Oral hearing: Bimekizumab (Neues Anwendungsgebiet: Psoriasis-Arthritis, Monotherapie oder in Kombination mit Methotrexat)

Meine sehr verehrten Damen und Herren! Herzlich willkommen im Unterausschusses Arzneimittel des Gemeinsamen Bundesausschusses! Wir haben die zweite Anhörung zu Bimekizumab, jetzt im Anwendungsgebiet Psoriasis-Arthritis. Basis ist die Dossierbewertung des IQWiG vom 27. September 2023. Wir haben Stellungnahmen erhalten zum einen vom pharmazeutischen Unternehmer UCB Pharma, von weiteren pharmazeutischen Unternehmern Bristol-Myers Squibb, Amgen, LEO Pharma, Takeda Pharma, von den Fachgesellschaften haben wir eine Stellungnahme von der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie und der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und Regionale Psoriasis-Netze in Deutschland, PsoNet, und vom Verband Forschender Arzneimittelhersteller. Ich muss zunächst die Anwesenheit feststellen, da wir auch bei dieser Anhörung ein Wortprotokoll führen. Für den pharmazeutischen Unternehmer UCB Pharma GmbH müssten anwesend sein Frau Dr. Dehmlow, Frau Marchowez, Herr Dr. Dombrowsky und Herr Bunsen, für die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie Frau Dr. Köhm und Herr Professor Dr. Fiehn – Fragezeichen –, für die Deutsche Dermatologische Gesellschaft Herr Professor Dr. Augustin und Herr Dr. von Kiedrowski, für das Institut und Exzellenzzentrum für Entzündungsmedizin, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Herr Professor Dr. Thaçi – Fragezeichen –, für Bristol-Myers Squibb Frau Ledig und Herr Altmann, für Amgen Frau Dr. Mentz und Frau Dr. Schrom, für LEO Pharma Frau Koch, für Takeda Pharma Herr Dr. Kudernatsch und für den vfa Herr Dr. Rasch. Ist noch jemand in der Leitung, der nicht aufgerufen wurde? – Das ist erkennbar nicht der Fall. Ich gebe zunächst dem pharmazeutischen Unternehmer die Möglichkeit, einzuführen. Wer macht das für den pU? – Frau Dr. Dehmlow, bitte.

