische Indikation, und ich möchte folgende Punkte kurz hervorheben. Die Studie ist eine wirklich gut gemachte Studie. Sie ist randomisiert, kontrolliert und wurde mit einem Vergleichsarm gemacht als einzige Kinderstudie in der Wirksamkeitskategorie 1 der MS-Therapien. Sie ist somit auch versorgungsnah. Gerade für diese jugendlichen Patienten, die eine vulnerable Patientengruppe sind, ist es wichtig, dass jeder Schub ein schwerwiegendes Ereignis ist; denn jeder Schub trägt auch zu einer bleibenden Behinderung bei. Deswegen muss er verhindert werden. Die „Zeit bis zum ersten Schub“ sollte als separater Endpunkt anerkannt werden; denn sie bildet die Schnelligkeit des Wirkeintritts ab. Gerade bei diesen vulnerablen Kindern und Jugendlichen ist ein schneller Wirkeintritt essenziell. Der Endpunkt „Zeit bis zur Behinderungsverbesserung“, hier mit dem Ausmaß „erheblich“, ist total patientenrelevant; denn bei der MS, die im Kindesalter beginnt, tritt der Meilenstein EDSS 4, also eine permanente Gehbehinderung, schon zehn Jahre früher ein als bei MS, die im Erwachsenenalter beginnt. Als letzten Punkt möchte ich gerne noch die Sicherheitsdaten ansprechen. Die sind bei der pädiatrischen Population und bei den Erwachsenen ähnlich; dies ist in der Fachinfo auch so festgehalten. Es handelt sich um ein gut bekanntes und beschriebenes Sicherheitsprofil mit in der Fachinfo ausführlich beschriebenen Monitoring-Maßnahmen. Diese werden in der Versorgung auch konsequent umgesetzt. Deswegen sollte der Endpunkt „schwere UE“ auch noch ausmaßerheblich anerkannt werden. In der Gesamtschau sehen wir damit beim Vergleich zwischen Interferon und DMF einen beträchtlichen Zusatznutzen für die Kinder und Jugendlichen. – Vielen Dank für die Aufmerksamkeit.

Herzlichen Dank, Frau Patel, für diese Einführung. – Meine erste Frage geht auch an Sie, an den pharmazeutischen Unternehmer, bevor ich mich an die Kliniker wende. – Sie sind ja bekanntermaßen auch Zulassungsinhaber von Avonex, und vor etwa einem Jahr, also im Dezember 2022, wurde, unter anderem auf der Basis der hier vorliegenden Studie, die Zulassung von Avonex auf Erwachsene beschränkt. Das heißt: Die jetzt in Rede stehende pädiatrische Population ist da ausdrücklich ausgenommen worden. Können Sie uns hierzu vielleicht ein paar Hintergründe erläutern, damit sich das für uns erschließt, bevor wir dann auf den aktuellen Versorgungsstandard heute, nach der Einschränkung der Zulassung für Avonex, eingehen können? – Frau Henning, bitte.

Dazu möchte ich sagen, dass die Fachinformation etwas älter war und auf den Daten von nur acht Kindern beruhte. Deswegen wurde auch von Seiten der EMA diese Anpassung vorgenommen, dass Avonex nur noch für erwachsene Patientinnen und Patienten zugelassen ist.

Danke schön. – Dann meine Frage an die Kliniker Herrn Mäurer und Herrn Faissner – sofern Herr Gold und Herr Huppke mittlerweile da sind, können Sie sich natürlich auch gerne äußern –: Wie ist der aktuelle Versorgungsstand für die Kinder und Jugendlichen ab 13 mit RRMS, den wir heute in der Bundesrepublik Deutschland sehen? Könnten Sie uns dazu etwas sagen? – Ich würde mit Herrn Mäurer beginnen und dann auf Herrn Faissner übergehen.

Ich tue das sehr gerne, sofern Herr Huppke noch nicht da ist, weil er als Pädiater sicherlich mehr dazu zu sagen hat.

Ich sehe ihn im Moment noch nicht. – Dann müssen Sie.

Dann tue ich das gerne. – Ich muss bei Frau Patel in Bezug auf „gute Studien“ ein bisschen einhaken. Wir haben im Moment eine sehr gute Studie über Fingolimod, die auch eine Zulassung ab zwölf Jahren hat, und bei der Fingolimod im Double-Blind-/ Double-Dummy-Design gegen Interferon getestet wurde. Das ist aus meiner Sicht eine qualitativ sehr hochwertige Studie. Sie hat die Versorgung der Kinder durchaus verändert, weil man sagen muss: Die Daten sind sehr belastbar, und sie haben sicherlich auch etwas verändert in Bezug auf die Behandlung der kindlichen Multiple Sklerose. Dann haben wir, wie Sie sagen, aus der Wirksamkeitskategorie 1 natürlich noch Teriflunomid, was gegen ein Placebo getestet worden ist und dementsprechend – das hatten wir vor Kurzem auch hier im selben Kreis verhandelt – sicherlich nicht so aussagekräftige Daten geliefert hat im Vergleich zu der Vergleichsstudie, die Sie ja jetzt letztlich auch für Ihr Präparat akklamieren. Das ist die Versorgungslandschaft im Moment. Alles andere: Wir haben natürlich Zulassungsausweitungen für bestimmte Interferon-Präparate. Diese reichen teilweise sogar bis in sehr junge Lebensalter, ich glaube, bei Rebif sogar bis zu zwei Jahren. Aber im Endeffekt ist die Versorgungslandschaft bei den Kindern natürlich im Moment sehr gut durch das Fingolimod abgedeckt, keine Frage.

