Oral hearing: Lutetium (177Lu) Vipivotidtetraxetan (Prostatakarzinom, Kombination mit Androgendeprivationstherapie, PSMA-positiv, metastasiert, kastrationsresistent, Progredienz nach Inhibition des AR-Signalwegs und taxanbasierter Chemotherapie)

Guten Morgen! Ich begrüße alle zur mündlichen Anhörung. Herr Hecken hat mich gebeten, ihn zu vertreten und Sie durch diese Anhörung zu führen. Es wird ein Wortprotokoll geführt, das Herrn Hecken vorgelegt wird, sodass alles, was Sie sagen, was hier diskutiert wird, in die Würdigung eingeht. Wir sind in der Anhörung zu – ich sage nur den Arzneimittelnamen – Pluvicto, weil es doch etwas kompliziert ist, den Wirkstoffnahmen auszusprechen. Es geht um das Anwendungsgebiet des PSMA-positiven, metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinoms. Die Dossierbewertung wurde veröffentlicht, und zu diesen Dokumenten haben Sie alle Stellung genommen. Neben dem pharmazeutischen Unternehmer Novartis Radiopharmaceuticals haben als weitere pharmazeutische Unternehmer Stellung genommen: Astellas, Bayer Vital, ITM Pharma Solutions, Lilly Deutschland und MSD. Als Fachgesellschaften haben Stellung genommen: die Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin, die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie und die Deutsche Gesellschaft für Urologie und als Verband der Verband Forschender Arzneimittelhersteller. Ich muss zunächst die Anwesenheit feststellen, da wir heute wieder ein Wortprotokoll führen. Ich bitte Sie, sich einmal akustisch zu melden, dann haben wir gleich den Mikrotest. Für den pharmazeutischen Unternehmer Novartis Radiopharmaceuticals müssten anwesend sein Herr Dr. Holler, Frau Dr. Skorupa, Frau Dr. Marx und Herr Dr. Jost, für die Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin Herr Professor Dr. Lapa und Herr Professor Dr. Freesmeyer, für die Deutsche Gesellschaft für Urologie Herr Professor Dr. Grimm, für die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie Herr Professor Dr. Wörmann und Frau Professor von Amsberg – Fragezeichen –, für Astellas Pharma Herr Renninger und Frau Pfister – Fragezeichen –, für Bayer Vital Frau El Hadouchi und Frau Beinhauer, für MSD Sharp & Dohme Frau Dr. Schubert und Frau Dr. Hahmann, für Lilly Deutschland Frau Rämsch und Frau Dr. Lehmann, für ITM Pharma Solutions Herr Dr. Bernhardt und Herr Dr. Gottlieb und für den Verband Forschender Arzneimittelhersteller Herr Bussilliat. Wir beginnen die Anhörung üblicherweise mit einem kurzen Statement des pharmazeutischen Unternehmers zur Nutzenbewertung. Wer macht das von Ihnen? Herr Holler, machen Sie das?

