Oral hearing: Daridorexant (Schlafstörungen, Anwendung bis zu 4 Wochen)

Meine sehr geehrten Damen und Herren! Ich darf Sie herzlich zu unserer heutigen Anhörung gemäß § 35a Abs. 3 Satz 2 SGB V begrüßen. Herr Professor Hecken kann heute leider nicht anwesend sein. Ich bin sein Stellvertreter im Vorsitz des Arzneimittelausschusses. Mein Name ich Christian Zahn. Ich bin stellvertretendes unparteiisches Mitglied des G-BA. Die heutige Anhörung bezieht sich auf die Nutzenbewertung des IQWiG vom 08. Februar 2023 zum Wirkstoff Daridorexant. Daridorexant wird angewendet zur Behandlung von Erwachsenen mit Schlafstörungen, Insomnie, deren Symptome seit mindestens drei Monaten anhalten und eine beträchtliche Auswirkung auf die Tagesaktivität haben. Schriftliche Stellungnahmen haben zu dieser Nutzenbewertung eingereicht: der pharmazeutische Unternehmer Idorsia Pharmaceuticals Germany, die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN), die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin e. V. (DGSM), die Schlafmedizin Berlin-Brandenburg e. V. (SMBB), Herr Professor Dr. Fietze von der Charité, Herr Professor Dr. Frohnhofen vom Universitätsklinikum Düsseldorf, Herr PD Dr. Kunz vom St.-Hedwig-Krankenhaus Berlin, die Firmen Eisai und MSD Sharp & Dohme sowie der vfa. Meine sehr geehrten Damen und Herren, wie Sie wissen, führen wir ein Wortprotokoll, und ich bin deshalb gehalten, die Anwesenheit formell festzustellen. Vom pharmazeutischen Unternehmer müssten anwesend sein: Herr Büsser, Herr Dr. Kaskel, Frau Dr. Kleylein-Sohn und Herr Löchle, von der Charité Herr Professor Dr. Fietze, dann Herr Professor Dr. Frohnhofen, Herr Dr. Blau, Herr Professor Dr. Mayer – Fragezeichen –, Herr Professor Dr. Young, Herr Professor Dr. Hajak, Herr Professor Dr. Falkai, Herr Dr. Kunz, Frau PD Dr. Heidbreder, Herr Professor Schöbel, Herr Professor Dr. Bschor, für Eisai Frau Knöhr und Herr Dr. Roxlau, für MSD Sharp & Dohme Frau Walz und Herr Dr. Ziegler, für Hennig Arzneimittel Frau Fleige und Herr Geisler und für den vfa Herr Bussilliat. Ist noch jemand in der Leitung, der von mir nicht genannt wurde? (Ich bin erst später reingekommen, Mayer.) Herr Professor Mayer, Sie sind da. – Wir haben hier einen Herrn Grimm. Hat sich jemand auf den Namen Grimm eingeschaltet? (Das bin ich, das ist das BMG. Guten Tag!) Dann seien Sie herzlich willkommen, Herr Grimm. – Vielen Dank. Wie immer beginnen wir die Anhörung mit der Stellungnahme des pharmazeutischen Unternehmers. Wer macht das von Ihnen? Herr Löchle, Sie haben das Wort. Bitte schön.