Herzlichen Dank, Herr Professor Mäurer. – Herr Professor Faissner.

Ich glaube, den Ausführungen von Professor Mäurer gibt es erst einmal nichts Wesentliches hinzuzufügen. Das Einzige, was man vielleicht noch anfügen könnte, wäre, dass es zu anderen Substanzen, die eben auch bei der Multiple Sklerose bei Erwachsenen eingesetzt werden, Kasuistiken gibt und hier und da Fallberichte, aber eben keine randomisierten Studien wie zu den gerade genannten Präparaten.

Herzlichen Dank, Herr Professor Faissner. – Ich frage noch mal: Sind Herr Huppke oder Herr Gold inzwischen da? – Nein, beide fehlen. – Dann Frau Bickel, Kassenärztliche Bundesvereinigung.

Ich habe eine Nachfrage, weil Sie ja gerade das Fingolimod als potenziellen Vergleichspartner ins Spiel gebracht haben. Da würde ich jetzt gerne noch mal nachfragen, ob denn das Anwendungsgebiet von Fingolimod und Dimethylfumarat wirklich deckungsgleich ist; denn da steht ja zum Beispiel: Patienten „mit hochaktiver Erkrankung“ oder „mit rasch fortschreitender schwerer schubförmig-remittierend verlaufender MS“. Vielleicht können Sie noch mal sagen, ob das wirklich das gleiche Anwendungsgebiet betrifft bei Tecfidera und Fingolimod.

Bitte schön, Herr Professor Mäurer.

Ja, dazu würde ich sehr gerne etwas sagen, weil das genau das ist, was ich auch in meiner Stellungnahme angemerkt hatte. Frau Patel hat zu Recht gesagt: Eine kindliche MS hat schon einen ziemlichen Impact, auch auf das spätere Leben. Wir wissen, dass die Kinder extrem inflammatorisch sind. Sie haben am Anfang eine sehr hohe Krankheitsaktivität und entwickeln anfangs trotz hoher Krankheitsaktivität meistens überhaupt keine schwere Behinderung. Aber wenn man sie dann Jahre später beobachtet, wenn man guckt, wie viele Kinder mit MS zur Hochschule gehen, ihr Abi schaffen, so wie ihre Altersgenossen, dann sieht man, dass die Erkrankung doch ziemlich viel Impact hatte. Von daher ist meine Haltung eigentlich: Jede kindliche MS ist per se hochaktiv. Herr Huppke mag das gerne noch kommentieren, aber aus klinischer Sicht würde ich bei Kindern eigentlich wenig Kompromisse zulassen. Ich halte diese Unterscheidung im Moment eigentlich nicht für zeitgemäß nach dem, was wir wissen.

Danke schön, Herr Professor Mäurer. – Ich frage noch mal: Herr Huppke?

Ja, es tut mir leid. Am Anfang hat mein Lautsprecher nicht funktioniert, sodass ich den Anfang verpasst habe. – Also, generell ist es ja so, dass Dimethylfumarat für die milde oder moderate MS zugelassen ist – so haben wir das jetzt auch in der Leitlinie wieder drinstehen –, während das Fingolimod für die hochaktive MS eingesetzt wird. Das ist tatsächlich nur bedingt sinnvoll, aber das sind halt die Zulassungsbedingungen für diese Medikamente. Tecfidera hat die Zulassung für die milde oder moderate MS, und die gibt es für Fingolimod nicht. Insofern werden die Medikamente unterschiedlich eingesetzt. Es stimmt, dass die Patienten mit pädiatrischer Multipler Sklerose in der Regel eine hochaktive Multiple Sklerose haben und deswegen inzwischen ja auch überwiegend mit Fingolimod behandelt werden. Aber ich finde auch, dass der Einwand richtig ist, dass Fingolimod und Dimethylfumarat von der Wirkungsstärke her eigentlich besser zusammenpassen im Vergleich mit den Interferonen.

Herzlichen Dank, Herr Professor Huppke. – Herr Faissner, noch Ergänzungen?

Nein.

Okay, wunderbar. – Dann Frau Bickel, Nachfrage?

Dann noch mal die Frage: Welchen Stellenwert hat denn dann das Tecfidera bei Kindern? Sie sagen ja, dass Sie eigentlich eher das Fingolimod einsetzen. Vielleicht können Sie noch mal aus klinischer Sicht etwas dazu sagen.