Oral hearing: Pembrolizumab (Neues Anwendungsgebiet: Nierenzellkarzinom, Adjuvanz, Monotherapie, vorbehandelte Patienten)

Meine sehr verehrten Damen und Herren! Herzlich willkommen im Unterausschuss Arzneimittel des Gemeinsamen Bundesausschusses. Einige von uns werden den Nachmittag gemeinsam verbringen. Wir sind bei Pembrolizumab, das uns den ganzen Nachmittag beschäftigen wird, zunächst beim Dossier D-833, neues Anwendungsgebiet, adjuvante Behandlung des Nierenzellkarzinoms. Basis der heutigen Anhörung sind das Dossier des pharmazeutischen Unternehmers und die Dossierbewertung des IQWiG vom 28. Oktober dieses Jahres, zu der Stellung genommen haben zum einen der pharmazeutische Unternehmer MSD Sharp & Dohme, als weitere pharmazeutische Unternehmer Ipsen Pharma, Roche Pharma GmbH, Bristol-Myers Squibb, die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie und die Deutsche Gesellschaft für Urologie in einer gemeinsamen Stellungnahme sowie der Verband Forschender Arzneimittelhersteller. Ich muss zunächst die Anwesenheit feststellen, weil wir wieder ein Wortprotokoll führen. Für den pharmazeutischen Unternehmer MSD Sharp & Dohme müssten anwesend sein Frau Dr. Sahakyan, Frau Dr. Schiefer, Frau Eberle und Frau Rettelbach, für die DGHO Herr Professor Dr. Wörmann und Herr Professor Dr. Bergmann, für die Deutsche Gesellschaft für Urologie Herr Professor Dr. Grimm, für Ipsen Pharma Frau Kucka und Frau Stiefel, für Roche Pharma Frau Dr. Holzer und Frau Hoffmann, für Bristol-Myers Squibb Frau Reifschneider und Herr Beyer und für den vfa Herr Bussilliat. Ist noch jemand anwesend, der nicht aufgerufen wurde? – Das ist nicht der Fall. Ich gebe zunächst dem pU die Gelegenheit, einzuführen. Dann machen wir die erste Frageund-Antwort-Runde. Wer macht das für den pU? – Frau Rettelbach, bitte.

Vielen Dank. – Sehr geehrter Herr Vorsitzender! Sehr geehrte Damen und Herren! Vielen Dank, dass wir an dieser Stelle die Möglichkeit haben, kurz auf unsere Sicht der Dinge eingehen zu können. Bevor ich das tue, möchte ich Ihnen meine Kolleginnen vorstellen. Das ist zum einen Frau Eberle, HTA, die das Dossier erstellt hat, Frau Sahakyan, zuständige Managerin Market Access, und Frau Schiefer, unsere Kollegin von Medical Affairs, die unter anderem für das Nierenzellkarzinom zuständig ist. Mein Name ist Anja Rettelbach, und ich koordiniere bei MSD den Bereich Nutzenbewertung. Pembrolizumab ist nun auch als Monotherapie zur adjuvanten Behandlung des Nierenzellkarzinoms mit erhöhtem Rezidivrisiko nach Nephrektomie oder nach Nephrektomie und Resektion metastasierter Läsionen bei Erwachsenen zugelassen. Trotz Entfernung des Tumors mit dem Ziel der Heilung treten bei diesen Patienten vermehrt Rezidive auf. Für Patienten mit erhöhtem Risiko liegt die Fünfjahresrezidivrate nach Operation bei etwa 40 Prozent. Für Patienten, deren Lymphknoten mit Krebszellen befallen sind, werden sogar Rezidivraten von 64 bis 80 Prozent berichtet. Besonders für Patienten mit einem hohen Risiko für ein Rezidiv ist eine adjuvante Therapie von hoher Relevanz. Ziel ist die langfristige Rezidivfreiheit und damit die Verlängerung des Gesamtüberlebens. Für das Gesamtüberleben, das in der Onkologie unbestritten als patientenrelevanter Endpunkt gilt, konnte bisher keine Studie im vorliegenden Anwendungsgebiet einen Vorteil zeigen. Es besteht also ein großer medizinischer Bedarf an Wirkstoffen für eine adjuvante Therapie mit dauerhaftem klinischem Nutzen und potenziell kurativer Wirkung. Mit der KEYNOTE 564 liegt eine multizentrische, randomisierte, doppelblinde zulassungsbegründende Phase-III-Studie vor, in der Pembrolizumab als erster Wirkstoff im adjuvanten Setting bei Patienten mit intermediär hohem und hohem Rezidivrisiko erhebliche Vorteile im krankheitsfreien Überleben und im Gesamtüberleben im Vergleich zu der vom G-BA vorgelegten zVT zeigt. Dies geht mit einem konsistenten Sicherheits- und Verträglichkeitsprofil einher. Es traten keine negativen Auswirkungen auf die Krankheitssymptomatik und gesundheitsbezogene Lebensqualität auf. In der Gesamtschau der Ergebnisse zeigt sich unter Pembrolizumab somit eine bisher nicht erreichte große Verbesserung des therapierelevanten Nutzens im Vergleich zur zweckmäßigen Vergleichstherapie. Insgesamt ergibt sich somit aus unserer Sicht ein Hinweis auf einen erheblichen Zusatznutzen. – Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Wir freuen uns jetzt auf die Diskussion mit Ihnen.