Vielen Dank. – Sehr geehrter Herr Vorsitzender! Sehr geehrte Damen und Herren des Unterausschusses. Liebe anwesende Zugeschaltete! Wir sind heute hier, weil wir alle wissen möchten, welchen Zusatznutzen Quviviq, Daridorexant, mit seinem innovativen, zielgerichteten Wirkansatz für Erwachsene mit einer chronischen insomnischen Störung über einen Behandlungszeitraum von 28 Tagen beinhaltet. Leider hat sich das IQWiG aus formalen Gründen einer vorläufigen Bewertung entzogen. Vielen Dank daher für die Möglichkeit, an dieser Stelle kurz aus unserer Sicht auf die Dinge einzugehen. Bevor ich jedoch in die Inhalte einsteige, möchte ich Ihnen unser Team vorstellen: An meiner Seite meine Kollegin Frau Dr. Kleylein-Sohn, medizinische Direktorin bei Idorsia Pharmaceuticals Germany, meinen Kollegen Dr. Peter Kaskel, der den Bereich Market Access in Deutschland leitet, sowie meinen Kollegen Alexander Büsser, der bei Idorsia Pharmaceuticals International den Bereich Statistik bei Quviviq verantwortet. Mein Name ist Thorsten Löchle, ich bin Geschäftsführer bei Idorsia in Deutschland. In der chronischen insomnischen Störung besteht ein erheblicher medizinischer Bedarf an neuen wirksamen Behandlungsoptionen. Bisherige zugelassene Substanzen, namentlich Benzodiazepine und Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten, sogenannte Z-Substanzen, haben ein erhöhtes Abhängigkeitspotenzial. Nach Nummer 32, Anlage III der Arzneimittel-Richtlinie ist die Verordnung von schlafanstoßenden, schlaffördernden Mitteln – und dies schließt Daridorexant mit ein – in Deutschland generell auf vier Wochen beschränkt. Daher hat uns der G-BA die Aufgabe gegeben, den Zusatznutzen von Daridorexant über einen Behandlungszeitraum von vier Wochen im Dossier darzulegen. Wir haben auch Daten gegenüber der vom G-BA benannten Vergleichstherapie eingereicht, obwohl die Phase-III-Studien und die EMA-Zulassung diese zeitliche Einschränkung der Therapie nicht kennen. Als problematisch erscheint uns, dass der Bewertungsgegenstand auf Erkrankte, die auf eine kognitive Verhaltenstherapie nicht angesprochen haben oder für diese nicht geeignet sind oder bei denen diese nicht durchführbar ist, beschränkt wurde. Eine solche Beschränkung ist weder im Dossier noch durch Rechtsnormen vorgesehen. Wir haben uns hierzu in unserer Stellungnahme geäußert. Nun sind bei der IQWiG-Bewertung Unsicherheiten aufgetreten. Das IQWiG würdigt zwar unsere Anstrengungen zur Ableitung des Zusatznutzens, bewertet jedoch die umfangreichen Analysen nicht; denn das IQWiG akzeptiert die Studie 201 nicht für den deutschen Versorgungskontext, obwohl es sich um eine Kurzzeitstudie entsprechend der EMA-Leitlinie zur Arzneimittelentwicklung bei Insomnie handelt. Die Ergebnisse sind allerdings als bestverfügbare Evidenz auf den deutschen Versorgungskontext übertragbar, insbesondere handelt es sich um eine randomisierte klinische Studie, und die Behandlungsschemata entsprechen dem deutschen Versorgungsalltag. Zusätzlich und weil viele Erkrankte trotz ihres chronischen Leidens jedoch gar keine verschreibungspflichtige medikamentöse Therapie erhalten, haben wir den Zusatznutzen auch gegenüber einer optimierten, nicht medikamentösen Versorgung nach Maßgabe der ärztlichen Fachperson und Verfügbarkeit abgeleitet. Dies haben wir in der Fragestellung A2 behandelt. Für die heutige Anhörung sind uns deshalb drei Punkte besonders wichtig: Erstens: Wir wissen, dass aufseiten der Erwachsenen mit chronischer insomnischer Störung vor allem eine verlängerte Gesamtschlafzeit um mindestens 55 Minuten pro Nacht