Exakt, das mache ich und lege los. Sehr geehrte Frau Dr. Behring! Sehr geehrte Damen und Herren! Ich freue mich, nach längerer Zeit wieder einmal in einer Anhörung zu sein und einige bekannte Gesichter zu sehen. Das virtuelle Format, das sage ich ganz offen, ist für mich noch etwas gewöhnungsbedürftig, aber das wird bestimmt ein guter Austausch. Wir konnten insgesamt schon viel für die Patientenversorgung bewegen. Heute geht es um die Versorgung von Patienten mit Prostatakarzinom. Unser Team besteht aus Frau Skorupa für die Medizin, Frau Marx für die Biostatistik und Herrn Jost für das Dossier und die Gesundheitsökonomie. Ich bin Dirk Holler. Ich bin Geschäftsführer der Novartis Radiopharmaceuticals GmbH. Wir reden über 177 Lutetiumvipivotidtetraxetan. Frau Behring, Sie sagten es eingangs schon, aus pragmatischen Überlegungen sage ich auch gern Pluvicto, weil es doch etwas komplex ist. Lassen Sie mich kurz auf drei Aspekte eingehen, ad 1 auf die Besonderheiten des Produkts Pluvicto und seinen Wirkansatz, ad 2 auf die Indikation und die bisherigen Therapiemöglichkeiten für die Patienten und ad 3 auf die Studienergebnisse und den Zusatznutzen von Pluvicto. Zum Ersten: Pluvicto ist eine Radioligandentherapie, nach meinem Wissen das erste seiner Art, das in diesem Gremium diskutiert wird. Radioligandentherapien bestehen aus Lotsenmolekülen, verbunden mit einem radioaktiven Nuklid. Dabei erkennen die Lotsenmoleküle die Krebszellen. Sie bringen das radioaktive Lutetium zum Tumor. Diese zelluläre Bestrahlung führt zum Zelltod. Der PSMA-617-Lotse bindet hier sehr spezifisch an Prostatakarzinomzellen. So erreichen wir eine hohe Präzision. Das macht die Wirkung stark und die Verträglichkeit hoch. Die Entwicklung dieser Technologie erfolgte erstmals im DKFZ in Heidelberg. Die klinische Prüfung erfolgte durch Novartis mit der VISION-Studie. Auch die Auswahl geeigneter Patienten erfolgt zielgerichtet mit einem PET-Diagnostikum. Nur Patienten mit PSMA auf dem Tumor werden mit Pluvicto behandelt. Diese Auswahl erhöht die Chance auf einen Therapieerfolg. Sie alle können sich vorstellen, dass es viel Aufwand erfordert, bis Pluvicto beim Patienten ist. Die radioaktive Substanz erfordert hohe Sicherheitsstandards in Herstellung und Anwendung, außerdem hat das Produkt eine kurze Halbwertszeit. Deshalb müssen die Lieferketten für die einzelnen Patientendosen exakt geplant werden. Zur Sicherstellung bestmöglicher Logistik plant Novartis gerade eine eigene Produktionsstätte in Deutschland. Der zweite Aspekt bezieht sich auf die Indikation und Therapiealternativen. Die Zulassung von Pluvicto gilt für Patienten mit Prostatakarzinom im metastasierten Stadium. Klare Voraussetzungen sind zuerst die genannte PSMA-Positivität, eine Vortherapie mit einem Inhibitor des androgenen Rezeptorsignalweges, kurz ARPI, also Abirateron oder Enzalutamid, und mindestens eine taxanbasierte Chemotherapie, und die Krankheit muss weiter fortschreiten. Alle Patienten in diesem Stadium sind durch ihre Erkrankung stark belastet, zum einen durch die geringe Lebenserwartung, aber auch durch sehr starke Schmerzen. Bis jetzt wurde in diesen Fällen meist eine der vorausgegangenen Behandlungen wiederholt. Dies entspricht den Leitlinien, ist aber gerade im Fall einer Chemotherapie wahrscheinlich zusätzlich belastend. Jetzt gibt es eine neue Perspektive für diese Patienten. Schwerkranke, austherapierte Patienten bekommen so eine Perspektive auf Verlängerung des Lebens und das bei angemessen guter Lebensqualität. Der zielgerichtete Wirkmechanismus von Pluvicto ist deshalb aus unserer Sicht ein echter Paradigmenwechsel in der Therapie. Der dritte Aspekt betrifft die Studienergebnisse zur Wirksamkeit und Verträglichkeit. Die Daten der VISION-Studie zeigen einen erheblichen Zusatznutzen. Dies hat das IQWiG bereits hinsichtlich des Endpunktes Gesamtüberleben festgestellt. Basis dafür war die ITT-Population im Dossier. Das IQWiG schlug vor, die Teilpopulation ab dem 5. März 2019 im Detail darzustellen. Das haben wir mit der Stellungnahme in aller Ausführlichkeit getan. Die Ergebnisse sind eindeutig. Die Effekte sind in beiden Populationen nahezu identisch. Die Ergebnisse der Teilpopulation bestätigen die positiven gleichgerichteten Effekte der ITT-Population, jeweils im Vergleich zur patientenindividuellen Therapie. Ich nenne einmal kurz einige Effekte zur Mortalität, einer der wichtigsten Parameter in der Onkologie. Hier sehen wir eine signifikante Reduktion der Mortalitätsrate um 37 Prozent. Für die Behandlungsentscheidung hat das radiografische progressionsfreie Überleben hohe Relevanz. Auch dieses zeigte 58 Prozent Reduktion für Progression oder Tod. Zur Morbidität: Beim Endpunkt symptomatische skelettbezogene Ereignisse ohne Tod sehen wir eine Reduktion von 64 Prozent. Zur Lebensqualität: Hier sind die Rücklaufquoten zwischen den Studienarmen unterschiedlich. Das ist in der Onkologie leider ein bekanntes Phänomen, deshalb müssen wir hier etwas vorsichtiger interpretieren. Zum Beispiel sehen wir positive Ergebnisse auf Basis des FACT-P. Das Risiko einer Verschlechterung der Lebensqualität wird um 69 Prozent reduziert. Bei den Nebenwirkungen gibt es Vor- und Nachteile. Hier scheinen die Vorteile zu überwiegen. In vielen Kategorien konnten durch Time-to-Event-Analysen Vorteile gezeigt werden. Ein Beispiel ist die Reduktion der schwerwiegenden Nebenwirkungen um 39 Prozent. Sie wissen, das ist in der Krebstherapie nicht selbstverständlich. Nimmt man alles zusammen, ergibt sich aus unserer Sicht ein erheblicher Zusatznutzen für die Patienten auf der Basis von Vorteilen bei Mortalität, Morbidität, Lebensqualität und Nebenwirkungen. – Jetzt freuen wir uns auf die Diskussion. Vielen herzlichen Dank.

