Oral hearing: Efgartigimod alfa (Myasthenia gravis, AChR-Antikörper+)

Meine sehr verehrten Damen und Herren, herzlich willkommen im Unterausschuss Arzneimittel des Gemeinsamen Bundesausschusses! Für uns ist das heute die fünfte Anhörung, für die meisten von Ihnen die erste. Zunächst einmal: Alles Gute zum neuen Jahr! Angesichts der weltpolitischen Rahmenbedingungen kann es eigentlich nur besser werden. Wir sind jetzt in der Anhörung von Efgartigimod alfa, einem Orphan, Markteinführung. Basis der heutigen Anhörung ist eine Dossierbewertung der Fachberatung Medizin des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 1. Dezember des vergangenen Jahres. Zu der haben Stellung genommen der pharmazeutische Unternehmer, argenx Germany GmbH, als klinische Experten Herr Professor Andreas Meisel von der Charité Berlin, Herr Professor Dr. Wiendl von der Universitätsklinik Münster sowie Herr Professor Dr. Sieb vom HELIOS Hanseklinikum Stralsund, als Verbände der Verband Forschender Arzneimittelhersteller und der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie sowie als weitere pharmazeutische Unternehmen Roche Pharma AG, UCB Pharma GmbH, Alexion Pharma Germany GmbH und Merck Healthcare Germany GmbH. Ich muss auch heute die Anwesenheit feststellen, weil wir Wortprotokoll führen und das dokumentiert sein muss. Für den pharmazeutischen Unternehmer argenx sind Frau Dr. Chiroli, Herr Wolff, Frau Dr. Schmidt und Frau Dr. Warmbold zugeschaltet sowie die Dolmetscherin Frau Zweyrohn und der Dolmetscher Herr Bentuerk, Herr Professor Dr. Meisel von der Charité – Herr Professor Dr. Wiendl von der Universitätsklinik Münster ist nicht eingeloggt –, Herr Professor Dr. Sieb vom HELIOS Hanseklinikum Stralsund, Frau Dr. Holzer und Frau Dr. Kellershohn von Roche, Frau Dr. Dehmlow und Frau Bleilevens von UCB, Frau Dr. Salmen und Herr Dr. Hoernes von Alexion, Frau Posevitz-Fejfar und Frau Giesl von Merck, Herr Dr. Wilken und Herr Dr. Derwand vom BPI sowie Herr Dr. Rasch vom vfa. Ist noch jemand zugeschaltet, der nicht aufgerufen worden ist? – Das ist erkennbar nicht der Fall. Zunächst würde ich dem pharmazeutischen Unternehmer die Möglichkeit geben, zur Dossierbewertung, zum Wirkstoff, zum Anwendungsgebiet einführend einiges zu sagen. Anschließend würden wir in die Frage-und-Antwort-Runde einsteigen. Wer macht das für den pharmazeutischen Unternehmer? – Herr Wolff, bitte.

Vielen Dank, Herr Vorsitzender. – Auch von unserer Seite ein frohes neues Jahr allen Anwesenden! Mein Name ist Detlef Wolff. Ich bin zuständiger Geschäftsführer für Deutschland, Österreich und die Schweiz. Bevor ich in das Eingangsstatement einsteige, würde ich gerne meinem Team die Möglichkeit geben, sich kurz vorzustellen.

Sehr gerne.

Mein Name ist Sabine Schmidt. Ich bin Medizinische Direktorin bei argenx für Deutschland, Österreich und die Schweiz.

Guten Tag! Mein Name ist Silvia Chiroli. Ich bin in der Position für Pricing and Market Access für argenx in Europa.

Einen schönen guten Tag! Mein Name ist Bianca Warmbold. Ich bin zuständig für die Erstellung des Dossiers.