Herzlichen Dank, Frau Rettelbach, für diese Einführung. – Meine ersten Fragen in Bezug auf die Stellungnahme gehen an die Kliniker. Sie führen in Ihrer schriftlichen Stellungnahme aus, dass die Kritik des IQWiG an den in der Studie KEYNOTE 564 eingesetzten Folgetherapien nicht vollständig nachvollziehbar sei. Deshalb die Frage: Welche Folgetherapien stehen den Patientinnen und Patienten in der klinischen Versorgung im Anwendungsgebiet von Pembrolizumab insgesamt zur Verfügung? Wie schätzen Sie diesbezüglich die Folgetherapien in der vorliegenden Studie KEYNOTE 564 ein? Dann – was auch ganz wichtig ist – sagen Sie, dass hinsichtlich der Indikationsstellung zur adjuvanten Therapie eine große Anzahl an Patientinnen und Patienten ohne Rezidiv im Vergleichsarm der Studie auf eine mögliche Übertherapie hindeuten könnte. Deshalb stellt sich die Frage: Wie wird in der Versorgungspraxis die Indikation für eine adjuvante Therapie gestellt, und inwiefern liegt im Placebo-Arm der genannten Studie möglicherweise die von Ihnen adressierte Übertherapie vor? – Ich sehe, Herr Professor Wörmann hat sich gemeldet. Bitte, Herr Wörmann.