relevant ist. Hier sehen wir auf Basis der Studie 201 einen beträchtlichen Zusatznutzen gegenüber Zolpidem aufgrund der statistisch signifikant verlängerten, patientenberichteten Gesamtschlafdauer von bis zu 77 Minuten pro Nacht bei der Behandlung mit Daridorexant. Wir wissen, dass ein gutes Verständnis der Studie 201 wichtig ist und haben das Studiendesign im Dossier transparent dargestellt. Wir sind jedoch davon überzeugt, dass die Daten dieser randomisierten Studie 201 und die gezeigte, bisher nicht erreichte große Verbesserung bei Morbidität und Nebenwirkungen hoch relevant für den deutschen Versorgungskontext sind. Diese vorliegende, geeignete, randomisierte, klinische Studie 201 darf daher als bestverfügbare Evidenz im Verfahren nicht ignoriert werden. Zweitens: Mit der Begründung, dass die Studie 201 nicht für die vorläufige Nutzenbewertung geeignet ist, wird der Evidenztransfer für die Altersgruppe über 65 Jahre seitens des IQWiG bei Fragestellung A1 nicht anerkannt. Die Studie 201 ist jedoch für die Nutzenbewertung anzuerkennen und infolge dessen auch der Evidenztransfer für die Altersgruppe über 65 Jahre. Drittens: Das IQWiG erkennt die Fragestellung A2, benannte Patientenpopulation und die gewählte Vergleichstherapie, nicht an, weil dies aus seiner Sicht nicht der Festlegung des G-BA entspricht. Hierzu ist zu sagen: Wir wissen heute, dass eine ausschließliche medikamentöse zweckmäßige Vergleichstherapie der Situation der Erwachsenen mit chronischer insomnischer Störung in Deutschland nicht gerecht wird. Hierzu hat Idorsia Daten vorgelegt. Diese zeigen, dass zwei von drei Personen, die angeben, unter einer ärztlich diagnostizierten chronischen Insomnie zu leiden, niemals mit verschreibungspflichtigen Medikamenten behandelt worden sind und diese ärztlicherseits nicht angeboten bekommen haben. Wie der G-BA selbst in einer Niederschrift 2021 festgestellt hat, kommt die kognitive Verhaltenstherapie Insomnie, die KVT-I, nicht für alle Patienten infrage. Auch ist die KVT-I nicht flächendeckend in hinreichendem Maße verfügbar, obwohl sie gemäß S3-Leitlinie die erste Therapieoption bei Insomnie darstellt. Dem stimmt Idorsia grundsätzlich zu, weil die KVT-I im deutschen Versorgungskontext allerdings nur bei circa 11 Prozent der Patienten durchgeführt werden kann. Die Fragestellung A2 ermöglicht eine Antwort auf diese Problematik. Die seitens Idorsia hierzu vorgelegte Evidenz, eine Metaanalyse der beiden randomisierten kontrollierten klinischen Studien 201 und 301, beantwortet wichtige Fragen für den deutschen Versorgungsalltag und ist daher vollumfänglich zu berücksichtigen. In der Gesamtschau leiten wir für Daridorexant für Erwachsene jeden Alters mit chronischer insomnischer Störung gegenüber Zolpidem einen beträchtlichen Zusatznutzen ab und gegenüber einer optimierten Versorgung einen erheblichen Zusatznutzen. Was heißt das nun für Erwachsene mit chronischen insomnischen Störungen in Deutschland? Mit Daridorexant steht ihnen erstmals ein zielgerichtetes Mendikant zur Verfügung, das selektiv die Wachheit hemmt und dabei im Unterschied zu allen anderen zugelassenen Substanzen die Schlafarchitektur erhält und nicht sedierend ist. Die Erkrankten erleben und spüren nicht nur einen signifikant längeren Schlaf, sondern auch weniger Müdigkeit und eine verbesserte Funktionalität bei Tage und dies nach allem, was wir bisher wissen, und es liegen randomisierte Daten über 52 Wochen vor, ohne Anzeichen körperlicher Abhängigkeit. – Ich bedanke mich für Ihre Aufmerksamkeit. Wir sind gespannt und freuen uns auf die Diskussion.

