Oral hearing: Mirikizumab (Colitis Ulcerosa, vorbehandelt)

Meine sehr verehrten Damen und Herren, ich hoffe, Sie verstehen mich jetzt. – Ja, ich sehe Nicken. Wir haben hier leichte technische Probleme. Herzlich willkommen im Unterausschuss Arzneimittel des G-BA: Montagmorgen, Anhörungstag. Wir sind jetzt bei Mirikizumab, Markteinführung zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Colitis ulcerosa. Basis der heutigen Anhörung ist die Dossierbewertung des IQWiG vom 19. Oktober dieses Jahres, zu der zum einen der pharmazeutische Unternehmer Lilly Deutschland GmbH Stellung genommen hat. Zum anderen haben als weitere pUs AbbVie, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers-Squibb, Dr. Falk Pharma, Galapagos-Biopharma, MSD Sharp & Dohme, Pfizer Pharma und Takeda Stellung genommen, außerdem die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten und die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft als Fachgesellschaften beziehungsweise als AkdÄ sowie als Verbände der Verband forschender Arzneimittelhersteller. Wir haben heute eine sehr stattliche Teilnehmerliste. Ich muss die Anwesenheit feststellen: Für Lilly ist Frau Kretschmer anwesend, zudem Herr Dr. Maier, Herr Bölz und Frau Dr. Lehmann. Für die AkdÄ sind Herr Dr. Klinge und Herr Dr. Rosien anwesend, für die DGVS ist Herr Professor Dr. Bachmann anwesend. Für Takeda sind Frau Dr. Schmerbach und Herr Dr. Kudernatsch anwesend. Für AbbVie sind Frau Dr. Blees und Frau Sander anwesend. Für Boehringer sind Herr Cöster und Frau Zalesiak anwesend. Da sich Herr Dykukha und Frau Dr. Zeier nicht melden, machen wir da erst einmal ein Fragezeichen. Für Pfizer sind Frau Kulchytska und Herr Klaus anwesend, für Bristol sind Frau Schmidt und Frau Hohmann anwesend, für Galapagos sind Frau Schedel und Frau Helf anwesend, für Dr. Falk sind Herr Wittmann und Herr Erschig anwesend, und für den vfa ist Herr Bussilliat anwesend. Ist sonst noch jemand anwesend, der nicht aufgerufen worden ist? – Ist Herr Dykukha jetzt da? – Dann lassen wir ihn mit Fragezeichen; okay, alles klar. Wer möchte für Lilly einführen? Ich vermute, das machen Sie, Frau Professor Kretschmer.

Genau, wie gewohnt.

Sie haben das Wort, wie gewohnt.

Vielen Dank. – Sehr geehrter Herr Vorsitzender, meine Damen und Herren, guten Morgen! Wir sind heute mit dem Wirkstoff Mirikizumab in der Indikation mittelschwere bis schwere aktive Colitis ulcerosa bei Ihnen, und zwar für Patienten, für die die konventionellen Therapeutika oder die Biologikatherapie nicht mehr ausreichen. Das Team, das für die Beantwortung Ihrer Fragen da ist, stellt sich jetzt gleich vor, damit Sie wieder Namen und Gesicht zusammenbringen können. Dafür übergebe ich zuerst an meine Kollegin Frau Lehmann.

Guten Tag, mein Name ist Tanja Lehmann. Ich arbeite im Bereich Market Access als HTA-Managerin, und ich bin für das Dossier zum Mirikizumab verantwortlich. Ich übergebe an meinen Kollegen Herrn Bölz.

Guten Tag, mein Name ist Sebastian Bölz. Ich bin verantwortlich für die Gesundheitsökonomie bei Mirikizumab. Ich übergebe an meinen Kollegen Herrn Sebastian Maier.

Guten Tag, mein Name ist Sebastian Maier. ich bin bei Lilly Deutschland medizinischerseits für Mirikizumab verantwortlich. Ich übergebe zurück an meine Kollegin Frau Kretschmer.