Vielen Dank. Sehr geehrter Herr Professor Hecken! Sehr geehrte Damen und Herren! Wir freuen uns, mit Ihnen die Diskussion zur Erweiterung des Anwendungsgebietes von Bimekizumab fortzusetzen, eben in der Indikation axSpA, nun in der Indikation Psoriasis, kurz PsA. Unser UCB-Team ist unverändert. Herr Niklas Bunsen ist verantwortlich für das Nutzendossier, Frau Marchowez ist Ihre Ansprechpartnerin für Fragen zur Statistik, Herr Dr. Dombrowski für Fragen zur Medizin. Mein Name ist Dr. Carola Dehmlow, und ich leite bei UCB die Nutzenbewertung. Wir beschäftigen uns weiterhin mit Bimekizumab. Es ist in der EU seit 2021 für die Behandlung erwachsener Patientinnen und Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis zugelassen, die für eine systemische Therapie infrage kommen. Hierzu haben wir vor zwei Jahren das erste AMNOG-Verfahren durchlaufen, in dem für Bimekizumab ein Zusatznutzen gegenüber Adalimumab und Secukinumab ausgesprochen wurde. Nun wurde Bimekizumab neben der Indikationserweiterung zur axSpA, über die wir heute bereits gesprochen haben, allein oder in Kombination mit Methotrexat zur Behandlung erwachsener Patientinnen und Patienten mit aktiver PsA, die auf ein oder mehrere DMARD unzureichend angesprochen oder diese nicht vertragen haben, zugelassen. Dieses Anwendungsgebiet wurde für die Nutzenbewertung in die Teilanwendungsgebiete A und B, also Biologika-naive und Biologika-erfahrene Patientinnen und Patienten unterteilt. Die Psoriasis-Arthritis ist eine Multisystemerkrankung, bei der eine belastende Hautsymptomatik auf schmerzhafte Gelenkveränderungen trifft. Patientinnen und Patienten erkranken dabei oft an einer Psoriasis, im späteren Verlauf kann dann die typische Gelenksymptomatik auftreten. Die vielfältigen Symptome schränken die alltägliche Aktivität ein und können zu sozialer Ausgrenzung und Stigmatisierung führen. Das psychische und physische Wohlbefinden sowie die Lebensqualität der Patientinnen und Patienten können massiv beeinträchtigt werden. Bei der Pathogenese der PsA spielt der IL-23/IL-17-Signalweg eine relevante Rolle. Die pathologische anhaltende Aktivierung und die synergistische Wechselwirkung vermitteln dabei sowohl die Gelenk- als auch die Hautsymptomatik der Erkrankung. Der neue innovative Behandlungsansatz von Bimekizumab wurde als eigener Wirkmechanismus in die JULA Guidelines zur PsA aufgenommen. Bimekizumab ist der erste zugelassene monoklonale Antikörper, der spezifisch und mit hoher Potenz nicht nur an IL-17A, sondern auch an IL-17F bindet und diese neutralisiert. Im Rahmen des klinischen Entwicklungsprogramms konnte unter Bimekizumab ein sehr schnelles Therapieansprechen, ein klinisch relevanter und lang anhaltender Therapieeffekt auf Gelenk- und Hautsymptomatik für Biologika-naive sowie Biologika-erfahrene Patientinnen und Patienten mit aktiver PsA gezeigt werden. Zudem zeigten sich bei einem großen Anteil der behandelten Patientinnen und Patienten eine deutliche Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität sowie eine gute Verträglichkeit. Dies bestätigt sich auch im Versorgungsalltag, in dem Bimekizumab seit der Zulassung bei Patientinnen und Patienten mit PsA häufig angewendet wird, was ein klares Signal für einen bestehenden ungedeckten Bedarf in der Versorgung einerseits und für die Akzeptanz der innovativen IL-17A-, IL-17F-Blockade in der Rheumatologie andererseits darstellt. Zur Bewertung des medizinischen Nutzens der Teilpopulation A, also Biologika-naiver Patientinnen und Patienten, von Bimekizumab gegenüber der zVT Adalimumab, wurde die Studie BE OPTIMAL herangezogen. Hierbei handelte es sich um eine Phase-III-Studie mit einem aktiven Adalimumab-Referenzarm. Aus der Studienpopulation der Studie BE OPTIMAL wurde die vom G-BA benannte bewertungsrelevante Patientenpopulation für Teilanwendungsgebiet A extrahiert. Aufgrund des Zuschnitts der zulassungskonformen Verabreichung der Intervention, der Vergleichstherapie, der patientenrelevanten Endpunkte sowie der Studiendauer erlaubt die Studie BE OPTIMAL eine valide Beurteilung des medizinischen Zusatznutzens von Bimekizumab gegenüber der zVT Adalimumab. Da das IQWiG im Rahmen seiner Stellungnahme Rückfragen zum Zuschnitt der Patientenpopulation für Teilanwendungsgebiet A aus der Studie BE OPTIMAL hatte, haben wir im Rahmen unserer schriftlichen Stellungnahme ausführliche Daten hierzu vorgelegt: zum unzureichenden Ansprechen bzw. Unverträglichkeit auf Vortherapie, zum zulassungskonformen Einsatz der Begleitmedikation sowie zur Bimekizumab-Dosierung im Studienverlauf. Hieraus ergibt sich plausibel und nachvollziehbar eine Eignung der Teilpopulation A zur Nutzenbewertung, die bisher nicht erfolgt ist. Daher fasse ich die Ergebnisse noch einmal kurz zusammen: Bei der Morbidität ergibt sich insbesondere eine Verbesserung der kutanen Manifestation der PsA. Hier zeigte sich sowohl ein schnelles Therapieansprechen als auch ein klinisch relevanter Therapieeffekt in sechs patientenrelevanten Endpunkten. Zusätzlich zeigten Sensitivitätsanalysen die Robustheit dieser Ergebnisse. Ferner bestätigten sich diese Ergebnisse größtenteils für die Zeitpunkte Woche 24 und 52. Für die Morbidität liegt somit ein Zusatznutzen vor. Hinsichtlich der Verträglichkeit zeigte sich bei den schweren UE ohne erkrankungsbezogene Ereignisse ein Zusatznutzen für Bimekizumab. Bei den UE von besonderem Interesse zeigte sich für Pilzinfektionen ein geringerer Nutzen. Diese Pilzinfektionen waren nicht schwer. In Abwägung von schweren UE und nicht schweren Pilzinfektionen ergibt sich somit ein Zusatznutzen von Bimekizumab gegenüber Adalimumab für die Verträglichkeit. Insgesamt konnte gezeigt werden, dass Bimekizumab einen Zusatznutzen gegenüber Adalimumab, das eine seit vielen Jahren etablierte Standardtherapie für verschiedene rheumatische Erkrankungen ist, in der Nutzendimension Morbidität sowie in der Verträglichkeit hat. In der Gesamtschau der Teilpopulation A lässt sich somit ein Hinweis auf einen geringen Zusatznutzen von Bimekizumab gegenüber Adalimumab ableiten. In unserer schriftlichen Stellungnahme haben wir die Eignung der Teilpopulation der Studie BE OPTIMAL zur Beurteilung eines Zusatznutzens gegenüber Adalimumab für Teilpopulation A ausführlich dargestellt. Wir sind sicher, dass unsere vorgelegten Daten nun bewertet und unserer Ableitung des Zusatznutzens gefolgt werden kann. – Nun freuen wir uns auf eine spannende Diskussion und sehen gerne Ihren Fragen entgegen. Vielen Dank.