Vielen Dank, Herr Löchle, für Ihre Ausführungen. – Ich möchte zu Anfang die herzliche Bitte äußern, sich mit einem X im Chat anzumelden. Wir haben so viele Teilnehmer, dass ich Sie nicht alle auf dem Bildschirm habe, sodass ich Sie, wenn Sie sich anderweitig anmelden, unter Umständen nicht sehen kann. Wenn es geht, bitte mit einem X im Chat anmelden, dann erleichtern Sie mir bei so vielen Teilnehmern ein wenig die Arbeit. Ich habe an die Kliniker zwei kleine Fragen: Wie ist der Stellenwert der kognitiven Verhaltenstherapie und medikamentöser Behandlungen im AWG Schlafstörungen? Ist eine Insomnie-spezifische Verhaltenstherapie regelmäßig durchzuführen? Die zweite Frage: Gibt es Besonderheiten beim Krankheitsverlauf und Arzneimittelwirkungen bei Patienten, die älter als 65 Jahre sind? Das sind meine Eingangsfragen. Ich bitte die Kliniker, dazu Stellung zu nehmen. Herr Falkai hat sich zuerst gemeldet, danach Herr Fietze.

Vielen Dank. Zum einen muss man sagen, dass die klinische Realität die ist, dass Schlafstörungen eines der häufigsten Symptome der Beschwerden bei unseren psychisch Kranken sind, das heißt insbesondere beispielsweise in der Depression. Die Möglichkeit, ob ambulant oder stationär – stationär vielleicht noch besser – an eine schlafspezifische KVT zu kommen, liegt, wie wir wissen, bei etwa 11 Prozent und darunter. Das heißt, wir haben viele Patienten, die unter Schlafstörungen leiden und hierfür kein Spezifikum hätten. Ihre zweite Frage bezieht sich auf die Behandlung im Alter über 65 Jahre. Ja, wir wissen, dass verschiedene Komorbiditäten dazukommen, Osteoporose etc. Das heißt, die Patienten vertragen die üblicherweise verordneten, abhängig machenden Z-Substanzen schlecht, darüber hinaus Antidepressiva niedrigdosiert, Antipsychotika auch. Insofern braucht insbesondere diese Altersgruppe ein neues Therapieprinzip.

Vielen Dank, Herr Professor Falkai. – Herr Professor Fietze, bitte.

Zur ersten Frage der kognitiven Verhaltenstherapie: Ich darf Ihnen als einer, der seit 30 Jahren in einer Schwerpunktambulanz für Schlafstörungen Patienten betreut, versichern, dass jeder Insomniker, egal, ob mild oder schwer ausgeprägt, eine Verhaltenstherapie gemacht hat, hinter sich hat, sich informiert hat. Das Problem der kognitiven Verhaltenstherapie und deren Wirkung ist ein wenig – das ist auch ein selbstgemachtes Problem –, dass wir bisher noch keine Schweregradeinteilung der chronischen insomnischen Störung haben. Ich möchte noch einmal auf das Ausgangsstatement von Herrn Löchle eingehen. Wir sprechen hier von einer schweren chronischen insomnischen Störung. Das ist die Besonderheit. Jeder schwere Insomniker hat eine Verhaltenstherapie, welcher Art auch immer, hinter sich. Sie können das mit der Gewichtsreduktion oder zumindest Gewichtskontrolle und der Ernährungskontrolle beim schweren Hypertoniker oder beim Diabetiker vergleichen. Natürlich gehört dort so eine Form der Therapie begleitend dazu. Bei Patienten mit einer milden chronischen insomnischen Störung natürlich als Primärtherapie, sogar mit dem Ausblick, dass es helfen kann und keine medikamentöse Therapie eingeleitet werden muss. Zweite Frage – über 65 Jahre: Ich darf Ihnen auch aus der eignen Erfahrung berichten. Eine chronisch insomnische Störung, egal ob sie mit 20, 30 oder mit 40 Jahren begonnen hat, wird im Verlauf des Lebensalters nicht immer schlimmer, und mit 80 Jahren stehe ich im Bett und kann nicht mehr schlafen, sondern sie kann sich wandeln – üblicherweise von einer Einschlafstörung in eine Ein- und Durchschlafstörung. Die Älteren, die über 65-Jährigen, haben zusätzlich meistens noch das frühmorgendliche Erwachen. Das sind die drei Formen der chronisch insomnischen Störung. Aber der Ausprägungsgrad der Insomnie ändert sich im Lebensalter eher nicht. Wenn ich mit 30 Jahren schon eine schwere habe, habe ich wahrscheinlich auch mit 60 Jahren eine schwere. Wenn ich mit 30 Jahren eine milde ausgeprägte chronische Insomnie habe, bleibe ich bei einer milden, wenn ich Glück habe. Man muss in der Behandlung der chronisch insomnischen Störung bei über 65- und unter 65-Jährigen keinen großen Unterschied machen, ausgenommen, dass das frühmorgendliche Erwachen etwas häufiger ist. Wir brauchen mehr ein durchschlafförderndes Präparat. Zweitens wissen wir, dass die Komorbidität der über 65-Jährigen etwas größer ist. Aber da sind die Angebote der modernen schlaffördernden Substanzen eher sicher.

Haben Sie herzlichen Dank, Herr Professor Fietze. – Von den Klinikern haben sich jetzt Herr Frohnhofen, Herr Hajak, Herr Bschor, Herr Schöbel, Herr Mayer und Herr Kunz gemeldet. Herr Falkai hat sich ein weiteres Mal gemeldet. Jetzt Herr Frohnhofen, bitte.

