Oral hearing: Dalbavancin (Aufhebung der Freistellung: akute bakterielle Haut- und Weichgewebeinfektionen (ABSSSI), ≥ 3 Monate)

Meine sehr verehrten Damen und Herren! Herzlich willkommen im Unterausschuss Arzneimittel des Gemeinsamen Bundesausschusses. Ich begrüße Sie ganz herzlich zu unserer Anhörung. Es geht um Dalbavancin, die Freistellung wegen Geringfügigkeit wurde aufgehoben und eine Anerkennung als Reserveantibiotikum ist erfolgt, also ist die inhaltliche Bewertung des Zusatznutzens nicht Gegenstand des Verfahrens. Konkret ist der Entwurf der Anforderungen an eine qualitätsgesicherte Anwendung, der am 1. November dieses Jahres veröffentlicht worden ist, Gegenstand des Stellungnahmeverfahrens. Wir haben im veröffentlichten Entwurf bereits die Stellungnahme des RKI, die im Einvernehmen mit dem BfArM erstellt wurde, eingearbeitet. Es geht des Weiteren um die Bewertung der Therapiekosten und Patientenzahlen des IQWiG. Wir haben vom pharmazeutischen Unternehmer, von der Kommission Antiinfektiva-Resistenz und Therapie, also der ART, und vom Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie sowie vom Verband der Forschenden Arzneimittelhersteller Stellungnahmen erhalten. Wir haben heute zur Mündlichen Anhörung zusätzlich auch noch das RKI und das BfArM gemäß Kapitel 5 § 4 Absatz 2 unserer Verfahrensordnung eingeladen. Ich muss, um den Formalia Genüge zu tun, zunächst die Anwesenheit feststellen; denn wir führen auch bei dieser Anhörung Wortprotokoll. Für den pharmazeutischen Unternehmer, also für Advanz Pharma Germany GmbH, sind Frau Kirschler und Herr Polifka – er hat Probleme mit dem Ton – anwesend. Außerdem sind Herr Gerwe und Herr Claußen anwesend. Für die ART ist Herr Professor Seifert zugeschaltet. Für das Robert-Koch-Institut sind Frau Gröschner und Frau Abu Sin zugeschaltet. Auf meiner Liste steht Herr Dr. Eckmanns.

Herr Eckmanns ist heute verhindert.

Okay, das notiere ich. – Für das BfArM ist Frau Dr. Pantke anwesend. Für den BPI ist Herr Dr. Wilken zugeschaltet. Für den vfa ist Herr Dr. Rasch dabei. Für Berlin Chemie sind Frau Dr. Templin und Frau Dr. Thoma zugeschaltet. Ist sonst noch jemand zugeschaltet, der nicht aufgerufen worden ist? – Das ist nicht der Fall. Ich würde dann zunächst dem pharmazeutischen Unternehmer die Möglichkeit geben, zwei, drei Takte zum Anhörungsgegenstand zu sagen, und dann würden wir in die übliche Frageund Antwortrunde einsteigen. Wer macht das für Advanz?

Das würde Herr Polifka machen, der aber gerade Audioprobleme hat.

Ja, dann gucken wir mal, ob er diese lösen kann. – Haben Sie ein Duplikat vom Sprechzettel?

Ich habe ein Duplikat, ja.

Dann würde ich doch vorschlagen: Fangen Sie, Herr Claußen, einfach einmal an. Wir haben nämlich heute noch fünf Anhörungen vor uns. An sich würde ich gerne warten; aber das sprengt unseren Zeitplan.