Herzlichen Dank, Frau Dr. Dehmlow, für diese Einführung. Meine erste Frage – Sie haben gerade darauf hingewiesen – richtet sich an die Kliniker. Wie machen Sie das in der Versorgungspraxis praktisch? Wie wird ein unzureichendes Ansprechen auf eine csDMARD-Therapie definiert? Wann bzw. wie schnell wird in der Versorgungspraxis auf bDMARD umgestellt? Vielleicht können Sie uns – ich nehme an, das geht in erster Linie an Herrn Augustin und Herrn von Kiedrowski – dazu einige praktische Hinweise geben, wie das abläuft. Wer möchte? – Herr von Kiedrowski, bitte.

Vielen Dank für die Frage. Letztlich kommt es auf die Symptomatik des Patienten an. Im Regelfall würde man mit einem csDMARD beginnen und nach einer entsprechenden Zeit von maximal zehn bis zwölf Wochen entweder ein therapeutisches Ansprechen haben oder aber entsprechend umstellen. Gegebenenfalls gibt es dazu noch eine Begleittherapie mit einem DMARD. So würde das in der Praxis laufen.

Danke schön. – Herr Professor Augustin, bitte.

In der Tat sehen wir in der dermatologischen Versorgung überwiegend Patienten mit einem starken Hautbefall, der im Schnitt bei denjenigen, die eine PsA haben, im Vergleich zu denjenigen ohne PsA deutlich stärker ist. Das heißt, dieser starke Hautbefall geht in die Therapiewahl mit hinein, und hier sind die csDMARD häufig nicht in der Erwartung eines Therapieerfolges hinreichend, sodass wir schnell auf den bDMARD gehen. Wenn wir sie einsetzen, machen wir das therapeutische Ansprechen in der Tat nach etwa drei Monaten fest. Das sagte Herr von Kiedrowski schon. Wir messen dieses Ansprechen sowohl an der Haut, wo wir einen PASI-90 oder PASI-100 oder einen absoluten Score-Wert unter drei haben wollen, als auch an den Gelenken in Abhängigkeit davon, welche Form der Psoriasis-Arthritis vorliegt. Schmerzen spielen eine Rolle und die Besserung der Gelenk- oder Enthesitis-Scores, also Gelenke und auch die … (akustisch unverständlich) Ansätze spielen eine Rolle. Wenn wir auf die Wahl der primären csDMARD schauen, fallen in der dermatologischen Versorgung, vielleicht etwas anders als bei den Rheumatologen, die viel geringere Hautbefalle sehen, einige Präparate sowieso weg. Wir sind schnell dabei, auf ein Biologikum umzustellen, wenn wir nicht sogar primär damit starten.

Danke schön, Herr Augustin. – Frau Köhm, bitte.

Das spiegelt sich ähnlich wider. Das heißt gerade, wenn die Haut weniger stark befallen ist, aber zum Beispiel, wie es in der Studie war, der Gelenkbefall sehr im Vordergrund steht. Wir haben hier schon sehr moderaten bis schweren – – (Tonausfall)

Man hört im Moment nichts mehr.

Hören Sie mich wieder?

Jetzt geht es wieder.