Ich bin hier für die Deutsche Gesellschaft für Geriatrie, speziell für das Segment der älteren Patienten, und „alt“ heißt nicht gleich „geriatrisch“. Geriatrisch sind Zusatzprobleme. Wir haben große Probleme, einmal aufgrund der Häufigkeit der Schlafstörungen, die mit vielen funktionellen Problemen assoziiert sind, Gebrechlichkeit, Frailty, Abhängigkeit, Pflegebedürftigkeit und Stürzen. Die Assoziation mit den bisherigen Hypnotika diesbezüglich ist in vielen Studien gut belegt. Im Rahmen der Pharmakoarbeitsgruppe FORTA bewerten wir intern das neue Präparat als sehr vielversprechend. Die Datenlage zeigt, dass es gut verträglich ist, physiologische Strukturen, die es zur Regulation des Schlafes gibt, beeinflusst und nicht allgemein dämpfend wirkt und die Nebenwirkungen, die wir bisher von den Hypnotika kennen, sprich: Sedierung auch tagsüber, Hangoverprobleme beim Erwachen in der Nacht, Stichwort Nykturie, sind in den bisherigen Daten für Daridorexant nicht dokumentiert, sodass das in unseren Augen eine sehr vielversprechende Substanz ist, die die Behandlungsmöglichkeiten deutlich erweitert. Wir sehen gerade im Kontext Geriatrie einen erheblichen Benefit.

Vielen Dank, Herr Professor Frohnhofen. – Herr Professor Hajak, bitte.

Sehr geehrter Herr Zahn! Sehr verehrte Kolleginnen und Kollegen! Bezüglich der KVT-I, also der Verhaltenstherapie für Insomnie ist aus Sicht der DGPPN und der DGSM festzustellen, dass wir hier eine seit Jahren in Leitlinien verankerte Therapie haben, diese aber auf der Basis von Studien erfolgt ist, die nicht annähernd die Qualität von Arzneimittelstudien haben, was die Kontrollgruppen angeht, insbesondere die Verblindung. Das ist systemimmanent unmöglich. Die Effekte, die Sie also in der täglichen Anwendung hochgewertet haben, sind sicher überschätzt worden. Das ist das eine. Zum anderen zeigt es, dass selbst bei insgesamt in Deutschland seit fünf Jahren bestehender Leitlinie, die das als ein Erstverfahren anbietet, nur jeder zehnte Patient diese Behandlung erhalten hat. Der Hintergrund ist vielschichtig. Erstens. Es gibt nur fünf Zentren in Deutschland, die überhaupt ausbilden, diese Behandlung als Psychotherapeut zu lernen. Es gibt in Deutschland nach unserer Schätzung im Moment höchstens 50 Therapeuten für geschätzte 2 Millionen Patienten. Das Dritte ist: Die praktische Anwendung führt bei über der Hälfte der Patienten zu einer Ablehnung derselben. Da muss ich kurz ins Detail gehen. Verhaltenstherapie der Insomnie beinhaltet eine sogenannte Schlafrestriktion. Ihnen wird erlaubt, nur sechs Stunden pro Nacht ins Bett zu gehen. Das hat zur Folge, dass die Patienten, die das im ambulanten Setting haben, über mehrere Tage, oft Wochen, vollkommen müde und kaputt am Tage sind, nicht Autofahren dürfen und nicht zur Arbeit gehen können. Das ist keine pragmatische Erstanwendung und Wahltherapie und meines Erachtens nicht in der Lage, mit einer medikamentösen Therapie verglichen zu werden, es vor allem aber nicht als eine Initialtherapie in der Praxis vorauszusetzen, bevor man ein Medikament gibt. Da fällt die KVT-I meines Erachtens komplett aus, so schön sie theoretisch auf den ersten Blick sein mag. Das mit der Beurteilung eines Arzneimittels zu verbinden, halten wir für vollkommen ungerechtfertigt. Zum älter werdenden Patienten ist noch kurz zu sagen: Ich stimme Herrn Frohnhofens Ausführungen sehr zu. Wir brauchen beim älter werdenden Menschen ein Medikament, das nicht vor allem Einschlafprobleme, sondern die Durchschlafprobleme verbessert. Das haben wir mit den existierenden meistverschriebenen Medikamenten, Z-Substanzen, nicht. Wir brauchen weiterhin ein Medikament, das, wenn man nachts, obwohl man durch das Medikament schläft, auf die Toilette muss, nicht zu Stürzen führt, indem es eine Muskelrelaxation macht. Das haben wir auch nicht. Aber Daridorexant hat diesen besonderen Wirkmechanismus. Das ist kein Schlafmittel, sondern ein Arousal-Minderer. Der Weckzustand wird reduziert. Das heißt, wenn beim älteren Menschen ein spontanes Erwachen kommt, kann er trotzdem aufstehen und ohne Schwindel zur Toilette gehen. Gerade für den Älteren scheint mir das eine besondere Indikationslage.

