Oral hearing: Secukinumab (Neues Anwendungsgebiet: Enthesitis-assoziierte Arthritis, ≥ 6 Jahre)

Meine sehr verehrten Damen und Herren, herzlich willkommen im Unterausschuss Arzneimittel des G-BA. Zunächst bitte ich um Entschuldigung; wir sind exakt 20 Minuten nach der Zeit, aber die vorherige Anhörung hat sehr lange gedauert. Wir sind jetzt bei zwei Dossiers, zum einen bei D-843 und zum anderen bei D-844, zweimal Secukinumab, zum einen neues Anwendungsgebiet aktive Enthesitis-assoziierte Arthritis bei Patienten ab 6 Jahren, alleine oder in Kombination mit MTX, und zum anderen bei D-844 aktive juvenile Psoriasis-Arthritis bei Patienten ab 6 Jahre, allein oder in Kombination mit MTX. Basis der heutigen Anhörung ist die Dossierbewertung des IQWiG vom 10. Oktober 2022. Stellung genommen haben zu D-843 zum einen der pharmazeutische Unternehmer Novartis und Lilly als weiterer pharmazeutische Unternehmer; zu D-844 hat außerdem Amgen als weiterer pharmazeutischer Unternehmer Stellung genommen. Fachgesellschaften oder AkdÄ haben zu beiden Dossiers keine Stellungnahmen abgegeben, aber jeweils zwei Kliniker, zum einen Frau Professor Dr. Kirsten Minden und Herr Professor Dr. Horneff, Frau Minden von der Charité Universitätsmedizin und Herr Horneff von der Asklepios Klinik Sankt Augustin GmbH. Ich muss zunächst die Anwesenheit feststellen, weil wir heute wieder Wortprotokoll führen. Für Novartis sind Herr Wasmuth, Frau Dr. Marx, Herr Dr. Diwischek und Herr Peterlik zugeschaltet, außerdem Frau Professor Dr. Minden, Herr Professor Dr. Horneff und Herr Dr. Dr. Schierlitz von Lilly. – Frau Maurer, Sie sind jetzt auch da, sehe ich.

Ja, jetzt klappt es, ich bin auch hier.

Alles klar, wunderbar. Hier liegt Schnee; dann ist es schwieriger, im Internet hierherzukommen. – Zugeschaltet sind außerdem Frau Feldhus und Frau Dr. Mentz von Amgen und Herr Bussilliat vom vfa. – Der vfa hatte auch eine Stellungnahme abgegeben, was ich jetzt noch nachtrage. Zunächst gebe ich dem pharmazeutischen Unternehmer die Möglichkeit zur Einleitung. Ich schlage vor, wir machen das beides zusammen zu 843 und zu 844, also zu beiden neuen Anwendungsgebieten. Anschließend steigen wir in die Frage-und-Antwort-Runde ein. Wer macht das für den pharmazeutischen Unternehmer? Herr Wasmuth? Herr Dr. Wasmuth (Novartis). Genau, das würde ich machen, Herr Professor Hecken, und wie Sie vorgeschlagen haben, auch beides zusammen, direkt in einem.