Vielen Dank für die Einführung. Danke, Herr Holler, dass Sie noch einmal ausgeführt haben, was Sie an Nachreichungen gebracht haben. Das hätte ich Sie sonst gefragt, damit alle wissen, was eingereicht wurde. Bei unserer ersten Frage geht es um die Nebenwirkungen. Als wir die Stellungnahmen der Fachgesellschaften gelesen haben, haben wir unterschiedliche Einschätzungen zu den Nebenwirkungen bekommen. Deshalb geht unsere erste Frage an die Kliniker: Wie würden Sie die Nebenwirkungen einschätzen? Gibt es besondere Nebenwirkungen, die hervorzuheben sind, insbesondere in der Interaktion mit den Kombinationspartnern? Das ist die ADT, oder eine weitere patientenindividuelle Therapie liegt darunter. Vielleicht könnten sich die Kliniker dazu äußern, wie das einzuschätzen ist. – Das scheint eine schwierige Frage zu sein. Herr Wörmann, bitte beginnen Sie.

Es ist nicht schwierig und nicht unerwartet. Wir haben hier eine dominierend ossäre Metastasierung. Wir haben eine radioaktive Therapie, die sich vor allem im Knochenmark manifestiert, und das geschieht exakt so, wie wir es im Grunde erwartet haben, wie wir es bei anderen Radionukliden mit ähnlicher Organmanifestation auch haben. Dominierend sind hier Thrombozytopenie, Leukozytopenie und Anämie. Wenn ich es richtig im Kopf habe, lag die Abbruchrate bei 11,9 Prozent. Das ist keine hohe Abbruchrate für diese Art von Therapie. Das heißt, es ist keine unerwartete Toxizität, keine Organtoxizität, die wir nicht vorher wissen würden, sondern es ist eine, die relativ einfach gemonitort werden kann. Da es sich um eine Therapie über sechs Zyklen handelt, ist das etwas, was kontinuierlich gemonitort wird und im Zweifelsfalle angepasst oder mit längeren Therapieintervallen beantwortet werden muss. Von meiner Seite ist das eine vorhersehbare und gut monitorbare Toxizität.

Gibt es weitere Ergänzungen? – Herr Professor Freesmeyer, bitte.

Ich kann mich dem nur anschließen. Das ist bei allen Radiologietherapien erwartbar. Schon mit Beginn mit der Radioiodtherapie beim Schilddrüsenkarzinom, 70 Jahre in Gebrauch, oder der Radio-Rezeptor-Therapie sind im Grunde diese myelotoxischen Nebenwirkungen fast das dominierende Phänomen, wobei sich das in vernünftigen Grenzen hält, wie Herr Wörmann eben schilderte. Man kann das exzellent monitoren, man erkennt, wann man intervenieren muss. Das ist eine Sache, die gut beherrschbar ist, auch für Nuklearmediziner, die in dem onkologischen Geschäft – nenne ich es einmal – – Das ist ein kleinerer Teil von dem, was wir machen. Wir behandeln im stationären Bereich auch viele gutartige Erkrankungen, wo wir kaum irgendwelche Nebenwirkungen sehen. Aber das ist eine Sache, die sehr gut beherrschbar, auch gut vorhersehbar ist, wie eben gesagt wurde. Es übersteigt nicht das, was wir von den Therapien Radiorezeptortherapie oder Hochdosis-Radioiodtherapie kennen; also eine Sache, die vertretbar, beherrschbar und gut zu monitoren ist.