Vielen Dank. – Jetzt ist Herr Professor Bschor von der AkdÄ an der Reihe. Bitte, Herr Professor Bschor.

Die AkdÄ sieht es prinzipiell als sehr gut begründet und richtig an, dass eine nichtmedikamentöse Therapie am Anfang steht – mit den Maßnahmen der Schlafhygiene, wie sie in einer KVT-I vermittelt werden, weil bei sehr vielen Patientinnen und Patienten mit Schlafstörungen Verhaltensfehler – weil sie es nicht besser wissen – die Schlafstörung begründen oder aufrechterhalten oder verschlechtern. Allerdings sieht auch die AkdÄ, dass die Vorstellung, dass das bei 100 Prozent aller betroffenen Patientinnen und Patienten umsetzbar ist, als unrealistisch an, und es entspricht definitiv nicht der Versorgungsrealität, in der sehr viele Hypnotika verschrieben werden, ohne dass Patientinnen und Patienten eine solche Behandlung vorher erfahren haben. Insofern sieht die AkdÄ die Vorstellung, wie sie aus dem IQWiG-Dossier hervorgeht, dass man nur solche Patienten hätte rekrutieren dürfen, die eine solche Therapie erfolglos gemacht haben oder mit begründbaren Gründen nicht durchführen können, als etwas unrealistisch in der Durchführung an. Die Alternative wäre gewesen, dass die Patientinnen und Patienten zunächst innerhalb der Studie alle mit KVT behandelt werden. Das wäre ein ungleich größerer Aufwand, weil man die Therapeuten und Therapeutinnen braucht und dann in einen Zielkonflikt gerät, dass die Therapeuten ihren Patienten helfen wollen, anderseits so genügend Nonresponder produziert werden, damit man anschließend die eigentlich interessante Medikamentenstudie durchführen kann. Hier gibt es den Appell der AkdÄ, sich realisierbare Studienvorgaben vorzunehmen und nicht etwas, was von vornherein aussichtslos ist. Worauf ich jetzt nicht eingehe – das will ich aber klar sagen: Die AkdÄ hat allerdings erhebliche Bedenken, ob aus der Studie 201 wirklich ein Zusatznutzen abzuleiten ist, weil da die Plus und die Minus gegeneinanderstehen und die eigentlich interessanten Fragestellungen nicht ableitbar sind, insbesondere wegen der nicht berichteten Nachbeobachtung, was Vorteile in Bezug auf Sucht, Abhängigkeit, Entzug, Rebound usw. anbelangt. Zu den älteren Patienten würde die AkdÄ sagen, dass so ein starrer Alters-Cutoff 65 Jahre oder so nicht das Interessante ist, sondern die Frage nach den Komorbiditäten. Danach sollte man die Differenzierung vornehmen, und ob Daridorexant tatsächlich zu weniger Stürzen und Schwindel führt, wissen wir letztlich nicht, weil das aus den Daten nicht wirklich ableitbar ist. Das ist eine Hoffnung aufgrund des anderen Wirkprinzips, zumindest ist es nicht ableitbar aus den Studien, die zur Nutzenbewertung eingereicht wurden. Das wäre interessant, eine schöne Hoffnung, aber es besteht eine gewisse Unsicherheit. – Soweit erst einmal von der AkdÄ.

Haben Sie vielen Dank, Herr Professor Bschor. – Als Nächster ist Herr Professor Young an der Reihe. Bitte.