Okay, dann geben Sie alles. Bitte schön. Herr Dr. Wasmuth (Novartis). Vielen Dank für die Einladung zu den beiden heutigen Anhörungen. Ich darf zuerst das Team von heute vorstellen, zu meiner linken Seite Frau Dr. Marx für die Statistik, zu meiner rechten Seite Herr Dr. Peterlik für die Medizin und ganz rechts Herr Dr. Diwischek für Dossier und Gesundheitsökonomie. Mein Name ist Timo Wasmuth; ich denke, die meisten in der Runde kennen mich. Ich bin bei Novartis für die AMNOG-Dossiers zuständig. Über Secukinumab haben wir in dieser Runde schon öfter geredet. Es liegen bereits in verschiedenen Indikationen umfangreiche Daten zu Wirksamkeit und Sicherheit vor. Heute reden wir konkret über Secukinumab in der juvenilen idiopathischen Arthritis. Das ist eine rheumatische Erkrankung im Kindes- und Jugendalter, die sich aus sieben Subtypen zusammensetzt. Die Gemeinsamkeit dieser sieben Subtypen ist, dass wir bisher noch nicht genau wissen, was sie tatsächlich verursacht. Heute stehen zwei dieser sieben Subtypen im Zentrum, nämlich die aktive juvenile Psoriasis-Arthritis, auch jPsA abgekürzt, und die Enthesitis-assoziierte Arthritis, auch EAA abgekürzt. Für die Zulassung durch die EMA haben wir solide Daten vorgelegt, und wir haben dafür auch die Zulassung in den beiden Indikationen erhalten. Damit haben wir eine echte und sichere Behandlungsalternative für die Kinder geschaffen, und zwar echt, weil es jetzt einen neuen, einen anderen Wirkmechanismus im Markt gibt, und sicher, weil sich Secukinumab über die Jahre und die verschiedenen Indikationen bei fast 900.000 Patienten bewährt hat. Wir sind uns bewusst, dass diese Daten, die zur Zulassung geführt haben, nicht für die spezielle Nutzenbewertung nach den AMNOG-Regeln geeignet sind, und haben deshalb im Dossier auch keinen Zusatznutzen abgeleitet. Lassen Sie mich noch ein paar Worte zum Krankheitsbild sagen. Meistens sind hiervon die Gelenke betroffen, weil das eigene Immunsystem hierbei die Gelenkinnenhaut angreift; dann entstehen dort Entzündungen. Die Entzündungen betreffen Knorpel, Knochen, Sehnen und Bänder. Gerade bei den Kindern ist es besonders wichtig, dass diese Entzündungen effektiv behandelt werden, damit eben keine dauerhaften Schäden entstehen können. Heute reden wir über zwei Subtypen der juvenilen idiopathischen Arthritis, die aktive juvenile Psoriasis-Arthritis, jPsA, und die Enthesitis-assoziierte Arthritis, EAA. Lassen Sie mich noch kurz zum ersten Subtyp und dann zum zweiten Subtyp kommen, zunächst zur jPsA. Bei der Mehrheit der Kinder beginnt die Erkrankung bereits im Kindergartenoder eben im Schulalter. Die Symptome zeigen sich als Juckreiz, schmerzende Sehnen und Gelenke oder auch Augenschmerzen. Wer sich in den Alltag der Kinder hineindenken kann – im Kindergarten, in der Schule, beim Spielen oder Sport –, dem wir relativ schnell klar, dass diese Kinder in der Lebensqualität doch sehr eingeschränkt sind; die Erkrankung kann auch die Entwicklung der Kinder beeinträchtigen. Kurz zum zweiten Subtyp, der EAA. Etwa 1 von 10 Kindern mit JIA leiden unter diesem zweiten Subtyp der Enthesitis-assoziierten Arthritis. An den Gelenken entzünden sich hierbei vor allem die Sehnenansätze und die Sehnenscheiden insbesondere der großen Gelenke. Man kann sich auch hier leicht vorstellen, wie die EAA das Leben der Kinder einschränkt. Sie können an vielen Sportarten nicht teilnehmen oder auch bei vielen Spielen von Gleichaltrigen nicht mitmachen, und sie haben massive Schmerzen in den betroffenen Gelenken. Zusätzlich kann es zu Wachstumsstörungen kommen, zu Verformungen der Wirbelsäule oder eben auch zu dauerhaften Gelenkschäden. Manchmal ist sogar eine Operation notwendig. Das Anwendungsgebiet, über das wir heute reden, bezieht sich auf Kinder, die auf konventionelle Therapien nicht ansprechen oder die sie nicht vertragen. Hier haben wir jetzt mit Secukinumab eine neue, echte und sichere Alternative. In unserer Zulassungsstudie haben 9 von 10 Kindern angesprochen; das heißt, ihre Symptome haben sich sichtbar, messbar und spürbar verbessert. Lassen Sie mich zusammenfassen. Kinder, die an jPsA und EAA erkrankt sind, sind in ihrer Lebensqualität und in ihrer Entwicklung stark beeinträchtigt. Mit Secukinumab gibt es nun eine echte und sichere Behandlungsalternative für beide Indikationen. Gleichzeitig sind wir uns bewusst, dass die Daten, die zur Zulassung geführt haben, für die frühe Nutzenbewertung nicht geeignet sind, und wir haben deshalb auch im Dossier keinen Zusatznutzen abgeleitet. – Vielen Dank; wir freuen uns jetzt auf Ihre Fragen.