Ich kann anfangen. – Wir schließen hier an eine Diskussion an, die wir in einer ähnlichen Indikation vor einigen Wochen hatten. Die Frage ist: Wenn wir die „Gesamtkarriere“ eines Patienten betrachten, wie weit können wir das, was im Rezidiv möglich ist, schon mit einrechnen? Ich glaube, das ist relevant, wenn wir an Overall Survival denken. Aber grundsätzlich würde krankheitsfreies Überleben bedeuten, dass wir es nicht erst zum Rezidiv kommen lassen. Aus unserer Sicht ist an dieser Argumentation des IQWiG problematisch, dass wir zum einen in der Rezidivsituation durchaus unterschiedliche Kriterien haben. Es gibt verschiedene Optionen, und es hat sich in den letzten Jahren während der Laufzeit dieser Studie geändert. Das heißt, wir haben kein Fixum, bei dem wir über fünf bis zehn Jahre eine bestimmte Rezidivtherapie haben und dann sagen, dann wird die Rezidivtherapie genauso durchgeführt, sondern das hat sich – auch mit den Nutzenbewertungen, die Sie durchgeführt haben – in den letzten Jahren deutlich geändert. Dazu kommt ganz pragmatisch, dass es keine deutsche Studie war. Das heißt, auch wenn wir in deutschen Leitlinienempfehlungen dieses oder jenes empfehlen, weil wir Nivo/Ipi in der Kombinationstherapie zur Verfügung haben, weil wir mit den Kombinationen Immuncheckpoint- und Angiogenese-Inhibitoren vier verschiedene zur Verfügung haben – – Das heißt nicht, dass das in einem anderen Land genauso ist, weil es zum Beispiel nicht verfügbar ist. Deshalb, glaube ich, können wir die Rezidivtherapie zurzeit formal nicht einrechnen. Das ist unsere übergeordnete Argumentation. Im Einzelfall ist es etwas anderes. Im Einzelfall kann jemand diskutieren, dass er sagt: Ich halte mein Rezidivrisiko für klein, ich lasse es darauf ankommen, und dann nehme ich die Rezidivtherapie, dann habe ich immer noch eine Chance, es hereinzuholen. Man muss aber deutlich sagen: Es ist hier nicht frühe gegen späte Therapie getestet, weil es nicht dieselbe ist. Frühe Therapie bedeutet: Mono-Immuncheckpoint-Inhibitor. Folgetherapie heißt: Kombinationstherapie. Wir haben hier öfter über die relativ hohen Nebenwirkungsraten diskutiert. Das war unsere Kritik dazu. Wir glauben, dass wir das trennen müssen. Wir reden jetzt über krankheitsfreies Überleben. Wenn wir Patienten fragen, dann ist es keine Frage, dass man ein Rezidiv verhindert. Trotzdem, wir kennen das von anderen Krankheiten, die adjuvante Therapie-Akzeptanz hängt wesentlich vom Nebenwirkungsspektrum ab. Wir kennen das vor allem beim Mammakarzinom, beim kolorektalen Karzinom. Das ist völlig vom Risiko abhängig, aber nicht nur, wie wir es objektiv sehen, sondern wie die Patientin oder der Patient das Risiko erlebt. Beispiel kolorektales Karzinom: Da haben wir über 30 Jahre über die adjuvante Therapie diskutiert. Jetzt sagen wir: Stadium III klare Empfehlung für soll, Stadium II Kann-Empfehlung, kann man machen, Patient entscheidet, so, wie er das einschätzt. Haben wir eine dreißigjährige Patientin mit einem hohen Rückfallrisiko, wird sie das Risiko von Nebenwirkungen in Kauf nehmen, bei der Zweiundachtzigjährigen wird es möglicherweise eine andere Einschätzung geben. Deshalb haben wir das so vorsichtig ausgedrückt und gesagt: Wir glauben nicht, dass man heute grundsätzlich die Rezidivtherapie, egal, wie leitlinienfixiert sie in Deutschland ist, in einer multizentrischen Studie festschreiben kann. Deshalb kann man es nicht sauber evidenzbasiert hinten anfügen. Das ist dieselbe Argumentation wie beim letzten Mal. Insgesamt, das haben Sie auch mitbekommen, haben wir uns etwas vorsichtig für die adjuvante Therapie ausgedrückt. Da gehen wir wieder in eine andere Krankheitsentität hinein. Wir haben das mitbekommen. Beim Mammakarzinom haben wir über drei Jahrzehnte eine adjuvante Chemotherapie empfohlen, dann haben wir mit Ihnen diskutiert, dass die Genexpressionsanalysen besser sind, um zu differenzieren. Dann haben wir jetzt einen Teil der Frauen, die keine adjuvante Chemotherapie mehr bekommen. Solche Instrumente wünschen wir uns auch für das Hochrisiko-Nierenzellkarzinom, dass wir noch besser zwischen denen, die vielleicht nie davon profitieren werden, auch die Nebenwirkungen nicht brauchen, und denen, bei denen das sehr sinnvoll ist, weil der Gewinn relativ hoch ist, differenzieren. Soweit sind wir bisher nicht. Deshalb: Ja, der Gewinn, den wir jetzt im krankheitsfreien Überleben sehen, ist für uns ein deutlicher Vorteil für die Risikopatienten. Aber wir sehen auch, dass in den nächsten Jahren sehr viel Nachbeobachtung erforderlich sein wird.

Herzlichen Dank, Herr Professor Wörmann. – Herr Grimm, Herr Bergmann, Ergänzungen? – Bitte schön, Herr Professor Bergmann.