Es wurde schon sehr viel gesagt, sehr geehrte Damen und Herren. Ich möchte zu einem Punkt, den Sie in der Fragestellung noch angegeben haben, und zwar die aktuelle, wie auch die mittelfristige und längerfristige Verfügbarkeit der KVT-I, etwas sagen. In den Studien und auch den in der Leitlinie verwendeten Studien ist darüber fast gar nichts zu lesen. Das heißt, es werden Programme, die in diesen Studien dargestellt werden, für die Akut- und Kurzakutbehandlung angegeben. Es gibt aber keinen Hinweis darauf, dass die KVT-I gerade im längerfristigen Bereich entsprechend wirksam ist. Der andere Bereich ist zu dem Bereich der Nebenwirkungen der KVT-I, die es hier vermeintlich nicht gebe. Es gibt deutliche Nebenwirkungen der KVT-I, nämlich insbesondere bei der Schlafrestriktion. Wir führen in einer Reha ein spezialisiertes Insomnieprogramm stationär durch, nämlich unter dem Aspekt, dass gerade initial bei der Schlafrestriktion deutliche Nebenwirkungen infolge von Depressivität, Belastung, Tagesbelastung und extremer Reduktion der Tagesaktivität einhergehen. Das nur noch einmal zur Eingrenzung der KVT-I-Wirkung und der Langzeitverfügbarkeit, die, wenn ich mich recht erinnere, eine der Fragen war, die Sie gestellt haben und meines Erachten noch nicht speziell adressiert wurden. Den Rest der Kollegen aus dem ärztlichen Bereich würde ich ansonsten komplett unterstreichen.

Vielen Dank, Herr Professor Young. – Als Nächster ist Herr Professor Schöbel an der Reihe. Bitte schön.

Auch ich kann mich den ärztlichen Vorrednern anschließen, sehr geehrte Damen und Herren. Wir haben eine absolute Versorgungslücke, was das strukturelle Angebot der KVT-I angeht. Es wird gerade versucht, diese auch mittels digitaler Gesundheitsanwendungen zu schließen. Hier sehen wir, dass das letztlich bei einer gewissen Subgruppe der Patienten sehr guten Anklang findet. Da will ich auf Herrn Fietze referieren. Es gibt in der Tat verschiedene Schweregrade, die wir nicht definieren, wo wir aber sehen, für wen das dann infrage kommt. Allerdings gibt es auch hier entsprechende Limitationen. Wir sehen, dass manchmal ein multimodaler Ansatz notwendig ist, sprich: eine zusätzliche medikamentöse Komponente. Ich möchte darauf hinweisen, dass viele Patienten selbst verstärkend schon versucht haben, gewisse Elemente, die wir in der kognitiven Verhaltenstherapie haben, durchzuführen. Man denke nur an die Schlafhygiene, sprich: die Regeln, die Sie in jeder „Apotheken-Umschau“ sehen können, die häufig letztlich aber so angewandt werden, dass sie das Problem eher verstärken, als dass sie helfen. Das heißt, wir treffen hier auf entsprechend geschulte Patienten, die sich Informationen geholt haben, wie es auch in den Studien adressiert wird. Was die älteren Patienten angeht, lege ich große Hoffnungen in die frühen Zulassungsdaten, dass wir mit diesem neuen Wirkmechanismus ein Präparat haben, das wir dieser Patientengruppe eher verordnen können.

Vielen Dank, Herr Professor Schöbel. – Herr Professor Mayer, bitte.

Ich spreche für die Deutsche Gesellschaft für Neurologie und möchte das mit der KVT-I unterstützen. Es ist bisher sicherlich zu wenig bekannt und wird zu wenig durchgeführt. Es gibt aber gerade in der Neurologie viele Studien, dass KVT-I auch bei Insomnien, bei neurologischen Erkrankungen sehr häufig auftreten, zum Beispiel bei MS, Parkinson etc. Ich denke, hier liegt ein besonderer Schwerpunkt, weil das orexinerge System ein wesentliches System ist, das in der Neurodegeneration eine Rolle spielt. Wir wissen gerade bei wegen chronifizierten Parkinsonerkrankungen mehrfach Behandelten, dass hier das orexinäre System heruntergefahren ist und es zu einer Verbesserung der Schlafstörungen führt, wenn man das orexinerge System wieder aktiviert. Auf der anderen Seite ist es so, dass das in vielen Bereichen, wie zum Beispiel bei der Demenz oder anderen neurologischen Erkrankungen, die gerade bei Älteren auftreten, ein wesentlicher pathogenetischer Faktor ist. Von daher denke ich, ist das Präparat in jeder Beziehung innovativ und greift vollkommen andere Wirkstrukturen auf als die bisherigen Hypnotika. Es ist aus meiner Sicht nach dem, was man von den bisherigen orexinergen Wirkmechanismen und Hintergründen, zum Beispiel bei Orexin-Defizit, bei Narkolepsie weiß, ein Präparat, das offensichtlich relativ wenige Nebenwirkungen hat, und die Befürchtungen, die auftraten, es könnten narkolepsieähnliche Symptome wie Kataplexie, also affektiver Tonusverlust, hervorgerufen werden, sind nicht eingetreten. Von daher denke ich, es ist tatsächlich ein innovativer Mechanismus, der für Ältere und spezifische Krankheitsgruppen sinnvoll und neu ist und von daher kurz- und langfristig angewendet werden kann.