Vielen Dank. – Mein Name ist Beate Kretschmer. Ich leite die Abteilung Market Access. Bei der Colitis ulcerosa handelt es sich um eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Darmschleimhaut des Dickdarms. Die Erkrankung hat einen schubförmigen Verlauf, das heißt, es wechseln sich Phasen mit Symptomen und solche ohne Symptom ab. Verursacht wird diese Entzündung durch die überschießende Immunreaktion, vermittelt über proinflammatorische Zytokine, zum Beispiel Interleukin 23. Das Alter der Patienten liegt beim erstmaligen Auftreten ungefähr bei 15 bis 35 Jahren, was heißt: Die Patienten sind jung, berufstätig und wollen natürlich einen angstfreien Alltag verleben. Die Hauptsymptome sind blutige, schleimige Durchfälle, eine hohe Stuhlfrequenz, Bauchschmerzen und Fatigue, alles für sich schon sehr belastend und für die Patienten äußerst unangenehm. Durch den imperativen Stuhldrang, die sogenannte Bowel Urgency, werden die Patienten allerdings zusätzlich enorm belastet. Beim imperativen Stuhldrang handelt es sich um den plötzlichen und nicht aufschiebbaren Drang, den Darm zu entleeren. Ein Einhalten ist für die meisten Patienten nur bedingt möglich. Ist keine Toilette erreichbar, kommt es zu einer unkontrollierten Darmentleerung. Da ist es auch nicht verwunderlich, dass fast drei Viertel der Patienten angeben, Windeln und Einlagen zu tragen, um sich vor dieser Situation ein wenig zu schützen. Sie können sich sicherlich vorstellen, dass sich die Patienten schämen, sich hilflos und ohnmächtig fühlen und auch ausgegrenzt fühlen. Die Patienten sind psychisch hoch belastet und bewegen sich nur mit Angst außerhalb des Umkreises erreichbarer Toiletten – eine tragische Lebenseinschränkung. Bisher stehen konventionelle Therapeutika wie das 5-ASA, Azathioprin und Glucocorticoide, aber auch Biologika wie Vedolizumab und TNF-α-Inhibitoren und ebenso die JAK-Inhibitoren zur Verfügung. Die Therapieziele werden durch diese Therapeutika leider nur bedingt erreicht. Dadurch erklärt sich auch, dass viele Therapien in der Dosis eskaliert werden, in Einzelfällen bis zu 400 Prozent. Trotzdem gibt es eine hohe Therapieabbruchrate. In den ersten zwei Jahren brechen circa 90 Prozent der Patienten die Therapie ab. Auch weisen einige Therapeutika für einen Teil der Patienten Kontraindikationen auf. Dies gilt insbesondere für die TNF-α-Inhibitoren und für Patienten mit Herzinsuffizienz. Es gibt daher einen großen Bedarf für weitere neue Therapieoptionen. Mirikizumab ist ein Interleukin-23-Inhibitor und wirkt über die Hemmung des Zytokin-Signalweges. Man reguliert hier die proinflammatorischen Prozesse ein und normalisiert damit den Entzündungsprozess in der Darmschleimhaut. Für die Nutzenbewertung liegen Daten aus dem LUCENT-Phase-3-Studienprogramm vor und zeigen, dass Mirikizumab für Patienten eine hohe Bedeutung hat, indem es die klinischen und histologisch-endoskopischen Remissionsraten deutlich verbessert. Das heißt, die Entzündungsparameter in Blut, Stuhl und Gewebe normalisieren sich. Auch benötigen die Patienten keine Steroide mehr, um Entzündungsspitzen abzufangen. Dadurch kann die zusätzliche Belastung der Patienten mit steroidtypischen Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme, Osteoporose und Stimmungsschwankungen vermieden werden. Die steroidfreie Remission ist das Ziel in den Leitlinien und deshalb als Wirksamkeitsendpunkt besonders hervorzuheben. Bisherige Therapien erreichen dies nur unzuverlässig. Auch zeigen Patienten, die mit konventionellen Therapeutika oder vorherigen Biologika austherapiert sind, unter Mirikizumab hierauf eine sehr hohe Ansprechrate von bis zu 80 Prozent. Eine Reinduktion der Therapie ist bei Mirikizumab im Vergleich zu anderen Biologika auch zulassungskonform möglich und erhöht gleichzeitig die Therapieflexibilität. Zusätzlich wirkt Mirikizumab auch auf besonders emotional belastende Begleiterscheinungen der Erkrankung. Die Stuhlgangfrequenz normalisiert sich, es treten weniger Blutungen, rektale Blutungen und Bauchschmerzen auf, und, was besonders hervorzuheben ist, viele Patienten erreichen eine Remission des imperativen Stuhldrangs. Patienten können deshalb wieder angstfrei etwas mit Familie und Freunden unternehmen, ohne das Gefühl von Hilflosigkeit und Scham. Sie können ihren Alltag bestreiten, ein Studium abschließen und sich beruflich weiterentwickeln. Einher geht dies alles mit einer besseren Lebensqualität und einem guten Sicherheitsprofil – was für Vorteile für diese psychisch stark belasteten Patienten! Das heißt, Mirikizumab ist eine wichtige und hochwirksame Ergänzung im Therapieportfolio der Colitis ulcerosa. Es hat einen überzeugenden und beträchtlichen Nutzen für die Patienten, die mit konventionellen oder biologischen Therapeutika nicht mehr ausreichend therapiert werden können. – Vielen Dank.