Vielen Dank. Herr Professor Grimm, bitte.

Wenn man die Nebenwirkungen einordnen möchte, sollte man auf die TheraP-Studie schauen, die wir in unserer Stellungnahme erwähnt haben, die in einer vergleichbaren Konstellation gegen Cabazitaxel randomisiert hat, eine Studie aus Australien, die gut zeigt, dass das Lutetium PSMA hier das deutlich bessere Nebenwirkungsprofil hat als die Cabazitaxel-Chemotherapie in der Konstellation. Man darf nicht vergessen, dass man es hier mit Patienten zu tun hat, die meist schon relativ viele Therapielinien gesehen haben und entsprechend vorbelastet sind. Von daher, glaube ich, darf man es nicht rein quantitativ sehen. Ich glaube, der Vergleich zu einer alternativen Chemotherapie macht gut deutlich, dass die Substanz doch gewisse Vorteile mit sich bringt.

Vielen Dank. – Frau Müller stellt die erste Frage. Bitte, Frau Müller.

Die erste Frage nach Ihnen, Frau Behring, Sie haben schon gefragt. Ich habe zwei Fragen und stelle sie nacheinander und bitte darum, dass man sie auch nacheinander beantwortet. Das eine ist eine kurze Frage, ob wir noch etwas zu PSMA-PET bzw. Szintigraphie in der Versorgung erfahren könnten, wo da die Schwachstellen sind und ob das wirklich eine zwingende Voraussetzung ist. Gut, Sie haben es so dargestellt, aber vielleicht noch einmal die Bestätigung von den Klinikern und was das für Auswirkungen auf den Bereich hat, in dem das – ich sage einmal kurz Lutetium – eingesetzt werden kann. Die zweite Frage ist etwas komplizierter. Der pharmazeutische Unternehmer hat die Ergebnisse einer Subgruppe, der ab 5. März 2019 randomisierten Patienten, dankenswerterweise vorgetragen, weil es nicht im Dossier vorlag, wo wir bei den Patienten nicht so einen starken Unterschied haben, die nach Randomisierung die Studienmedikation nicht erhalten haben. Da ist der geringer. Die ursprünglich vorgelegten Ergebnisse hatten diesen hohen Unterschied bei einer offenen Studie – die VISION ist eine offene Studie – bezüglich der Patienten, die die Einwilligung nach Randomisierung zurückgezogen haben, und zwar 28 Prozent im Vergleichsarm und nur 3 Prozent im Verumarm. Wir hatten hier Komparatoren Abirateron, Enzalutamid, BSC, aber eben nicht Cabazitaxel. Es wurde gesagt, dass die Patienten im Vergleichsarm möglicherweise eine taxanbasierte Chemotherapie gewünscht hätten. Nun hat das IQWiG eine getrennte Bewertung für Abirateron, Enzalutamid, BSC vorgenommen, also Komparatoren laut VISION-Studie geeignet, ein Zusatznutzen, und für Patienten, für die Cabazitaxel und Olaparib die richtige zVT gewesen wäre, Zusatznutzen nicht belegt. Vor dem Hintergrund wüsste ich gern, ob Sie dazu ein paar Worte sagen können und warum das später mit den Schulungen usw. verbessert wurde. Der Wunsch, eine andere Therapie zu erhalten, ist in einer offenen Studie immer das Problem. Normalerweise würde man gern das Verum bekommen, gerade wenn wir einen so deutlichen OS-Vorteil haben wie hier. Hier scheint das anders gewesen zu sein. Dazu würde ich gern noch etwas hören, damit wir das einordnen können, auch bezüglich der Frage der Bewertung in zwei Subgruppen.

Beginnen wir mit der ersten Frage. Es geht um PSMA-PET und Szintigrafie zur Diagnostik. Herr Professor Freesmeyer hat sich als erster gemeldet. Bei der Gelegenheit erwähne ich gleich, dass Frau Amsberg seit 10:09 Uhr anwesend ist. Bitte, Herr Freesmeyer.