Vielen Dank, Herr Professor Mayer. – Von den Klinikern haben sich noch Herr Dr. Kunz, Frau Dr. Heidbreder und Herr Professor Falkai gemeldet. Danach würde ich gern weitere Fragen zulassen. Herr Dr. Kunz, bitte.

Ich bin Mitglied der meisten Gesellschaften, die hier vertreten sind, sowohl der Deutschen Gesellschaft für Gerontopsychiatrie, der DGPPN, der DGSM, aber ich spreche jetzt für die DGAUM, das heißt für die Arbeitsmedizin, und damit stellvertretend immerhin für ungefähr 45 Millionen Erwerbstätige in Deutschland. Ich bin überrascht, dass ich nach all den schönen Ausführungen noch etwas beitragen kann. Ich würde an dieser Stelle hinterfragen, ob wir überhaupt über einen richtigen Vergleich sprechen; denn wir befinden uns im Jahr 2023, das heißt, ungefähr ein Jahr nach Einführung der ICD 11, und wir sprechen über die insomnische Störung und nicht über die nichtorganische Insomnie der letzten 20 Jahre im Rahmen von ICD 10. Das war eine kleine Gruppe, und die kognitive Verhaltenstherapie neben der Schlafhygiene, dass ich abends keinen Kaffee mehr trinken sollte und Ähnlichem, beinhaltet im Wesentlichen, dass ich in einigen kurzen Schritten ein erlerntes Fehlverhalten wieder abgewöhne. Das ist im Wesentlichen die psychophysiologische Insomnie. Wenn ich heute Nacht nicht schlafen kann, bin ich morgen nicht leistungsfähig, so muss ich nicht ins Bett gehen. Das ist aber nicht die Basis der insomnischen Störung, sondern in insomnischen Störungen ist eine Vielzahl von Störungen des Schlafs beinhaltet, und es ist absurd, zu denken, dass Patienten im Rahmen von Parkinson, Demenz oder Ähnlichem von der CBT überhaupt profitieren sollten. Deshalb bin ich der Ansicht, dass bei der Indikation Insomnische Störung die Frage nach der besten Vergleichstherapie CBT geradezu absurd ist. Das Zweite ist, dass ich das Glück hatte, an mehreren der Vorläuferstudien beteiligt zu sein. Wir haben allein hier in Berlin 30 Patienten über 65 Jahre über zwölf Monate mit Daridorexant behandelt. Wir haben auch mit anderen Orexin-Antagonisten vorher behandelt. Es ist ein Segen, dass es für diese älteren Patienten diese Substanzen gibt. Ich kann es nicht nachvollziehen, warum gesagt wird, dass zum Beispiel die Nebenwirkungsrate bei diesen Patienten so nicht beurteilbar ist. Das Entscheidende bei dieser Substanz ist, dass sie keinen sedierenden Faktor beinhaltet. Das heißt, wir müssen es sehr ernst nehmen, dass in diesen Studien sehr klar gezeigt wird, dass Stürze in der Nacht bei diesen Patienten nicht auftreten – innerhalb von zwölf Monaten Behandlungszeit. Das ist ein dramatischer zusätzlicher Nutzen bei diesen älteren Menschen. Wir wissen alle, welche katastrophalen Folgen Stürze in der Nacht mit Oberschenkelhalsbruch bei über 65-Jährigen haben.