Die Zulassung von Efgartigimod, Handelsname Vyvgart, ist für die Behandlung von Patienten mit generalisierter Myasthenia gravis, die Acetylcholin-Rezeptor-Antikörper-positiv sind, als Zusatztherapie zur Standardtherapie erteilt worden. Im weiteren Verlauf werde ich der Einfachheit halber lediglich den Begriff Myasthenia gravis verwenden; gemeint ist jedoch der Zulassungstext. Die generalisierte Myasthenia gravis ist eine Immunglobulin-G-Antikörper-vermittelte Autoimmunerkrankung, die sich durch eine ausgeprägte Muskelschwäche bis hin zum Ausfall einzelner Muskeln darstellt. Patienten mit Myasthenia gravis leiden an schwerwiegenden Symptomen, die ihr tägliches Leben stark beeinflussen. In der Regel beginnt die Myasthenia gravis mit Symptomen, die die Augenmuskulatur betreffen. Das heißt, es kommt zu einer Lidhebeschwäche oder zum Doppeltsehen. Daneben ist häufig die mimische Muskulatur betroffen. Dem Patienten fällt es schwer, zu lachen, den Mund zu schließen, zu kauen und zu sprechen. Darüber hinaus führen die Beeinträchtigungen der Muskulatur in den Gliedmaßen zur Unfähigkeit, ganz normale Tätigkeiten, so wie wir sie kennen, durchzuführen. Die Betroffenen können sich beispielsweise weder kämmen noch die Zähne putzen oder von einem Stuhl aufstehen oder Treppen steigen. Die Myasthenia gravis geht wie auch andere Autoimmunerkrankungen mit starker Müdigkeit einher, der sogenannten Fatigue. Das häufige Auftreten von Depressionen und Angstzuständen aufgrund der Krankheitslast ist eine Folge. Im Falle der Beeinträchtigung von Kau- und Rachenmuskulatur können die Patienten weder normal kauen noch schlucken. Hierbei sowie auch bei der Beeinträchtigung der Atemmuskulatur kann es zu lebensbedrohlichen Zuständen kommen. Das bedeutet, dass diese Patienten Gefahr laufen, zu ersticken. Laut einer europäischen Studie sind über 50 Prozent der Betroffenen nicht in der Lage, einem Beruf nachzugehen, und sind somit arbeits- und erwerbsunfähig. Diese und auch weitere Auswirkungen auf den Beruf hat im Übrigen Frau Dr. Lehnerer als Erstautorin an der Charité in Berlin bestätigt. Bis zu zwei Drittel der Patienten haben einen Behindertenausweis. Die derzeitige Therapielandschaft ist nach Initiierung einer Basistherapie geprägt von diversen Immunsuppressiva, welche zum großen Teil für die Therapie dieser Erkrankung nicht zugelassen sind. Darüber hinaus benötigen diese in der Regel eine längere Zeit, bis ein Wirkeintritt feststellbar wird. Stellen Sie sich vor, Sie sind erkrankt und müssen sechs bis zwölf Monate oder noch länger auf den Wirkeintritt warten. Darüber hinaus bestehen bei den angewendeten Therapien oft erhebliche Nebenwirkungen. Trotz Behandlung leiden diese Patienten weiterhin an den Symptomen der Myasthenia gravis, die ihre Lebensqualität erheblich einschränken, mit den bereits geschilderten Folgen. Daraus ergibt sich ein hoher medizinischer Bedarf im Sinne der Therapieleitlinien, nämlich die weitgehende Symptomfreiheit im täglichen Leben zu erreichen. Um diesen individuellen Bedarf zu decken, haben wir Efgartigimod entwickelt. Efgartigimod ist eine Innovation und begründet eine neue Wirkstoffklasse. Als Antagonist des neonatalen Fc-Rezeptors führt Efgartigimod zu einer gezielten Reduktion von IgG, im Gegensatz zu herkömmlich unspezifisch, breit immunsuppressiv wirkenden Therapien. Somit ist Efgartigimod das erste Arzneimittel, das spezifisch an der Krankheitsursache, der Myasthenia gravis, ansetzt. Jeder Patient hat eine individuelle Symptomatik und verdient deshalb eine individuelle Therapie. Das bietet Efgartigimod, nämlich ein individuelles, körpergewichtsabhängiges Dosierungsschema. Der Vorteil dieses flexiblen Dosierungsschemas von Efgartigimod liegt absolut in einer patientenindividuellen Behandlungsstrategie. Die Häufigkeit der Behandlungszyklen kann in Abhängigkeit von der Wirkdauer individuell gestaltet werden. Auf diese Weise werden bei anhaltender Wirkung längere Therapiepausen zwischen den Therapiezyklen ermöglicht und somit der Aufwand für den Patienten reduziert. Efgartigimod wurde in der ADAPT-Studie untersucht. Dabei handelt es sich um eine randomisierte, kontrollierte, doppelblinde Studie. 40 Prozent aller Patienten wurden in Europa eingeschlossen. Ein wesentlicher Bestandteil der Prüfung waren die Veränderungen im sogenannten ADL-Score. Dieser misst die Aktivitäten des täglichen Lebens, zum Beispiel die Verbesserung bei den vorgenannten Symptomen wie Zähneputzen, Treppensteigen, Kämmen. Die Ergebnisse wurden von den Patienten berichtet. Zusätzlich wurden in dieser Studie verschiedene Lebensqualitätsparameter mit validierten Tests erhoben. Der Therapieeffekt von Efgartigimod ist absolut überzeugend. Fast 70 Prozent der Acethylcholin-Rezeptor-Antikörper-positiven Patienten respondierten in kürzester Zeit. Über zwei Zyklen hinweg respondierten sogar fast 80 Prozent der vorgenannten Patienten. Diese Ergebnisse sind statistisch signifikant und klinisch relevant. Für die Patienten bedeutet das, dass sie wieder kauen und schlucken können, sich die Zähne putzen können, Treppen steigen können, am normalen Leben teilnehmen können. Mit anderen Worten, die Vorteile von Efgartigimod zeigten sich verlässlich und uneingeschränkt in krankheitsspezifischen und Lebensqualitätsauswertungen. Efgartigimod zeigte – zusammenfassend – eine hervorragende Wirksamkeit mit einem sehr schnell einsetzenden, starken und wiederholbaren Therapieeffekt. Darüber hinaus bewies Efgartigimod eine hervorragende Verträglichkeit. In einer weitergeführten Studie, ADAPT+, wurden im Übrigen keine Anzeichen für eine Erhöhung von Nebenwirkungen über einen längeren Behandlungszeitraum festgestellt. Aus den vorgenannten Gründen sind wir davon überzeugt, dass Efgartigimod in der Behandlung von Patienten mit generalisierter Myasthenia gravis einen sehr hohen Nutzen hat. – Vielen Dank.