Ich würde gern etwas zur Diagnostik sagen. Die Positronen-Emissions-Tomographie ist rein von der Gerätetechnik der Gammakamera und der Szintigrafie und dem Spec überlegen. Sie ist empfindlicher, hat eine höhere räumliche Auflösung. Grundsätzlich ist die Speicherung des Tumors bei Patienten mit einer hohen Tumorlast auch mit der Gammakamera zu sehen. Das überlegene Verfahren, was die Messtechnik, was die Physik betrifft, ist die Positronen-Emissions-Tomographie, die zudem in aller Regel zusammen mit der Computertomografie angewandt wird. Das heißt, man hat dort immer die anatomische Referenzierung. Ich würde bei einer Knochenmetastase auch die Frakturgefahr erkennen können, wenn der Knochen destruiert ist. So viel zu den Geräten. Zur Versorgung: Es ist so, dass die Positronen-Emissions-Tomographie, wenn man auf die Geräte schaut, nahezu flächendeckend verfügbar ist. Es gibt große Unterschiede. In den Flächenländern Mecklenburg-Vorpommern gibt es viel weniger als in Nordrhein-Westfalen. Das ist eine Binsenweisheit. Wir hier in Thüringen haben im Moment vier oder fünf verfügbare PET-CT-Geräte. Im Moment werden die Medikamente in der Radiopharmazie sehr häufig selber hergestellt. Wir haben hier einen GMP-konformen Radiopharmaziebereich und stellen das Diagnostikum her. Es gibt aber neuerdings auch Kit-Radiopharmaka, die verfügbar werden und eingesetzt werden können. Trotzdem gibt es dort einen gewissen Aufwand. Man braucht eine Expertise und Ausstattung in der Vorbereitung, Herstellung und Portionierung der Radiopharmaka. – Das nur als Hinweis. Man darf die nuklearmedizinische Diagnostik nicht nur vom Gerät her denken, sondern ausdrücklich auch immer vom Bereich der Radiopharmazie, die oft eine notwendige Voraussetzung ist. Die Positronen-Emissions-Tomographie ist im Moment keine Kassenleistung im Sinne des EBM, im Sinne der normalen Kassenzulassung wie zum Beispiel zum Staging des Lungenkarzinoms. Das wäre die klassische Kassenindikation, die man in einer Praxis mit PET-CT erbringen und abrechnen kann, ganz normal über einen Kassenarztsitz. Sie ist aber im Rahmen der ambulanten spezialärztlichen Versorgung abrechenbar. Hier sind im Moment mit den appendices schon verschiedene Indikationen. Es wird jetzt das High risk-Prostatakarzinom im Primärstaging dazukommen, wenn ich es richtig gesehen habe. Es stand aber noch nicht im Bundesanzeiger. Das heißt, wir haben in diesem ASV-Bereich eine erfreuliche Entwicklung, dass es erstmals für die ambulante Abrechnung in irgendeiner Form zugänglich geworden ist. Wir sehen auch eine Inanspruchnahme. Unter anderem erfolgt dort die Auswahl der Patienten für die PSMA-Radioligandentherapie, zum Beispiel mit Pluvicto. Dort sehen wir steigende Zahlen. Zu erwähnen ist, dass diese PSMA, dieser Nachweis, die vernünftige, die rationale Voraussetzung ist. Nur dort, wo man mit dem Diagnostikum die Überexpression des PSMA sieht, wird auch mein Therapeutikum wirksam werden. Es ist denkbar, dass Patienten auch Absiedlungen haben, die wenig, geringe oder keine PSMA-Expression haben. Das ist, glaube ich, auch in dem VISION-Trial dargestellt. Deshalb wird nicht selten ein weiteres Diagnostikum in der Positronen-Emissions-Tomographie eingesetzt. Das ist die Fluor-18-markierte Desoxyglukose, das FDG-PET-CT. Das ist das, was am meisten verbreitet ist, weil es im Grunde bei nahezu allen Tumorentitäten so ist, dass schlecht differenzierte Tumoranteile, die wenig spezifische Expression irgendwelcher Marker haben, eine hohe Mitoserate haben und eine hohe Glukoseaufnahme oder Glukoseconsumption zeigen. Nicht selten wird bei der Patientenauswahl sogar die Kombination beider PET-Tracer eingesetzt. – So viel dazu. Es ist so, dass im Moment nur eine limitierte Anzahl von Zentren von PET-CT-betreibenden Einrichtungen in einer Uroonkologischen ASV organisiert ist und dass dort seitens der Gesellschaft für Nuklearmedizin ein gewisser Flaschenhals gesehen wird, weil es sich um ein sehr häufiges Tumorleiden handelt, an dem viele Patienten im kastrationsresistenten metastasierten Stadium leiden. Dabei geht es um eine große Patientengruppe, die bestenfalls heimatortnah versorgt werden muss. Wir haben die sechs Zyklen angesprochen. Dazu gibt es die Diagnostikaufenthalte. Es sind also viele Kontakte, die man mit den Patienten hat, Patienten, die sich durch den Krankheitsverlauf nicht immer im Bestzustand befinden. Es ist auch überwiegend ein älteres Patientenklientel, die über andere Einschränkungen und Komorbiditäten verfügt. Natürlich ist es wünschenswert, dass überall dort, wo ein PET-CT-Gerät verfügbar ist und eine uroonkologische Versorgung plus Radioligandentherapie erfolgen kann, auch diese Diagnostik erfolgen kann. Deshalb ist in dieses Positionspapier geschrieben worden, dass es grundsätzlich wünschenswert ist, dass es ganz normal vom Kassenarzt für Nuklearmedizin oder im MVZ mit Beteiligung der Nuklearmedizin und PET-CT abrechenbar wird, dass man das dort erbringen kann, damit man dem Patienten lange Wege erspart und angesichts der Häufigkeit der Erkrankung, die auch in Mecklenburg-Vorpommern nicht seltener ist als in Nordrhein-Westfalen, eine kompakte onkologische Versorgung hinbekommt. – Entschuldigung, dass es so ausführlich war, aber das ist die Situation. Im Moment geht nur ASV, und PKV kann hier sofort tätig werden.