Ganz herzlichen Dank, Herr Wasmuth, für diese Einführung. – Meine erste Frage geht an Frau Professor Minden und Herrn Professor Horneff. Wir haben eben über MTX gesprochen. Meine Frage bezieht sich darauf, welchen Stellenwert eine Therapie mit MTX in den hier zu bewertenden Anwendungsgebieten hat, weil wir das auch im Zulassungstext als potenziellen Kombinationspartner noch sehen. Die zweite Frage geht über den jetzt zu bewertenden Wirkstoff hinaus: Wird bei einer Therapie mit Adalimumab oder Etanercept eine bestehende MTX-Therapie weitergeführt, wie das zum Beispiel in der rheumatoiden Arthritis regelhaft der Fall ist, würde das vom Konzept her auch auf die hier in Rede stehenden Erkrankungen passen? Wer kann uns dazu etwas sagen? – Ich sehe Nicken bei Herrn Professor Horneff; wer nickt, ist dran. Sie haben das Wort.

Ich hätte jetzt natürlich auch meiner guten Freundin, Frau Professor Minden, den Vortritt gelassen. – Also, fangen wir mal mit der ERA-JIA und Ihrer ersten Frage nach der Wirkung von MTX an. Es ist eigentlich kein Dafür, kein von uns als der Fachgesellschaft hier empfohlenes Therapieverfahren, Kinder mit einer ERA-JIA mit MTX zu behandeln. MTX ist zugelassen für die polyartikuläre JIA und wird hier sozusagen außerhalb der Zulassung erwähnt. Für die Psoriasis-Arthritis hat das MTX auch keine Zulassung, sondern wird dann angewandt, wenn die Psoriasis-Arthritis polyartikulär verläuft, weil der Zulassungstext das dann erlauben würde. Das heißt also, Methotrexat hat eigentlich für diese beiden Unterformen der JIA keine große Bedeutung, aber in Ermangelung von Therapiealternativen wird es auch eingesetzt; Studien gibt es nicht, es wird eingesetzt. Beim zweiten Teil Ihrer Frage ging es darum, was man macht, wenn eine Therapie mit einem Biologikum begonnen wird. Da wird in der Regel überlappend eine Kombinationstherapie durchgeführt. Aus den Registerdaten, die ich führe, weiß ich, dass diese überlappende Therapie insbesondere bei schweren Verläufen durchgeführt wird; bei leichteren Verläufen kommt es zu einem Wechsel. Dies gilt natürlich bei Verträglichkeit. Wenn ich bei Methotrexat eine Unverträglichkeit feststelle, dann muss ich natürlich wechseln und das zweite Medikament, also in dem Fall ein Adalimumab-Präparat und ein Etanercept-Präparat, in Monotherapie geben.

Frau Professor Minden, Entschuldigung, dass ich Herrn Horneff zuerst das Wort gegeben habe; aber wir kriegen das schon auf die Reihe.