Okay. – Dann sage ich Hallo in die Runde! Mein Name ist Björn Claußen. Ich bin Market Access Manager bei der Firma Advanz Pharma Germany GmbH. Herr Jürgen Polifka ist Senior Director im Global Market Access. Außerdem habe ich noch eine Kollegin und einen Kollegen mitgebracht. Das sind Frau Britta Kirschler, die Medical Advisor bei uns in der Firma ist, und Herr Dr. Martin Gerwe; er ist Executive Director Medical Affairs. Ich würde jetzt den Wortlaut des Sprechzettels vorlesen, den Herr Polifka uns eben vorgelegt hat: In den letzten Jahren war die Diskussion bezogen auf Reserveantibiotika weit überwiegend auf die gramnegativen Infektionen, insbesondere durch Enterobakterien, ESBL, und Carbapenemasen, fokussiert. Nach Erhebungen der WHO ist MRSA weltweit eine der häufigsten Ursachen von Todesfällen. In Deutschland ist der Trend bei der Methicillin-Resistenz zum Glück seit mehr als zehn Jahren rückläufig. Circa 7 Prozent im stationären Bereich bedeuten bei einem so häufig anzutreffenden Erreger wie dem Staphylococcus aureus aber immer noch eine hohe absolute Zahl. Der überwiegende Anteil der MRSA-Infektionen ist dabei laut dem Epidemiologischen Bulletin des RKI vom 2. November 2023 den Haut- und Weichgewebeinfektionen zuzuordnen, beispielsweise im Zusammenhang mit Wundinfektionen oder Abszessen. Trotz rückläufiger Erregerzahl ist aber der Verbrauch von speziellen MRSA-aktiven Wirkstoffen wie Vankomycin, Linezolid oder Daptomycin zuletzt gestiegen, laut den AVS-Daten des RKI um circa 20 bis 25 Prozent bei den parenteralen Formen in den vergangenen fünf Jahren auf derzeit circa 1,25 DDD pro 100 Patiententage. Wir sind also weit davon entfernt, den MRSA als Erreger vernachlässigen zu können. Auch sind die benannten Medikamente nicht einfach zu handhaben. Denken Sie nur an die seit Langem bekannten Herausforderungen der meistverwendeten Substanz Vankomycin, zum Beispiel bei der Dosisfindung bei bestimmten Wirkstoffen und damit verbundene Notwendigkeiten eines TDM sowie der möglichen Nierentoxizität. Wir denken, dass Dalbavancin mit seiner außergewöhnlichen Dosierung, einer einmaligen 30minütigen Infusion, für eine zweiwöchige Therapie, verbunden mit einer hervorragenden Verträglichkeit sowie seiner guten bakteriziden Wirkung und Biofilmaktivität eine wertvolle Alternative darstellt. Speziell längerfristige Therapien für den Patienten, Erwachsene sowie Kinder, können verbessert werden, da beispielsweise eine frühzeitige Entlassung nach Hause bzw. eine ambulante Weiterbetreuung möglich wird. Wir wissen Letzteres aus Untersuchungen in mehreren europäischen Ländern. Das ist sicherlich sowohl für den individuellen Patienten als auch für das Gesundheitssystem insgesamt wünschenswert. – Vielen Dank.

Ganz herzlichen Dank, Herr Dr. Claußen, für diese Einführung. – Meine erste Frage geht an Herrn Professor Seifert, um es einzuordnen: In welchen Fällen kann die ambulante Therapie mit Dalbavancin infrage kommen? Wann kommt eine Neuinitiierung der Therapie im ambulanten Bereich infrage? Wie hoch schätzen Sie den Anteil der Patientinnen und Patienten im Vergleich zum stationären Bereich ein? Und daran anknüpfend – das war eben auch in verschiedenen Beiträgen im Stellungnahmeverfahren gegenständlich –: Inwiefern stellt die Heranziehung eines Labors, das an dem Surveillance-System ARS teilnimmt, im niedergelassenen Bereich eine Herausforderung, also eine praktische Herausforderung, dar? Wir hatten ja schon mehrfach über die hier in Betracht kommenden Systeme diskutiert. Aber es ist immer wieder wichtig, dass wir das zu Protokoll nehmen. Vielleicht können Sie uns dazu als Experte ein paar Takte sagen, Herr Professor Seifert.

Gerne. – Ich hoffe, ich habe alle Ihre Fragen noch parat. Die erste Frage war, in welchen Fällen eine ambulante Weiterbehandlung denkbar ist.

Genau.