Ganz herzlichen Dank, Herr Wolff, für diese Einführung, in der Sie die Symptome, die Scores zur Messung der Symptomatik und die bisherigen Therapieoptionen dargestellt haben. Ich habe daraus abgeleitet zwei, drei konkrete Fragen an die klinischen Experten, die berufen sind, dazu Stellung zu nehmen, weil manche von ihnen maßgeblich an der Erarbeitung der neuen S2k-Leitlinie beteiligt sind. Wir haben gesehen, dass wir teilweise die Messung der Symptomatik nach dem QMG-Score haben, dass aber auch der MG-ADL-Score eingesetzt wird. Sie nehmen in Ihren Stellungnahmen darauf Bezug und sagen, dass laut Empfehlung der neuen Leitlinie gezielt ergänzend der MG-ADL-Score eingesetzt werden soll, um die Symptomatik zu erfassen. Vielleicht können Sie das näher erläutern, weil das von erheblicher Relevanz ist. Sie schreiben in Ihrer Stellungnahme auch – das haben wir gerade gehört –, dass bei einem großen Anteil der Patientinnen und Patienten die Standardtherapie unzureichend ist. Vielleicht könnten Sie auch das mit Blick darauf etwas ausführen, dass Sie in der neuen S2k-Leitlinie bei Patienten und Patientinnen mit hochaktiven Verläufen zum einen moderne Immunmodulatoren empfehlen, auf der anderen Seite aber auch ausführen, dass Efgartigimod einen schnelleren Wirkeintritt als die bisherigen Therapieoptionen zeigt. Es wäre mir wichtig, dass Sie das in dieser Anhörung ein Stück weit ausführen könnten. Wer möchte beginnen, Herr Meisel oder Herr Sieb?

Wir können es uns teilen.

Macht, wie ihr wollt.

Ich würde der Berliner Charité den Vortritt lassen und dann aus der Warte der klinischen Versorgung schildern.

Wobei ich der Charité eine klinische Versorgung und einen Anspruch auf klinische Versorgung nicht generell absprechen möchte.

Das ist ohne Zweifel so.

Fangen wir also mit der Charité an, bitte.