Bei einem moderaten bis schweren Gelenkbefall, wie es in der Studie dargelegt ist, schaut man sich nach den zehn bis zwölf Wochen an, ob sich das nach Einleitung einer csDMARD-Therapie um 50 Prozent mindestens reduziert, um dann die Therapieentscheidung zu treffen. Das ist dieses Treat-to-Target-Prinzip. Es ist korrekt, wenn man sagt, nach zehn bis zwölf Wochen ist kein Ansprechen da und man auf ein Biologikum wechselt.

Danke schön, Frau Dr. Köhm. – Herr von Kiedrowski, bitte.

Ich wollte das ergänzen, was Professor Augustin gesagt hat, auch, damit ich Ihre Frage nicht falsch verstanden habe. Sie haben gefragt, wann ich die Wirksamkeit eines csDMARD im Endeffekt beurteile.

Ja.

Was Herr Augustin wichtig betont hat: Die Auswahl, ob csDMARD oder bDMARD, ist tatsächlich in der Dermatologie so gewichtet, wie er es gesagt hat. Wenn er auf dem csDMARD ist, dann hat er die entsprechende Ansprechbarkeit, aber im Vergleich zu den Hautpatienten mit und ohne PsA ist häufig der Hautbefund der entscheidende, um gegebenenfalls auf ein csDMARD oder bDMARD einzustellen. Von daher: Wirksamkeit im Verlauf, aber die Einstellungskriterien hat Herr Augustin umrissen.

Danke schön. Wer hat Fragen? Anmerkungen? – Frau Witt vom GKV SV, Frau Preukschat und Frau Bickel. Frau Witt, bitte.

Vielen Dank. Ich habe zunächst eine etwas allgemeinere Frage an die Kliniker zum Unterschied zwischen der Psoriasis und der Psoriasis-Arthritis. Wir sind jetzt im Anwendungsgebiet der Psoriasis-Arthritis, und mir stellt sich die Frage: Haben diese Patienten immer Hautmanifestationen, oder gibt es Patienten mit Psoriasis-Arthritis, die keine Hautmanifestation haben? Wenn ja, kann man hier einen Anteil festmachen oder etwas dazu sagen, wie hoch der Anteil der Patienten mit einer mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis ist, wenn ich das so richtig auseinander dividieren möchte.

Danke schön. Jetzt habe ich Herrn Augustin, der sich auf die Frage von Frau Witt als erster gemeldet hat. Herr Augustin, bitte.

Frau Witt, vielen Dank für die Frage. Wir sehen bundesweit überwiegend Patienten, auch die Rheumatologinnen und Rheumatologen, bei denen der Start der Erkrankung an der Haut beginnt und der Psoriasis-Arthritis vorausgeht. Das sind ungefähr 90 Prozent. Es gibt aber auch diese 10 Prozent, bei denen zunächst eine Arthritis oder andere Symptome vorliegen und dann die Hautsymptome dazukommen oder sie sehr diskret sind. Sie gehören aber in die Diagnosefindung, in die Kriterien hinein. Bei der Frage, wie es mit der Gewichtung zwischen Hautbefund, Hautschwere und Gelenkschwere ist, ist es in der Tat so – da wiederhole ich mich in dem, was ich eben sagte –, da sehen Dermatologen andere Phänotypen als die Rheumatologen. Wir haben es gerade miteinander in einem Registervergleich zwischen dem Rheuma-Register Psoriasis-Arthritis und dem Derma-Register Psoriasis-Arthritis verglichen. Im Schnitt sind bei den Kolleginnen und Kollegen der Rheumatologie die Patienten eher schwer an den Gelenken betroffen, aber deutlich leichter an der Haut, mit deutlich weniger Leidensdruck an der Haut, während in der Dermatologie, in der deutlich mehr Patienten versorgt werden, die Patienten, die eine PsA haben, signifikant stärkere Einbußen der Lebensqualität und mehr Hautbefall haben. Das ist diskrepant. Das man muss immer wieder erklären, weil man sonst vielleicht von verschiedenen Dingen spricht. Aber insgesamt kann man über alle Patienten sagen, dass sich der Leidensdruck durch die Hautbeteiligung und Gelenkbeteiligung addiert und dass es den Patienten in der Kombination besonders schlecht geht und wir deshalb Medikamente einsetzen, die beides gleichermaßen erwischen.