Vorausschicken muss ich einfach, dass Haut-Weichgewebeinfektionen sicherlich gelegentlich initial einer parenteralen Verabreichung von Antibiotika bedürfen, dass aber nach Stabilisierung des initial durchaus schlechten Allgemeinzustandes des Patienten in vielen Fällen eine orale Weiterbehandlung infrage kommt. Das gilt natürlich gerade für Haut-Weichgewebeinfektionen, wo man ja auch durch Inspektion des betroffenen Areals einen klinischen Verlauf gut sehen und beurteilen kann, sodass ich denke, dass in den allermeisten Fällen von Haut-Weichgewebeinfektionen mit MRSA eine orale Weitertherapie möglich ist. Die Therapiedauer liegt je nach Ausprägung des Krankheitsbildes zwischen 5 und vielleicht 14 Tagen. Wenn man nach fünf Tagen oder spätestens nach sieben Tagen, wenn sich das Allgemeinbefinden des Patienten im Krankenhaus gebessert hat, eine Entlassung in Betracht zieht, dann ist in den meisten Fällen eine orale Weiterbehandlung möglich. Nur, ich würde sagen, in Ausnahmefällen bedarf es einer Fortsetzung der parenteralen Therapie. Dabei ist natürlich das Dalbavancin aufgrund der Möglichkeit der einmaligen Dosierung pro Woche eine attraktive Option. Auf Initiierung im ambulanten Bereich bezog sich, glaube ich, Ihre nächste Frage.

Ja, diese Neuinitiierung.

Zu der Frage würde ich sagen: extrem selten. Denn: Wenn ein Patient in der Praxis ist und der Praxisinhaber der Ansicht ist, dass das Krankheitsbild so ausgeprägt ist, dass eine parenterale antibiotische Therapie erforderlich ist, dann wird er den Patienten zum stationären Aufenthalt einweisen. Ich kann mir kaum vorstellen, dass ein niedergelassener Arzt – natürlich bis auf sehr seltene Ausnahmen – die Therapie initiieren wird und sich sagt: Jetzt gebe ich da einmal i. v., und dann habe ich meine Ruhe. – Wenn das Krankheitsbild wirklich eine parenterale Therapie erforderlich macht, dann bedarf es einer engmaschigen ärztlichen Kontrolle, wie sie in der niedergelassenen Praxis, sagen wir mal, zumindest nicht einfach ist. Also insofern: Ausnahmesituation in meinen Augen. Auch da gilt natürlich wieder: Leichtere Fälle, die einer oralen Therapie zugänglich sind, bleiben im niedergelassenen Bereich. Dafür gibt es eine ganze Reihe von Antibiotika. Ausnahmefälle mögen sein – das hatte ich auch in meiner Stellungnahme so geschrieben –, wenn tatsächlich eine Resistenz gegenüber allen oral verfügbaren Alternativsubstanzen besteht, sprich: gegenüber Clindamycin, gegenüber Linezolid, gegenüber Doxycyclin und gegenüber Cotrimoxazol oder wenn diese Medikamente nicht zugelassen sind, etwa im Kleinkindbereich; aber auch da würde ich sagen, dass da keine Initiierung stattfindet, das ist meines Erachtens ein zu großes Risiko für den niedergelassenen Arzt und er wird stationär einweisen. Es gab noch eine dritte Frage.

Das war das Problem mit dem ARS.