Dem kann ich eigentlich wenig hinzufügen. Das MTX bietet uns gerade bei der Patientengruppe mit Enthesitis-assoziierter Arthritis eben kaum Möglichkeiten. Insbesondere dann, wenn da ein Achsenskelettbefall vorliegt, wirkt es genau wie bei Erwachsenen eben nicht. Auch die Enthesitis spricht nicht so gut auf diese Therapien an. Diese beiden Patientengruppen bringen für uns mit sich, dass dies mittlerweile die Patienten sind, die im Prinzip am schlechtesten laufen. Wir führen in Deutschland in einer Art Register etwa die Hälfte der Fälle, die wir erwarten, und sehen mittlerweile, dass Patienten mit Psoriasis-Arthritis und Enthesitis-assoziierter Arthritis diejenigen Patienten sind, die am schlechtesten laufen. Sie haben am häufigsten noch eine aktive Arthritis; mit 10 bis 20 Prozent ist der Anteil höher als bei den Formen, die früher so schwer betroffen waren: Polyarthritis, systemische Form. Das schließt die aktive Arthritis, aber auch die Schmerzhäufigkeit ein, und dies führen wir eindeutig darauf zurück, dass wir für diese beiden Patientengruppen im Moment einfach noch nicht genug therapeutische Möglichkeiten haben. Bei der Psoriasis-Arthritis haben wir eigentlich nur zwei DMARDs zur Verfügung, eins erst für Patienten ab 12 Jahren und zudem das erst im letzten Jahr neu zugelassene Tofacitinib. Bei den Patienten mit Enthesitis-assoziierter Arthritis sind es im Prinzip drei Medikamente, eins auch erst für Kinder ab 12 Jahre zugelassen. Also, das zeigt noch einmal: sehr stark belastete Patienten, wenig Therapieoptionen. Das MTX ist da eben leider eine Option, die wir nicht so effektiv nutzen können wie bei anderen Formen.

Jetzt bitte Frau Teupen, Patientenvertretung.

Klar, es ist natürlich schade, dass wir keine vergleichenden Daten haben, aber darüber kann man diskutieren. Es gibt anscheinend sogar ein Register. Wir haben eine Frage an den pharmazeutischen Unternehmer, weil uns die Daten im Dossier so nicht vorliegen. Können Sie schon etwas zu den Abbruchraten in der Zulassungsstudie sagen? Gab es irgendwelche Hinweise zu Nebenwirkungen? Das interessiert uns noch. Vielleicht können Sie dazu ein, zwei Sätze sagen.

Herr Wasmuth.

Das würde Frau Marx übernehmen. Sie will gerade mal kurz nachschauen; das kann einen Moment dauern. – Vielleicht kann Herr Peterlik derweilen etwas zur Safety allgemein sagen, was hier angesprochen wurde.

Ja, dann kann er überbrücken. Bevor Sie singen müssen, Herr Wasmuth, soll er bitte etwas dazu sagen. – Okay. Herr Peterlik, bitte.

Ich übernehme gerne. – Grundsätzlich ist es ja so – ich denke, da sind wir uns alle einig –, dass die Sicherheit bei Kindern für uns den mit Abstand höchsten Stellenwert hat. Der Vorteil, den Secukinumab einfach bietet, besteht darin, dass es indikationsübergreifend sicher ist und sich mittlerweile auch bei Kindern bewährt. Herr Wasmuth hat es eingangs gesagt: Fast 900.000 Patienten sind weltweit behandelt worden, und darunter seit mehr als zweieinhalb Jahren auch viele Kinder, vor allem aus der pädiatrischen Psoriasis. Auch in der aktuellen Studie ist es so, dass es da keine neuen oder unerwarteten Sicherheitssignale gab. Somit kann man meines Erachtens schlussfolgern, dass Secukinumab eine sichere und wirksame Therapieoption für diese beiden Indikationen darstellt.

Dann zweiter Teil. – Frau Dr. Marx, bitte.

Ich kann kurz noch etwas zu den Abbruchraten sagen. Diese Studie gliederte sich in mehrere Behandlungsphasen. In der ersten Behandlungsphase sind alle Kinder mit Secukinumab behandelt worden, und diese Phase wurde von fast allen Patienten dann auch beendet. Wir hatten da eine Quote von 96,5 Prozent, das heißt, fast alle.

Frau Teupen, ist Ihre Frage damit beantwortet?

Erst mal ja, danke!

Frau Engelhardt, Kassenärztliche Bundesvereinigung, bitte.

Ich habe eine Rückfrage an Frau Minden oder an alle Kliniker. Sie erwähnten Tofacitinib als Therapiealternative. Das PRAC-Verfahren seitens der EMA ist nach unserer Kenntnis abgeschlossen worden. Da sind verschiedene Sicherheitsaspekte herausgestellt worden, und unsere Frage ist: Welchen Stellenwert sehen Sie für das Tofacitinib bei den Kindern vor dem Hintergrund dieses PRAC-Verfahrens?