Ich kann nur bestätigen, was Herr Professor Wörmann bis jetzt gesagt hat. Ich möchte noch darauf hinweisen, dass die Verfügbarkeit von Kombinationstherapie in der Rezidivtherapie gerade mit Immuncheckpoint-Inhibitor in verschiedenen Regionen der Welt, aber auch selbst in Europa nicht überall gleich verfügbar ist. Insofern kann ich das nur bestätigen. Wir können nicht einschätzen, wie weit die Folgetherapie gegebenenfalls zu einem ähnlichen Ergebnis geführt hätte oder nicht. Es kommt noch ein Punkt hinzu: Wir können auch nach einer adjuvanten Therapie mit Pembrolizumab derzeit keine evidenzbasierten Empfehlungen für die Folgetherapie geben, weil es nach adjuvanter Immuncheckpoint-Therapie noch keine Studien gibt. Ein weiterer Punkt, der Berücksichtigung finden könnte, ist der, dass in diese Studie im Gegensatz zur adjuvanten Studie, die vor einigen Jahren damals mit Sunitinib durchgeführt wurde und wenig Effekt gezeigt hat, auch M1-Patienten nach vollständiger Metastasenresektion eingeschlossen worden sind. Das ist ein Hochrisikokollektiv. Hier kann man in der Tat diskutieren, ob das eine frühe Therapie ist und wie das im Verhältnis zu einer späteren Therapie beim Auftreten eines Rezidivs zu sehen wäre. Die Frage ist sicher völlig offen. Aber man sieht im Forest-Plot, dass diese M1-Population nach vollständiger Resektion zumindest einen erheblichen Vorteil für das progressionsfreie und eventfreie Überleben hat und damit wahrscheinlich das Gesamtergebnis positiv beeinflussen dürfte. – Vielleicht erst einmal so weit.

Danke schön, Herr Professor Bergmann. – Herr Grimm, Ergänzungen?

Vielleicht kurz zu dem von Ihnen angesprochenen Thema der Übertherapien: Wir haben bei jeder Form der adjuvanten Therapie in gewissem Maß eine Übertherapie. In dieser Studie waren es ungefähr zwei Drittel der Patienten, die nach zwei Jahren noch rezidivfrei sind. Langfristig nimmt die Rezidivrate weiter zu. Aber wir haben hier unterschiedliche Teilpopulationen. Es ist für die Beratung eines Patienten wichtig, dass wir ungefähr eine Idee haben, wie hoch das individuelle Rezidivrisiko ist, basierend auf den Tumorparametern, weil wir mit einer adjuvanten Therapie gewisse Nebenwirkungen erzeugen. Es sind unterschiedliche Teilpopulationen, die in dieser Studie waren. Diese M1NED-Patienten waren sechs oder acht Prozent. Der Anteil war nicht sehr hoch. Die haben ein sehr hohes Rezidivrisiko. Da ist das Risiko einer Überbehandlung verhältnismäßig gering. Die haben sehr stark davon profitiert. Andere Gruppen haben weniger stark profitiert.

Danke schön, Herr Grimm. – Ich habe jetzt Frau Preukschat vom IQWiG. Bitte schön.