Danke schön. Es geht noch einmal um die Frage PET-CT, Szintigrafie und zwingende Erforderlichkeit. Frau Amsberg, bitte.

Zunächst möchte ich mich entschuldigen, ich hatte Schwierigkeiten beim Einloggen und war deshalb zu spät. – Ich kann mich meinem Vorredner in vielen Punkten anschließen. Ich denke, wir haben mit der PSMA-Expression einen sinnvollen Biomarker, der uns ermöglicht, die Patienten sinnvoll auszuwählen, die auf die Behandlung ansprechen; denn wo keine PSMA-Expression ist, kann die Radioligandentherapie nicht binden. Deshalb unterstütze ich sehr, dass wir diese neue Methodik der Diagnostik aufgreifen und den Patienten selektioniert diese Therapie anbieten können. Das wäre der eine Punkt, den ich für ausgesprochen wichtig halte. Sonst würden wir einen Schritt zurück machen, wohl wissend, dass wir den Patienten nichts Gutes tun. Das Zweite war – –

Einen Moment, bitte. Frau Müller hat dazu direkt eine Nachfrage. Vielleicht bleiben wir kurz bei dem Thema. Frau Müller, bitte.

Nur ganz kurz: Ich habe das so verstanden, dass PSMA-PET und das FDG-PET dem Szinti überlegen sind und das diese Art der Diagnostik im Prinzip für die Patienten machbar ist, es aber Probleme mit der flächendeckenden Versorgung gibt, dass es unter Umständen weite Anfahrtswege sind. Habe ich das richtig verstanden?

Ich glaube, man kann es einfacher machen. Die Diagnostik ist nicht das Problem, sondern im Moment die Vergütung. Es ist schon angeklungen, die PSMA-PET-CT werden für die Kassenpatienten in der Regel aktuell vor allem über den ASV bezahlt, und die ASV sind nicht flächendeckend. Die Möglichkeit der PSMA-PET-Diagnostik wiederum sollte man nicht mit dem FDG-PET verwechseln, weil hier ein anderer Teil des Tumors zur Darstellung gebracht wird. Das ist eigentlich, muss man sagen, mittlerweile flächendeckend vorhanden. Ich glaube, wir müssen mehr die Kostenfrage klären, damit wir die Patienten nicht zu den ASV in die großen Ballungsgebiete bringen müssen, wo wir die höchste ASV-Dichte haben.

Bevor wir zu den nächsten Fragen kommen, habe ich eine direkte Nachfrage von Frau Blauwitz. Danach nehme ich Herrn Wörmann dazu.

Ich habe auch eine direkte Frage zur Abrechenbarkeit. Sie haben von den EBM-Ziffern im ambulanten Setting gesprochen. Mich interessiert, zu welchen Anteilen Diagnostik im ambulanten oder stationären Setting stattfindet und inwieweit dieses Problem auch das stationäre Setting betrifft.

Herr Wörmann, mögen Sie die Frage beantworten?