Danke. – Auch von meiner Seite alles Gute zum neuen Jahr in die Runde hinein! Ich fange mit dem MG-ADL an. Der MG-ADL ist ein Score, der sich in der Praxis bewährt hat, nicht nur ein Patient Reported Outcome. In der ursprünglichen Variante läuft dieser Score so, dass wir die Patienten befragen und in dem Fragebogen fixieren und daraus den Wert ableiten. Nach all den Daten, die wir zur Verfügung haben, wird sich kein großer Unterschied ergeben, wenn wir ihn von den Patienten selber ausfüllen lassen, was für die Zukunft wichtig ist. Es korreliert stark. Dieser Fragebogen wird von den Patienten gut verstanden und kann von ihnen selber ausgefüllt werden. Das Zweite, was wichtig ist, ist, dass wir von unserem Beruf her die Frage stellen: Wie objektiv ist ein vom Patienten selber ausgefüllter Fragebogen? Dazu ist wichtig, zu sagen, dass der QMG, der für uns der objektivste Score zur Einschätzung der Myasthenie ist – er ist nicht ideal, aber er ist anerkannt der objektivste –, mit dem MG-ADL hochgradig korreliert. Insofern ist der MG-ADL-Score als Patient Reported Outcome sehr gut geeignet und korreliert hochgradig mit dem, was wir als objektiv für die klinische Messung bezeichnen. Der Durchbruch für diesen Score kam mit den modernen Studien. Das war der Champion Drive für Eculizumab vor mehr als fünf Jahren, wo dieser Score erstmalig als primärer Endpunkt definiert worden ist und alle weiteren Studien diesen als primären Endpunkt definiert haben und wir dadurch, so vorsichtig man da sein muss, im Quervergleich die Studien ein Stück weit lesen können. Daher ist auf dieser Ebene dieser Score für die Praxis gut geeignet. Drittens. Dieser Score kompiliert in gewisser Weise etwas, was aus Patientensicht bei der Erkrankung sehr wichtig ist, die belastungsabhängige Muskelschwäche, die im Tages- und Wochenverlauf sehr unterschiedlich sein kann. Wir sehen die Patienten, wenn sie in die Praxis, in die Ambulanz kommen, punktuell und haben damit das Problem, dass die Belastungsabhängigkeit nicht wirklich gut geprüft ist. Es ist etwas anderes, Treppen zu steigen, als den QMG zu machen. Deshalb ist von meiner Seite aus klar – ich denke, das sieht die Mehrzahl der Kollegen, insbesondere derer, die in diesem Feld arbeiten, genauso –, der MG-ADL ist das Beste, was wir heute in der Summe haben. Zum zweiten Teil Ihrer Frage, den Standardtherapien, die wir aktuell haben. Die Leitlinie ist komplett im Konsens erstellt und zum Layout gegangen. Sie wird in den nächsten ein, zwei Wochen – hoffentlich – online erscheinen. Insofern kann ich darüber heute frei sprechen. Die Leitlinie hat verschiedene Veränderungen vorgenommen. Die wichtigste aus unserer Sicht ist die, dass wir versuchen, die Krankheit stärker im Sinne der Aktivität zu erfassen. Die Myasthenie kann eine Erkrankung sein, die durch die Therapie in Remission kommt, selten spontan. Für viele Patienten ist sie aber aktiv. Die Frage ist: Würde man Patienten, die mit einer hohen Krankheitsaktivität belastet sind, auf eine effektive Therapie warten lassen? Der entscheidende Punkt ist, dass wir mit den Standardtherapien jenseits von Pyridostigmin – Pyridostigmin als symptomatische Therapie wirkt innerhalb von Stunden – in der Dauertherapie, wenn Pyridostigmin nicht ausreicht, was regelhaft der Fall ist, zu lange auf die Wirkung warten müssen, insbesondere in der Steroid-sparenden Therapie, die eher Jahre denn Monate braucht, bis die Therapie erfolgreich ist. Thymektomie hilft, braucht mehr als neun Monate. Das ist überlappend für diese Patientengruppe. Azathioprin hilft, braucht aber ebenfalls mindestens ein Jahr, hilft nicht bei allen Patienten, macht auch Nebenwirkungen. Alle anderen Therapien – darauf hat Herr Wolff schon verwiesen – haben eigentlich gar keine richtige Studiensituation. Von allen am besten sind vielleicht die Steroide, allerdings in Dosierungen, die jenseits der Cushing-Schwelle Nebenwirkungen machen. Da haben wir Probleme. Das kann man vielleicht vertiefen, wenn eine Nachfrage kommt. Somit haben wir in der Standardtherapie für die hochaktiven Verläufe nichts. Deshalb sind wir in der Leitlinie so vorgegangen, dass wir gesagt haben: Bei den Patienten, die eine hohe Krankheitsaktivität haben, berücksichtigen wir im frühen Verlauf der Erkrankung die modernen Therapeutika, die schnelle Therapieeffekte machen, Efgartigimod kann nach Studie und nach praktischer Erfahrung innerhalb von einer bis drei Wochen für viele Patienten eine signifikante Verbesserung machen. Es stellt im Sinne der Add-on-Therapie für uns ein wertvolles neues Werkzeug in der Behandlung der Patienten dar. Letzter Punkt – das ist der kritische Punkt –: Wie messen wir die Aktivität? Im Gegensatz zur multiplen Sklerose, wo wir über bildgebende Parameter messen können, objektivieren können, sind wir bei der Myasthenie an klinischen Verläufen orientiert. Für uns spielt insbesondere die Krankheitsschwere eine Rolle, die Frage, inwieweit die Patienten Exazerbationen bis hin zur Krise haben, wie gut sie auf die Therapien ansprechen, die sie bekommen. Das sind Aspekte, die wir aufnehmen. Allerdings haben wir hier keinen knallharten Score. Das muss man einfach sagen. Da sind wir, Stand heute, limitiert. Meine Prognose ist, wir werden in Zukunft Biomarker bekommen, auch messbare. Aber die haben wir heute noch nicht.