Vielen Dank, Herr Professor Hecken. – Ich habe gehört, es wurde vor zwei, drei Wochen im Atezolizumab-Projekt intensiv über das Thema Folgetherapien diskutiert. Ich würde gern unsere Argumentation diesbezüglich noch einmal zusammenfassen. Zunächst: Die Endpunkte zu Rezidiven, die Rezidivrate, das DFS sind aus unserer Sicht durch die Folgetherapie nicht beeinflusst; natürlich könnte man sagen. Natürlich erkennen wir die Vorteile, die wir in diesen Endpunkten sehen, für die Nutzenbewertung an. Für den Endpunkt Gesamtüberleben müssen wir uns aber die Frage stellen, ob die Rezidivtherapie im Kontrollarm den aktuellen Versorgungsstandard repräsentiert, der einen Immuncheckpoint-Inhibitor größtenteils in Kombination enthält. Aus unserer Sicht ist das hier nicht der Fall. Man kann jetzt fragen, warum das so ist. Das mag daran liegen, dass die Studie in Ländern durchgeführt wurde, in denen diese Therapien nicht zur Verfügung standen, dass die Therapie erst im Laufe der Studie zugelassen wurde. Das ist aus unserer Sicht erst einmal separat zu betrachten. Wir müssen für die Nutzenbewertung heute beantworten: Ist der Kontrollarm aus heutiger Sicht adäquat? Diesbezüglich hat der pU Daten für den zweiten Datenschnitt zur ersten Folgetherapie, tatsächlich zur Rezidivtherapie dann selber nachgeliefert. Da sehen wir, es sind nur 30 Patienten mit einem Immuncheckpoint-Inhibitor behandelt worden. Man kann darüber streiten, wie man die Prozente setzt, ob man das auf die Patienten mit Rezidiv bezieht. Dann kann man sagen: Das sind 18 Prozent mit Immuncheckpoint-Inhibitor oder auf die mit systemischer Folgetherapie, dann ist man bei 39 Prozent. Wie man es aber macht, es ist aus unserer Sicht zu wenig. Das ist zu wenig, um dem Effekt, den wir beim Gesamtüberleben sehen, trauen zu können, der noch nicht auf vielen Ereignissen beruht. Das sind, glaube ich, im zweiten Datenschnitt 23 zu 43 Ereignisse. Das ist in dieser adjuvanten Situation für uns von besonderer Bedeutung, weil wir wissen, hier hat die Immuncheckpoint-Inhibition im Rezidivfall einen relevanten Einfluss auf das Gesamtüberleben. Deshalb können wir bei der Konstellation, die wir hier an Rezidivtherapie im Kontrollarm haben, leider den Daten zum Gesamtüberleben nicht trauen. Die Vorteile, die wir bei den Rezidiven sehen, erkennen wir natürlich an. – Das als Kommentar zum Komplex Folgetherapien. Ich habe Fragen an den pU, zum einen zum Datenschnitt. Uns war in der Dossierbewertung unklar, ob der zweite Datenschnitt ein a priori geplanter oder von Zulassungsbehörden geforderter Datenschnitt ist. Das haben Sie dahin gehend in der Stellungnahme aufgelöst, als dass Sie dargelegt haben, dieser Datenschnitt wurde von den Zulassungsbehörden angefordert. Was wir weiterhin leider nicht verstehen, ist, dass Sie in der Stellungnahme beschreiben, dass die Durchführung des zweiten Datenschnitts in einem Amendment zum Studienprotokoll der Studie aufgenommen wurde. In diesem Amendment ist aus unserer Sicht beschrieben, dass dieser zusätzliche Datenschnitt nach sechs Monaten nur dann durchgeführt wird, wenn in der ersten Interimsanalyse der primäre Endpunkt, das DFS, nicht erreicht wurde. Das war aber nicht der Fall. Das wurde schon in der ersten Interimsanalyse erreicht. Deshalb sind wir etwas verwirrt und bitten noch einmal um Klärung. Der nächste Punkt, der mir am Herzen liegt, ist, dass uns umfangreiche Subgruppenanalysen für die Bewertung fehlen. Sowohl für den ersten oder zweiten Datenschnitt fehlen uns für die drei Merkmale, die wir gerne beurteilen wollen, Alter, Geschlecht und – ganz wichtig – Metastasenstatus, wo wir eine Effektmodifikation bei der Rezidivrate sehen, Subgruppenanalysen für nahezu alle Endpunkte außer dem DFS. Dazu die Frage an den Hersteller: Warum haben Sie das nicht nachgeliefert? – Danke schön.

Herzlichen Dank, Frau Preukschat. – Ich will sofort noch eine Frage an den pU anschließen: Wir sehen in der Studie, dass es bei der Feststellung von Rezidiven zu Abweichungen zwischen der Einschätzung des unabhängigen Komitees und der Einschätzung der Prüfärztinnen und Prüfärzte kam, wobei die Einschätzung der Prüfärzte maßgeblich für die Entscheidung über einen Therapieabbruch gewesen ist und zur Entscheidungsgrundlage gemacht wurde. Haben Sie eine Erklärung für diese auffälligen Diskrepanzen? Die sehen wir immer mal, aber hier war es besonders auffällig. Das geht als Ergänzung der Frage von Frau Preukschat an den pharmazeutischen Unternehmer. – Es hat sich Herr Grimm gemeldet, ich nehme an, auch dazu. Frau Eberle, bitte.