Ja, genau. – Ich würde prinzipiell sagen: Wenn man dieses Medikament tatsächlich dem niedergelassenen Arzt zur Verfügung stellt, dann sollte man die Hürden nicht zu hochlegen, was diese Teilnahme am ARS anbetrifft. Sicherlich tun das eine ganze Reihe von Laboren, das aber daran zu knüpfen und zu verunmöglichen, wenn jetzt der niedergelassene Arzt seit vielen Jahren mit einem Labor zusammenarbeitet, das da nicht teilnimmt, halte ich für eine nicht erforderliche Hürde. Außerdem möchte ich sagen, dass Daten zur Resistenzentwicklung gegenüber Dalbavancin, an wenigen einzelnen Isolaten zu erheben, in meinen Augen nicht wirklich zielführend ist. Das heißt, wenn man also wirklich wissen will: „Habe ich eine Resistenzentwicklung gegenüber Dalbavancin von einem relevanten Ausmaß?“, dann halte ich Surveillance-Studien oder auch die Beteiligung des Nationalen Referenzzentrums für Staphylokokken und Enterokokken für sinnvoll, das von Herrn Werner in Wernigerode geleitet wird. Wenn er vielleicht einmal im Jahr 100 oder 200 MRSA-Stämme gegenüber Dalbavancin testet, bekommt er viel validere Daten, als wenn einzelne Isolate an einzelnen Instituten im Zusammenhang mit dieser Behandlung getestet werden. Dazu muss ich auch sagen: Eine generelle Testung ist in allen Laboren, auch den universitären Laboren, nicht üblich, weil die meisten Labore mit automatisierten Testverfahren für die Resistenzbestimmung arbeiten. Diese automatisierten oder semi-automatisierten Testverfahren, also VITEC 2 beispielsweise, gehen mit präformierten Testkarten einher, und Dalbavancin ist einfach nicht darauf. Bei diesem geringen Verbrauch dieser Substanz wird es auch nicht darauf kommen; denn es gibt einfach große Konkurrenz bzw. eine limitierte Anzahl von Antibiotika, die auf diese Weise testbar sind. Das heißt, es muss dann immer ein Einzeltest erfolgen, mittels eines ETEST-Streifens, was die Sache noch einmal so ein bisschen verkompliziert. Außerdem rechne ich keineswegs mit einer Resistenzentwicklung von Dalbavancin, die man auf diese Weise detektieren könnte. Deshalb ist mein Plädoyer, diese Hürde nicht zu verankern, sondern auf Surveillance-Studien entweder von internationalen Organisationen oder auch vom Referenzlabor unseres Robert-Koch-Instituts durchführen zu lassen.

Herzlichen Dank, Herr Professor Seifert. – Ich schaue jetzt in die Runde. Gibt es Fragen oder Anmerkungen, Fragen der „Bänke“ oder der Bundesoberbehörden? Ich habe gesehen, dass Herr Telschow, KBV, und Frau Ludwig, GKV-SV, sich gemeldet haben. – Herr Telschow, bitte.

Vielen Dank. – Ich habe auch eine Frage an Herrn Seifert. Und zwar: Wir haben für den stationären Einsatz eine Rückspracheregelung in den qualitätsgesicherten Anforderungen etabliert und zusätzlich auch eine stationsinterne Freigaberegelung. Wie würden Sie das denn aus Ihrer Sicht für den ambulanten Einsatz bewerten, unabhängig von dem konkreten Fall, sondern auch generell für andere Antibiotika, Reserveantibiotika? Ist das aus Ihrer Sicht zielführend? Ist es sinnvoll und nützlich oder eher nicht?

Im stationären Bereich halte ich das unbedingt für sinnvoll und auch machbar. Jeder Kollege im stationären Bereich kann einen Mikrobiologen ans Telefon bekommen, auch wenn er vielleicht einen ausgebildeten Infektiologen nicht zur Hand hat. Im ambulanten Bereich halte ich das wiederum für eine viel zu hohe Hürde. Dass sich der Kollege an einen anderen Facharzt mit Erfahrung in der Behandlung von Infektionen mit resistenten Erregern wendet, halte ich für wirklich nicht zielführend. Also ich würde diesen Teil eigentlich streichen. In den meisten Fällen, wie gesagt, wird es keine Neuinitiierung sein. Da sollte man sich natürlich schon vielleicht noch einmal mit jemandem, der Erfahrung hat, kurzschließen; aber der ist nicht einfach zu finden. Wenn es sich um eine Weitertherapie handelt, dann, denke ich, gibt es Absprachen zwischen dem im Krankenhaus verantwortlichen Arzt, der auch die Therapie begonnen hat, und dem niedergelassenen Arzt, und das ist ausreichend in meinen Augen.

Herzlichen Dank. – Herr Telschow, haben Sie eine Nachfrage, oder ist das okay?