Ganz herzlichen Dank, Herr Professor Meisel. – Herr Professor Sieb.

Ich kann von meiner Seite nur unterstreichen, was Professor Meisel gesagt hat, und zwar aus der Perspektive des Neurologen, der in der klinischen Situation ist. Ich habe mich mein ganzes Berufsleben mit neuromuskulären Erkrankungen und speziell mit der Myasthenie beschäftigt. Wir versorgen in Stralsund etwa 300 Myasthenie-Patienten, im Wesentlichen aus dem Nordosten, aber auch darüber hinaus. Ich habe mit Herrn Köhler aus Leipzig eine Monographie zur Myasthenie geschrieben. Letzten Herbst ist die 5. Auflage erschienen. Die Erfahrung über die Jahre hinweg ist, dass die bisherige Therapie der Myasthenie unzureichend ist. Wir haben im Wesentlichen therapeutische Prinzipien, die seit mehr als einem halben Jahrhundert eingesetzt werden, wie das Azathioprin. Es gibt vom Ende der 80er-Jahre eine kleine, methodisch unzureichende Studie, die zur nachträglichen Zulassung von Azathioprin ausdrücklich für die Myasthenie-Behandlung geführt hat. Wie Herr Professor Meisel schon gesagt hat, ist es schwerwiegend, dass Patienten derzeit auf einen Therapieeffekt gegebenenfalls Jahre warten. Die Myasthenie ist insbesondere eine Erkrankung von jungen Frauen, die in der Phase des Schulabschlusses, der beruflichen Ausbildung sind. Es macht einen großen Unterschied für sie, ob sie zwei oder drei Jahre mit Azathioprin und dann mit einem nicht zugelassenen Immunsuppressivum behandelt werden. Es gibt erhebliche Begleitwirkungen oder Risiken, die in Kauf genommen werden. Es ist auch so, dass wir derzeit einen nicht unerheblichen Teil unserer Patienten mit i.v.-Immunglobulingabe behandeln, ein teures Therapieverfahren, wo wir gerade im Jahr 2022 damit konfrontiert waren, dass wir keine ausreichende Zufuhr von Immunglobulin hatten. Ich bin aus der klinischen Perspektive heraus sehr froh, dass sich jetzt nach nahezu 50 Jahren in der Myasthenie-Therapie etwas ändert, dass tatsächlich neue therapeutische Prinzipien kommen und die sich ergänzen, erst das Eculizumab in Richtung von Komplement. Für den raschen Therapieeffekt sind weitere Therapieprinzipien angebracht. Wir setzen diese Scores ein. Das ist der Versuch, die therapeutische Situation der Patienten standardisiert zu erfassen. Es gibt eine ganze Reihe unterschiedlicher Scores – in unserem Buch sind das mehr als 10 Seiten –, die in der Myasthenie-Therapie eingesetzt werden. Das ist eine lange Tradition. Es ist sinnvoll, zum einen die Perspektive der Patienten zu erfassen, daneben natürlich auch die Scores, die die Situation erfassen. Das große Problem der Scores ist bei der Myasthenie, dass die Situation der Patienten fluktuiert. Das Charakteristikum ist die myasthene Schwäche. Es kann durchaus ein Unterschied sein, ob Sie einen solchen Patienten am Morgen oder vielleicht am Ende eines für den Patienten arbeitsreichen Tages untersuchen. Es besteht auf jeden Fall – das ist mein Resümee – der Bedarf, die Therapie von Myasthenie-Patienten zu verbessern.