Herzlichen Dank, Frau Professor Kretschmer, für diese Einführung. – Meine erste Frage an die Kliniker, also an Herrn Bachmann und vielleicht auch an die AkdÄ: Wie haben wir uns die normale Versorgung von Personen mit mittelschwerer bis schwerer Colitis ulcerosa in Deutschland vorzustellen, die auf eine konventionelle Therapie oder die Biologikabehandlung unzureichend angesprochen haben, also in dem Bereich, in dem jetzt eben die Zulassung des in Rede stehenden Wirkstoffs vorstößt? Was macht man hier gemeinhin, den jetzt zu bewertenden Wirkstoff hinweggedacht? Wer könnte uns dazu etwas sagen? – Fangen wir mal mit Herrn Professor Bachmann an.

Statistisch geht man davon aus, dass ungefähr die Hälfte der Patienten mit Colitis ulcerosa einen komplizierteren Verlauf nehmen, also rezidivierende Schübe erleiden oder eine chronische Aktivität aufweisen. Ein größerer Teil dieser Patienten wird dann eine fortschrittliche Therapie benötigen, also einen Antikörper oder ein neues kleines Molekül, und wird es als Dauertherapie brauchen, um in eine Ruhephase der Erkrankung einzutreten.

Danke schön, Herr Professor Bachmann. – Gibt es Fragen? – Ja, ich sehe eine Wortmeldung von Frau Bickel, KBV. – Frau Bickel, bitte.

Daran anschließend würde ich gerne noch einmal die Frage bezüglich des Stellenwertes von weiteren Wirkstoffen stellen, die wir bislang nicht in der zweckmäßigen Vergleichstherapie benannt haben. Das sind die Wirkstoffe Filgotinib, Ozanimod und Upadacitinib. Wir haben ja zwei Patientengruppen gebildet, zum einen diejenigen, die auf eine konventionelle Therapie versagt haben, und zum anderen diejenigen, die auf eine biologische Therapie versagt haben. Würde man diese Wirkstoffe Filgotinib, Ozanimod und Upadacitinib mit aufnehmen, und wenn ja, in welche der Patientengruppen?

Herr Bachmann.

Ich finde einerseits die Auswahl des G-BA für die zweckmäßigen Vergleichstherapien schlüssig und andererseits auch die Tatsache, dass jetzt im Dossier noch Vergleichstherapien hinzugekommen sind, weil wir in letzter Zeit ja die Zulassung von verschiedenen neuen Therapien hatten. Und ja, diese Therapien ähneln sich sehr stark, was die untersuchten Patienten angeht, also hinsichtlich des Indikationsspektrums, der untersuchten Endpunkte und teilweise auch der Ergebnisse. Die Auswahl der Therapien ist sehr komplex und richtet sich nach den verschiedensten Gesichtspunkten: Patientenalter, Lebenssituation, Begleiterscheinungen der Darmerkrankung und natürlich auch Wirtschaftlichkeit. Die Leitlinie gibt hierzu keine klare Maßgabe, sondern bietet erst einmal die Möglichkeit an, alle diese Therapien als mögliche Dauertherapie bei entsprechender Indikation einzuleiten.

Frau Bickel, Nachfrage, Ergänzung?

Mir ging es jetzt wirklich konkret um diese drei Wirkstoffe, die ich genannt habe, also um die Frage, ob es sachgerecht ist, dass wir diese noch nicht in der zweckmäßigen Vergleichstherapie benennen, oder ob man sie aufführen sollte, also wirklich bezogen auf die Wirkstoffe Filgotinib, Ozanimod und Upadacitinib.

Herr Professor Bachmann.

Ja, ich finde es sinnvoll, diese Wirkstoffe mit zu berücksichtigen. Die Colitis-ulcerosa-Leitlinie ist ja auch als Living Guideline verfasst. Das heißt, den Neuzulassungen wird jeweils Rechnung getragen, und dementsprechend sind diese neuen Wirkstoffe, die erst vor Kurzem zugelassen wurden, auch an entsprechender Position in der Leitlinie aufgenommen worden.

Frau Bickel?

Wir haben zum einen die Gruppe der Patienten, die auf konventionelle Therapien versagt haben, und zum anderen diejenigen, die dann quasi nochmals auf biologische Therapien versagt haben. Gilt das also für beide Patientengruppen oder beispielsweise nur für Gruppe 2?