Es waren viele Fragen dabei. Ich beginne einmal mit den Datenschnitten. Wie Sie gesagt haben, war der erste Datenschnitt im Studienprotokoll präspezifiziert. Der wurde im Dezember 2020 durchgeführt. Auf Anforderung der Zulassungsbehörden wurde dieser zweite Datenschnitt durchgeführt. Dieser hat die längeren Beobachtungszeiten für die meisten Endpunkte bis auf die patientenberichteten Endpunkte. Daher haben wir diese im Dossier dargestellt. Für uns war es etwas unverständlich, warum das IQWiG den zweiten Datenschnitt nicht herangezogen hat. Wir haben im Dossier beschrieben, dass das von den Zulassungsbehörden gefordert wurde. In der Stellungnahme haben wir das auch noch einmal begründet. – Das war es zum Thema Datenschnitte. Es gab noch eine Frage zu den Subgruppen. Wir haben alle Subgruppen dargelegt, die gefordert wurden, wie Sie gesagt haben, Alter, Geschlecht, Region. Dann haben wir ECOG als Schweregrad hinzugezogen, und für DFS haben wir den Metastasenstatus. Da gibt es zwar eine Interaktion, die Effekte sind jedoch gleichgerichtet, sodass sich das in der Interpretation nicht auswirkt. – Ich weiß nicht, ob ich eine Frage vergessen habe.

Die Prüfärzte und die Komitees, die unterschiedlichen Einschätzungen hinsichtlich der Rezidive.

Dazu würde ich gern an meine Kollegin abgeben.

Bitte.

In der KEYNOTE 564 wurde präspezifiziert, dass die Prüfzentren die Bildgebung nach RECIST 1.1 auswerten sollten. Dies entspricht dem Praxisalltag. Es wurde nachträglich eine BICR-Sensitivitätsanalyse ausgeführt, und die zeigt konsistente Ergebnisse mit der präspezifizierten Bewertung. Es gibt keine Evidenz für eine Verzerrung der Ergebnisse, und somit bestätigt die BICR-Analyse die Ergebnisse der präspezifizierten Auswertung durch die Prüfzentren.

Danke schön. – Herr Grimm, Ergänzungen?

Ich bin etwas von der Angabe irritiert, dass die Patienten im Placeboarm oder in welchem Arm auch immer zu wenig behandelt worden seien. Ich kann nicht so recht nachvollziehen, woran Sie sich beim IQWiG orientiert haben. Wenn ein Patient nach einer Tumornephrektomie mit einem Rezidiv kommt, muss der nicht zwingend sofort behandelt werden. Es gibt Daten vom Nierenzellkarzinom, wo Patienten eine isolierte Lungenmetastase oder einen Lymphknoten gehabt haben. Die sind teilweise – dazu gibt es Publikationen – über einen längeren Zeitraum behandelt worden, um ihnen die Nebenwirkung einer Therapie zu ersparen. Vielleicht können Sie mir ein Paper benennen, an dem Sie sich orientiert haben, wo Sie sagen, so und so viel Prozent werden im Versorgungsalltag behandelt. Ich kann das für mich nicht nachvollziehen, ehrlich gesagt. Ich kenne solche Daten nicht.

Danke schön, Herr Grimm. – Frau Preukschat.

Es ist richtig, dass es Patienten gibt, die nicht fernmetastasiert sind bzw. die nicht noch einmal isoliert operativ, bestrahlungstechnisch an den Fernmetastasen behandelt werden. Dass es welche gibt, die keine systemische Folgetherapie bekommen und die auch keinen Immuncheckpoint-Inhibitor bekommen, das ist richtig. Aber wenn wir uns anschauen, von denen, die eine systemische Therapie bekommen haben, sind zu wenige dabei, die einen Immuncheckpoint-Inhibitor bekommen haben. Jetzt werden Sie fragen: Was haben die stattdessen bekommen? Die haben einen VEGF-Inhibitor bekommen, Sunitinib und andere. Da sehen wir das Problem. Wir haben hier Studien, unter anderem die KEYNOTE 426, die große OS-Effekte von diesen Immuncheckpoint-Inhibitortherapien gegenüber den VEGF-Therapien zeigen. Das ist der Punkt, der uns Bauchschmerzen macht, gerade angesichts der Datenlage insgesamt, der wenigen OS-Ereignisse, die wir bisher sehen, der deutlichen OS-Effekte, die wir von Pembrolizumab erwarten, wenn sie als Rezidivtherapie eingesetzt werden. Wenn wir das zusammennehmen, sind wir hinreichend skeptisch, ob sich dieser OS-Effekt so zeigen würde, wenn alle Patienten, die für eine Immuncheckpoint-Inhibition bei Rezidiv geeignet wären, diese auch bekommen würden. Ich verstehe, dass es Patienten gibt, die keine systemische Therapie erhalten. Ich habe noch Kommentare zu den Äußerungen des Herstellers. Ich weiß nicht, ob ich die jetzt machen kann.