Herzlichen Dank, Herr Professor Sieb. – Jetzt möchte Frau Hager vom GKV-SV eine Frage stellen. Frau Hager, bitte.

Guten Tag! Vielen Dank für diese Ausführungen. Wir würden den Begriff der Hochaktivität etwas besser verstehen wollen. Sie sprachen gerade von den unterschiedlichen Scores, nach denen die Krankheitsaktivität eingeteilt werden kann. Die Scores, die in der Studie eine Rolle gespielt haben, sind die MGFA-Klassifikation und der MG-ADL-Score. Korreliert der Begriff der Hochaktivität oder eben Nichthochaktivität mit diesen Scores, und können Sie das miteinander in ein Verhältnis setzen? Könnte man möglicherweise sagen: Patienten, die einen MG-ADL-Score von über 10 haben, werden als hochaktiv eingestuft, und solche, die einen niedrigeren Score haben, als nicht hochaktiv, oder Patienten, die in einer MGFA-Klasse III oder IV sind, sind hochaktiv und andere nicht?

Wir haben uns in der Leitlinienkommission nicht auf einen Cut Off einigen wollen. Ich kann nicht von „können“ sprechen. Denn es ist bisher keine Datenbasis verfügbar, dass man einen klinischen Score nehmen kann wie die MG-ADL, wo man sich genau auf eine Grenze festlegen kann. Es hat etwas damit zu tun, dass diese Scores nicht linear sind. Dann muss man den Punkt berücksichtigen, dass diese Krankheit dynamisch ist. In der Leitlinienkommission haben wir versucht, eine Definition zu machen, die dieser Schwierigkeit Rechnung trägt. Ich kann Ihnen die jetzt vorlesen, damit Sie sehen, wie wir damit umgegangen sind. Vielleicht ist das ganz hilfreich. Es dauert auch nicht so lange. Wir haben drei verschiedene Möglichkeiten, eine höhere Aktivität zu definieren: erstens anhaltende alltagsrelevante Symptomatik, die mit MGFA ≥ IIa – das ist eine Klassifikation, sozusagen der Status – und/oder mindestens zwei rezidivierenden schweren Exazerbationen/myasthenen Krisen mit Notwendigkeit der therapeutischen Interventionen (Immunglobuline, Plasmapherese, Immunadsorption) innerhalb eines Jahres nach Diagnosestellung trotz adäquater verlaufsmodifizierender symptomatischer Therapie oder zweitens anhaltend alltagsrelevante Symptomatik MGFA ≥ IIa und schwerer Exazerbation/myasthener Krise innerhalb des letzten Jahres trotz adäquater verlaufsmodifizierender symptomatischer Therapie – die ist sehr dicht an der ersten dran – oder drittens anhaltend alltagsrelevante, auch milde moderate Symptomatik MGFA ≥ IIa über mehr als zwei Jahre trotz adäquater verlaufsmodifizierender und symptomatischer Therapie. – Das ist sehr dicht beieinander. Es geht im Wesentlichen darum, die Alltagsrelevanz zum Kriterium zu machen. Die wird aus unserer Sicht bei MGFA ≥ IIa gesehen, wenn zusätzliche Faktoren dazukommen oder die Dauer. Die Dauer wird schon berücksichtigt. Der Leitlinienkommission ist klar gewesen, dass dieses einen Kompromiss darstellt und wir hier dringend Verbesserungen brauchen.